经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘10例报告

龚文敬 赵希忠 任叔阳 安 辉 蓝海波 赵美珠 杨向东

(成都肛肠专科医院便秘科，成都 610015)

·经验交流·

经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘10例报告

龚文敬 赵希忠 任叔阳 安 辉 蓝海波 赵美珠 杨向东*

(成都肛肠专科医院便秘科，成都 610015)

目的 探讨经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘的安全性与可行性。 方法 2014年12月～2015年6月我院采用经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘10例，记录术后疼痛及腹壁美容满意度评分，采用Wexner便秘评分、便秘症状严重程度评分和胃肠生活质量指数评价便秘治疗的疗效。 结果 均顺利完成手术，手术时间(217±35)min，术中出血量(36±11)ml。均无术后出血、吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻及肛门失禁等并发症发生。首次排气、排便时间分别为(2.4±0.8)d和(2.9±0.6)d，术后切口疼痛VAS评分(3.3±0.5)分，术后腹壁美容满意度评分(4.3±0.5)分。术后6个月Wexner便秘评分(4.5±1.0)分，显著低于术前(22.0±1.9)分(t=26.087，P=0.000)；便秘症状严重程度评分(5.5±0.5)分较术前(23.2±0.9)分，明显降低(t=52.836，P=0.000)；胃肠生活质量指数(105.7±3.9)分，较术前(77.4±6.0)分明显提高(t=-12.457，P=0.000)。 结论 经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘安全可行，腹壁美容效果好，近期疗效满意。

经脐单孔SILS-Port； 经自然腔道内镜手术； 腹腔镜； 结肠次全切除术； 慢传输型便秘

1908年Arbnthnot Lane首次提出经腹手术治疗慢性顽固性便秘，给慢性顽固性便秘的外科治疗奠定基础。近些年，微创技术迅猛发展，单孔腹腔镜技术和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)具有减轻疼痛和获得更佳腹壁美容效果的潜在微创优势，目前已在结直肠领域广泛开展[1，2]。由于单孔操作存在操作通道和空间有限及术野暴露不充分等问题，同时要求术者有娴熟的腹腔镜操作技能，因此，采用单孔腹腔镜或NOTES行结肠切除术治疗慢传输型便秘鲜有报道。2014年12月～2015年6月我院施行经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗10例慢传输型便秘，术后随访6个月，近期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男3例，女7例(均有生育史)。年龄17～66岁，平均39岁。病程7～19年，平均10.8年。10例均有长期服用含蒽醌类成分的刺激性泻剂病史，药物依赖明显，且经系统的保守治疗无效，强烈要求手术治疗。电子肠镜检查排除炎性肠病、肿瘤等器质性病变。结肠传输试验阳性，排粪造影显示结肠冗长，肛门直肠测压排除出口梗阻症状。

病例选择标准：①符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准[3，4](表1)；②结肠传输试验提示结肠传输延缓，排便障碍[4，5]；③病史较长，严重影响患者生活质量，并经正规内科治疗和生物反馈治疗无效；④无炎性肠病、肿瘤等器质性病变；⑤患者同意手术治疗并签署知情同意书。

表1 罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准

*诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准

1.2 方法

全身麻醉取平卧分腿位。主刀医师和助手站于患者右侧。于脐右侧做一2～3 cm弧形绕脐切口，将SILS-Port单孔装置[SILSPT15，美国Covidien公司，批文号：国食药监械(进)字2011第2222904]置于切口内(图1)。CO2气腹维持腹内压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①游离乙状结肠：取头低足高、向右侧倾斜30°体位。利用重力作用使小肠向右侧移位，显露乙状结肠。提起乙状结肠，超声刀在骶骨岬处切开乙状结肠内侧系膜，并一直向上分离，显露并离断肠系膜下动、静脉(图2)，沿Told’s间隙分离左侧结肠系膜。向下游离乙状结肠达骨盆口水平，向头侧游离至降结肠。经外侧切开乙状结肠与侧腹膜的粘连，打开乙状结肠外侧侧腹膜。②游离降结肠：患者更换为头高足低、向右侧倾斜30°体位。经内侧沿肠系膜切开降结肠系膜直至脾曲。主刀医师用左手将结肠向内侧牵拉，向上继续游离降结肠至脾曲，在大网膜与结肠带附着处切开大网膜。③游离横结肠：向上提起横结肠，暴露横结肠系膜，提起从左至右切开横结肠系膜，并依次离断中结肠动、静脉(图3)，右结肠动、静脉(图4)，离断右结肠动、静脉时注意保护结肠血管弓，直至肝曲。利用重力作用使横结肠向脚侧下垂，提起大网膜，将大网膜自横结肠附着处切开，暴露横结肠系膜。打开肝结肠韧带，避开十二指肠。提起横结肠向脚侧牵引，切开结肠肝曲的结肠系膜，完成结肠肝曲的游离。④游离升结肠和盲肠：取头高足低、向左侧倾斜30°体位。主刀医师和助手站于患者左侧。沿右侧Told’s间隙切开升结肠肝曲内侧系膜。提起盲肠和阑尾，经尾侧沿Told’s间隙向头侧分离并汇合(图5)。提起升结肠向左下腹牵拉，打开右侧腹膜，完成升结肠的游离。⑤次全切除结肠，升结肠-直肠吻合：确认全结肠游离后，用腹腔镜直线型切割吻合器在腹膜反折下缘处离断已裸化系膜的直肠肠管。解除气腹，取出单孔装置，保护切口，经此切口将已经完全游离的全结肠拉出腹腔(图6)。结扎阑尾动脉，切除阑尾。在距回盲部8～15 cm处离断升结肠，并置入吻合器抵钉座。移除离断的升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，并送病理检查。将升结肠还纳入腹腔，重新建立CO2气腹维持腹内压12 mm Hg。经肛门放入吻合器，于直肠断端旋出操纵杆，与抵钉座对接，在确保肠系膜无扭曲的情况下完成吻合(图7)。

1.3 观察指标

①手术观察指标：手术时间、术中出血量、肛门首次排气排便时间。②术后并发症：术后出血、吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻及肛门失禁等。③术后切口疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]。④术后腹壁美容满意度[7]。⑤便秘症状改善情况分别采用Wexner便秘评分(Wexner constipation scoring, WCS)[8]、便秘症状严重程度评分(constipation severity score，CSS)[9]及胃肠生活质量指数(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)[10]评价。VAS、腹壁美容满意度、WCS、CSS、GIQLI具体评分见表2。

1.4 统计学处理

2 结果

手术均顺利完成，无中转标准腹腔镜或开腹手术。手术时间(217±35)min，术中出血量(36±11)ml。无术后出血、吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻及肛门失禁等并发症发生。首次排气、排便时间分别为(2.4±0.8)d和(2.9±0.6)d。术后切口疼痛VAS评分(3.3±0.5)分，术后腹壁美容满意度评分(4.3±0.5)分。术后患者腹部切口见图8。术后病理：10例均有肌间神经节细胞空泡样变性(图9A)，

图1 SILS-Port单孔装置置于切口内 图2 离断肠系膜下动、静脉 图3 离断中结肠动、静脉图4 离断右结肠动、静脉 图5 沿Told’s间隙向头侧分离并汇合 图6 游离的全结肠拉出腹腔 图7 完成吻合 图8 术后患者腹部切口 图9 术后病理 A.肌间神经节细胞空泡样变性；B.神经节细胞数目减少；C.肠壁肌层排列紊乱；D.神经丛增生膨大

神经节细胞数目减少(图9B)，肠壁肌层排列紊乱(图9C)，1例出现神经丛增生膨大(图9D)。术后6个月WCS、CSS较术前均明显降低(P<0.05)，GIQLI较术前明显提高(P<0.05)，见表3。

表2 各种评分分值及标准 分

分

3 讨论

为追求对腹壁更小的创伤及更佳的美观效果，单孔腹腔镜手术和NOTES备受关注，成为当今微创外科领域的研究及应用热点[11～13]，其在结直肠领域的引入，开启了单孔腹腔镜技术和NOTES治疗结直肠疾病的新篇章[14～16]。有研究[17～19]表明，选择单孔腹腔镜技术和经自然腔道联合腹腔镜技术行结肠切除术是安全可行的。

慢传输型便秘是指由于结肠传输功能障碍导致肠内容物传输缓慢所引起的便秘。经过一段时间严格的非手术治疗后效果不佳，各种特殊检查提示有明显异常者，可考虑手木治疗[20，21]。目前，结肠次全切除术仍是目前最为常用的手术方式。单孔腹腔镜行结肠切除手术治疗便秘，不仅难度大而且手术时间显著延长，病人并不能完全从中获益，目前鲜有文献报道。

对于长期便秘，正规的内科治疗和生物反馈治疗仍然是重要途径之一，非手术治疗后效果不佳，且有手术意愿的慢传输型便秘患者，可以采用外科治疗实现提高生活质量的目的。由于便秘是一种良性疾病，患者对微创及美学的要求远较肿瘤患者强烈。在便秘的外科治疗中，我们也在不断探索与改进各种微创术式，先后开展结肠次全切除术的腹腔镜手术，腹腔镜辅助结肠次全切除标本经肛门取出，双镜联合结肠次全切除标本经肛门取出，争取达到便秘治疗效果的同时减少腹壁创伤，获得最佳的美容效果。由于结肠次全切除术后常规需要放置腹腔引流管，因此，我们利用在右下腹的腹腔引流孔作为操作孔之一，创新设计了经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术治疗慢传输型便秘。我们体会如下：①经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术最大限度保留单孔腹腔镜的微创优势，术后腹壁美容满意度高；②经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术切口小，术后切口疼痛VAS(3.3±0.5)分，手术创伤小和疼痛轻的优势明显，单孔腹腔镜引流管在脐部，经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术引流孔在右下腹，可显著改善患者的术后体验;③经脐单孔SILS-Port腹腔镜结肠次全切除术通过增加一个操作孔，避免单孔腹腔镜手术中的“筷子”效应，降低手术难度，显著缩短手术时间，更易于临床开展。

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20 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.便秘外科诊治专家共识.中华胃肠外科杂志,2010,13(7):546-547.

21 陈孝平,汪建平,主编.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.423-424.

(修回日期：2016-08-10)

(责任编辑：李贺琼)

Transumbilical SILS-Port Laparoscopic-assisted Subtotal Colectomy for Slow Transit Constipation: Report of 10 Cases

GongWenjing,ZhaoXizhong,RenShuyang,etal.

DepartmentofConstipation,ChengduAnorectalHospital,Chengdu610015,China

YangXiangdong,E-mail:y-xd@vip.163.com

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy for treating slow transit constipation. Methods Clinical data of 10 patients with slow transit constipation who underwent transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy in our hospital were analyzed. The postoperative pain and abdominal beauty satisfaction score, Wexner constipation score, constipation severity score and gastrointestinal quality of life index (GIQLI) were recorded to evaluate the treatment efficacy. Results All the operations were completed successfully without postoperative complications, such as postoperative bleeding, anastomotic fistula, abdominal infections, intestinal obstruction and incontinence. The operative time was (217±35) min, the blood loss was (36±11) ml, the first time of exhaust and defecation were (2.4±0.8) d and (2.9±0.6) d, the postoperative pain and abdominal beauty satisfaction scores were (3.3±0.5) points and (4.3±0.5) points. The Wexner constipation score and symptom severity score were (4.5±1.0) points and (5.5±0.5) points, which were significantly lower than preoperative scores (t=26.087,P=0.000;t=52.836,P=0.000). The GIQLI was (105.7±3.9) points, which was significantly higher than that before operation [(77.4±6.0) points,t=-12.457,P=0.000]. Conclusion Transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy for slow transit constipation is a safe and feasible procedure with good cosmetic satisfaction and excellent short-term effects.

Transumbilical SILS-Port; Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Laparoscopy; Subtotal colectomy; Slow transit constipation

B

1009-6604(2017)01-0072-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.020

2016-01-11)

*通讯作者，E-mail:y-xd@vip.163.com