慢性硬膜下血肿患者D-二聚体检测的意义及氨甲苯酸术中冲洗血肿腔对其复发的影响

王晓东 丁赵琦 金振萼 金诗敏 王晓平 袁 坚

上海市嘉定区中心医院神经外科 上海 201800

慢性硬膜下血肿患者D-二聚体检测的意义及氨甲苯酸术中冲洗血肿腔对其复发的影响

王晓东 丁赵琦 金振萼 金诗敏 王晓平 袁 坚

上海市嘉定区中心医院神经外科 上海 201800

目的 测定慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)患者外周血和血肿液中D-二聚体的含量，探讨钻孔引流术中应用氨甲苯酸冲洗血肿腔对CSDH复发的影响。方法 将49例CSDH 患者随机分入试验组和对照组，测定外周静脉血和血肿液中D-二聚体的含量，试验组术中应用氨甲苯酸冲洗血肿腔，对照组应用生理盐水冲洗血肿腔，术后随访3个月，比较复发率。结果 (1)2组外周血和血肿液中D-二聚体含量差异无统计学意义(P>0.05)；(2)CSDH患者自身对照，血肿液中D-二聚体含量较外周血明显升高(P<0.01)。(3)试验组术后复发率低于对照组(P<0.05)。结论 CSDH患者血肿液中D-二聚体含量增高可能与其发病有关。氨甲苯酸可抑制纤溶亢进，术中冲洗血肿腔可降低CSDH的复发。

慢性硬膜下血肿；D-二聚体；氨甲苯酸；复发

慢性硬膜下血肿是神经外科临床常见的疾病之一，发病机制不明，多见于老年人，只有部分患者主诉既往有明确头部外伤史。微创颅骨钻孔引流是目前一种简易有效的治疗手段，但该病易复发，文献统计复发率9.2%～26.5%[1]和2.3%～33%[2]不等。本研究通过测定CSDH患者外周血和血肿液中D-二聚体的含量，分析其与CSDH发病的关系。通过对CSDH患者钻孔引流术中血肿腔行氨甲苯酸冲洗，检验是否可降低CSDH患者术后复发。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2013-11—2016-01在我院住院并手术的单侧CSDH患者49例，均由头颅CT明确诊断为CSDH，随机分入试验组和对照组，试验组28例，均为男性，年龄60～89(72.7±7.4)岁，血肿量(62.4±8.7)mL。对照组21例，均为男性，年龄62～88(73.0±7.3)岁，血肿量(64.2±9.1)mL。2组年龄、血肿量差异均无统计学意义(P>0.05)。

1．2 研究方法 测定患者钻孔引流术前外周静脉血和术中血肿液的D-二聚体含量。试验组术中先用生理盐水冲洗血肿液至基本澄清后，再予氨甲苯酸冲洗置换，术后夹管3 h开放引流。对照组术中血肿腔只予生理盐水冲洗，术后不予夹管直接开放引流。所有患者均在术后引流3 d后拔管。术后随访3个月并统计复发率。

2 结果

2组外周静脉血和血肿液中D-二聚体含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者自身对照，血肿液中D-二聚体含量较外周血明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。随访术后3个月的复发率，试验组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.125，P=0.013)。见表2。

表1 2组外周血和血肿液D-二聚体含量对比

表2 2组复发情况比较 (n)

3 讨论

CSDH的发病机制至今尚未明确，各种假说众说纷纭，但都不能很好解释其病理生理过程。近年随着现代医学显微镜技术及分子生物学的发展，及对CSDH研究的不断深入，局部炎症、血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进导致CSDH发生发展的结论逐步被人们所接受[3]。Cecchini[4]认为，CSDH的病理演变是由于硬脑膜蛛网膜界面的成纤维细胞产生的新生血管形成和纤溶系统的炎症反应。血肿液中炎症标志物IL-6等明显升高[5-6]，如果增加血肿液样本的抗炎活性，则可降低CSDH的复发[6]。光镜下可观察到血肿外膜有大量新生的毛细血管扩张充血，电镜下可见血肿外膜组织含大量成纤维细胞和毛细血管：部分毛细血管内皮细胞结构异常，可见损伤内皮细胞，且毛细血管周围常有红细胞渗出，导致了CSDH的发生发展[3]。而循环内血管内皮祖细胞水平的下降影响到血管损伤修复[7]，凝血因子ⅩⅢ的缺乏[8]，VGEF、纤维蛋白原等变化对凝血功能的影响[9]，均与CSDH的发生和复发有关。

本研究发现，D-二聚体在CSDH患者血肿腔的含量较外周血明显升高。D-二聚体是一种凝血酶与因子ⅩⅢ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物，是纤维蛋白降解产物中的最小片段。D-二聚体的升高标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标[10]。本研究中CSDH患者血肿液中的D-二聚体含量明显升高，提示血肿腔内局部存在明显的纤溶亢进过程，D-二聚体可能在CSDH的发生发展中起重要作用[11]。针对血肿腔局部纤溶亢进的状态，应用止血药物氨甲苯酸冲洗血肿腔对抗纤溶亢进，可减少CSDH的复发。

氨甲苯酸是一种纤维蛋白溶解抑制药物，立体构型与赖氨酸相似，能竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用[12]。使用适应证：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血；对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血及创伤出血无止血作用；尚可用于链激酶或尿激酶过量引起的出血。使用注意事项：用量过大可促进血栓形成，对有血栓形成倾向或有血栓栓塞史者禁用或慎用；肾功能不全者慎用。

我们对CSDH患者血肿腔给予氨甲苯酸冲洗，直接作用于慢性渗血部位，改善血肿腔局部的纤溶亢进状态，操作简便，避免了直接口服药物可能产生的不良反应，经济实用，可减少CSDH患者钻孔引流术后的复发，值得临床推广应用。

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[12] 杨宝峰．药理学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：289．

(收稿2016-07-26)

Significance of D-dimer in the patients with chronic subdural hematoma and the effect of the irrigation on the recurrence of the patients with chronic subdural hematoma

WangXiaodong，DingZhaoqi，JinZhen’e，JinShimin，WangXiaoping，YuanJian

DepartmentofNeurosurgery，JiadingDistrictCentralHospitalofShanghai，Shanghai201800，China

Objective To determine the content of D-dimer in peripheral blood and hematoma fluid of patients with chronic subdural hematoma，and to study the effect of the use of aminomethylbenzoic acid with irrigation treatment in burr hole drainage on the recurrence of CSDH．Methods Forty-nine patients with CSDH were randomly divided into experimental group and control group，the content of D-dimer in peripheral venous plasma and hematoma fluid was measured，and aminomethylbenzoic acid was used to irrigate hematoma cavity in the experiment group，while physiological saline was used to irrigate hematoma cavity in the control group，postoperative follow-up for 3 months and the recurrence rate was compared．Results There was no difference in the content of D-dimer in peripheral blood and hematoma fluid of two groups in the experimental group and control group(P>0.05)．Self control of CSDH patients，D-dimer in hematoma fluid increased significantly than that in peripheral blood(P<0.01)．The recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group(P<0.05)．Conclusion D-dimer may play an important role in the pathogenesis of CSDH．Aminomethylbenzoic acid can inhibit fibrinolysis and irrigating the hematoma cavity can reduce the recurrence of CSDH．

Chronic subdural hematoma；D-dimer；Aminomethylbenzoic acid；Recurrence

R651.1+5

A

1673-5110(2017)03-0024-02