层面解剖技术在腹腔镜肾上腺手术中的应用技巧

行永利 邱剑光 赵明义

1)郑州市第十人民医院外科 郑州 454000 2)中山大学附属第三医院泌尿外科 广州 510630

层面解剖技术在腹腔镜肾上腺手术中的应用技巧

行永利1)邱剑光2)赵明义1)

1)郑州市第十人民医院外科 郑州 454000 2)中山大学附属第三医院泌尿外科 广州 510630

目的 总结层面解剖技术在腹腔镜肾上腺切除术中的应用体会。方法 应用层面解剖技术对56例肾上腺疾病患者进行腹腔镜下手术切除。其中22例实施经腹腔途径腹腔镜下肾上腺切除术，34例实施经后腹腔途径腹腔镜下肾上腺切除术。观察、分析手术的效果及安全性。结果 56例患者均顺利完成手术，无中转开放手术。手术路径明确，手术创面干净，无出血或少量出血，解剖层面清晰。经腹腔途径术后未发生并发症，经腹膜后途径术后2例血淀粉酶轻度升高，考虑为术中胰尾部轻度损伤所致，经保守治疗痊愈。2例腹膜后感染病例，给予抗感染治疗及充分引流后恢复。结论 应用层面解剖技术实施腹腔镜肾上腺手术，能够快速、准确确定手术路径，手术创面清洁，基本没有出血，手术目标及路径周边结构清晰，从而确保精准操作，最大程度减少副损伤和并发症，手术安全性高。

层面解剖技术；腹腔镜；肾上腺手术；应用技巧

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗肾上腺肿瘤的“金标准”。手术入路有经腹途径和经腹膜后途径[1]。文献报告[2]，通过对健康人体螺旋CT扫描及三维重建，证实肾前筋膜与腹膜、肾后筋膜与膈膜以及周围存在层面结构及间隙。利用这些层面结构及间隙，准确安全地到达手术区域，从而减少手术并发症。 2012-02—2016-08间，郑州市第十人民医院应用层面解剖技术对56例肾上腺疾病患者实施腹腔镜切除手术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者中，男24例、女32例；年龄22～64岁，平均38岁。左侧30例，右侧26例。术前均经实验室检查、影像学检查，并经内分泌科会诊确诊，均符合腹腔镜手术的指征。

1.2 手术方法 (1)经腹途径肾上腺切除术(22例)：全麻下健侧斜仰卧位，进入腹腔后，剪开侧腹膜。右侧须离断肝肾韧带。游离升结肠及十二指肠，显露肾上极及下腔静脉、肾静脉、肾上腺静脉。切断肾上腺静脉及腺体周围的血管、组织，切除肾上腺。左侧离断脾结肠韧带，游离结肠脾曲。沿消化系与泌尿系组织间隙进行分离，显露肾上腺区域及肾上腺中央静脉。结扎、切断中央静脉及肾上腺周围的血管、组织，切除肾上腺。冲洗创面，充分止血，酌情放置引流管，术毕。(2)经腹膜后途径肾上腺切除术(34例)：全麻下健侧卧位，建立工作通道并扩大腹膜后腔。切开Gerota筋膜，分离肾上极肾周围脂肪囊，显露肾上腺周围结构。小心结扎肾上腺静脉及各支动脉。去除肾上腺及部分肾上极脂肪组织。严密止血，酌情放置引流管，术毕。

2 结果

本组56例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间(40±10)min，术中未损伤大血管、肝脏、脾脏、肾脏及肠管。出血量为(15±5)mL，无输血病例。经腹途径术后未发生并发症，经腹膜后途径术后2例血淀粉酶轻度升高，考虑为术中胰尾部轻度损伤所致，经保守治疗痊愈。2例腹膜后感染病例，给予抗感染治疗及充分引流后恢复。术后24 h恢复进食，未发生肠梗阻、气胸及皮下气肿等并发症。术后住院时间3～8 d，平均4.36 d。

3 讨论

我们将层面解剖技术用到腹腔镜肾上腺手术中，能达到手术视野清晰，入路准确、快速，出血少，无误伤，手术安全度得到有效保障，尤其是在3D腹腔镜下，层面结构显示得更加清晰，充分体现了微创外科精准治疗的优点。

在经腹腔入路中，肾前方存在分属于不同器官的消化系、泌尿系、管腔系的多层筋膜结构，结肠、十二指肠、胰腺及肾周脂肪均有包绕各自的筋膜，之间有贴合筋膜分隔。此筋膜间隙为一层疏松的无血管筋膜间平面。肾前筋膜间平面是肾脏和肾上腺外科手术时前入路的安全层面[3]，也是经腹腹腔镜手术中最重要的解剖平面。在外侧位于肾前贴合筋膜和结肠贴合筋膜之间，在内侧位于肾前贴合筋膜和胰十二指肠后筋膜之间。经此腹膜后间隙解剖可直接显露肾静脉、生殖血管、输尿管、肾上腺，可以准确快速地达到肾上腺手术区域，术野清晰，出血及副损伤少。

经腹膜后入路中，后腹腔的建立、扩大与整理之后，在肾后筋膜平面打开侧锥筋膜，到达腰肌前平面。这是后腹腔镜手术最重要的解剖平面[4]。它属于肾脂肪囊外平面，位于肾脂肪囊与肾筋膜前后叶之间，为到达输尿管、肾门、肾上腺的必经之路，肾上腺位于肾脂肪囊外。可在肾上极的肾脂肪囊与肾周脂肪之间以超声刀和分离钳解剖显露肾上腺静脉、动脉，切除肾上腺。

我们认为腹膜后腔隙中各组织间存在的层叠状筋膜结构，贴合为不同的疏松的无血管区筋膜平面，术者应熟悉并利用这些平面进行肾上腺切除。按照上述肾前筋膜间平面的无血管解剖分层，逐步显露解剖标志，避免层面破坏和分离层面时解剖迷失[5]，可以精准、快速完成手术，有效减少手术副损伤和保障手术的安全。

[1] 那彦群，吴金刚，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜技术141例分析[J].中华外科杂志，1998,36(3):143-145.

[2] 漆锐，周翔平，陈卫霞，等.多层螺旋CT对成人活体肾筋膜向上附着的解剖研究[J].四川大学学报(医学版),2012,43(2):42-44.

[3] 梅傲冰，邱剑光，贾本忠，等.肾前筋膜间平面无血化腹腔镜手术层面的解剖学研究[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013,7(2):86-91.

[4] 张旭.解剖性腹膜后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志，2007,22(8)：561-564.

[5] 梅傲冰，邱剑光，贾本忠，等.肾周筋膜及间隙解剖与腔镜外科研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2012,30(6):712-714.

(收稿 2016-10-08)

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1077-8991(2017)03-0058-02