居家康复护理在老年脑卒中病人恢复期应用的研究进展

颜爱英，齐丽丽，王维欣



居家康复护理在老年脑卒中病人恢复期应用的研究进展

颜爱英，齐丽丽，王维欣

从老年脑卒中病人居家康复护理概念、国内外发展现状、团队的构成及工作模式、最佳的开始及持续的时间、应用效果进行阐述，提出我国居家康复护理团队构成过于简单，尤其缺乏跨专业的多学科团队，且很多研究仅限于电话和远程的健康教育和健康指导，有必要建立一支由神经内科医师、临床药师、专科护士、康复医师及治疗师、心理咨询师、营养师和社区护士组成的跨专业多学科的居家康复护理团队，定期进行家访、康复训练、用药指导、心理咨询和营养评估及指导，促进老年脑卒中病人全面的居家康复护理。

居家康复；社区护理；脑卒中；老年人；健康管理；恢复期

脑卒中是神经系统的常见病和多发病，也是导致人类死亡的三大主要疾病之一。在西方国家，脑卒中发病率和死亡率占第3位，缺血性脑卒中占85%。其中，72%的脑卒中病人为 65 岁以上的老年人[1]。在我国，脑卒中已成为严重危害老年人生命与健康的主要公共卫生问题，也是老年人致残的主要原因，幸存者中75%丧失劳动能力，其中40%重度致残[2]。我国的流行病学资料表明，脑血管疾病分别成为城市和农村人口死因的第一位、第二位[3]。近年来随着现代医学的不断进步，脑卒中的诊断与治疗水平有了显著的提高，死亡率明显下降，但其致残率仍处于较高水平，与年轻病人相比，老年脑卒中病人的预后较差，即使调整了卒中危险因素及并发症等基线因素，这种差异仍然存在[4]。研究表明：跨专业的居家康复护理团队不仅可以有效降低病人的复发率和死亡率，病人自理能力显著提高，同时医疗消费也明显降低[5]。Markle-Reid等[6]对101例居家康复的脑卒中病人进行了为期1年的研究，证明了跨学科的康复方式对居家康复病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活质量。本研究就国内外居家康复护理在老年脑卒中病人恢复期的应用情况进行综述，希望能对脑卒中恢复期老年病人居家康复护理的实施提供参考。

1 居家康复护理的概念

到目前为止，国内外研究对居家康复护理的概念未作明确界定，一般认为是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，社区护士依靠政府和社会力量，以家庭为单位、社区为范围，为居家的病伤残者提供的一切康复护理活动，以减少其身体的、心理的和社会的功能障碍或最大限度地恢复其功能，使之重返社会，以提高生活质量[7]。

2 居家康复护理在老年脑卒中病人恢复期的应用

2.1 居家康复护理模式

2.1.1 国内居家康复护理模式 我国居家康复护理发展较晚，主要包括以下几种。①制定家庭康复护理计划，督促落实为主的护理工作模式。文梅[8]提出制定正确的家庭康复计划，从家庭环境、饮食指导、个人卫生指导、肢体功能训练、语言功能训练方面对脑卒中病人进行康复指导，是病人康复的关键。②成立康复小组或团队进行康复指导、知识培训、督促病人或家属落实的护理工作模式。孙林霞等[9]报道：成立由神经科医师、护士和康复师组成的延续护理小组对出院的脑卒中病人进行家庭访视和健康指导，证明延续性护理模式在脑卒中病人康复过程中起重要作用，有利于提高其Barthel指数，使病人自理能力由重度依赖提高到中度或轻度依赖，改善其生活质量，提高病人及家属满意度。高飞等[10]以团队协作的方式开展居家护理，团队由1名康复医学科医师与2名康复医学科护士组成，也取得了良好的社会效益和经济效益。③远程居家康复护理，即通过电话、网络等平台交流、家属协助的方式进行的居家护理工作模式。杜凤珍等[11]通过电话交流、家属协助的方式对居家康复组与非康复组脑卒中病人进行评定，了解病人的训练情况、生活条件和护理条件等，结果康复组病人进行家庭康复后有明显提高，非康复组未坚持家庭康复后有明显减退。金燕等[12]报道，医护人员通过远程平台，详细指导操作的要点及步骤，把简易、实用、有效的康复技术由医院传输到家庭，进行远程瘫痪居家康复的护理指导，可以帮助病人进行健康行为自我管理，提高病人的日常生活能力。④医院社区一体化的居家护理模式。施巧玲等[13]成立由1名管床医生及1名责任护士组成，社区由病人所属社区站点的1名负责医生及2名护士组成的医院-社区一体化的居家护理团队，创建医院、社区信息管理平台，保证了医疗护理服务的连续性，改善了脑卒中病人日常生活能力，有效促进了病人康复。

2.1.2 国外居家康复护理模式 国外居家康复护理发展的比较早，服务模式与服务机构相对比较完善，主要有以下几种服务模式。①组成跨专业的康复团队，对居家康复病人进行专业指导。Nancy等[5]成立由医生、康复师、护士、心理治疗师等组成康复团队对居家脑卒中病人进行居家康复护理，认为居家康复可以使病人得到一个连续的护理，能有效降低病人的复发率和死亡率，自理能力显著提高，同时居家康复的病人医疗消费也明显降低。其他学者也证明了跨专业的康复团队可以有效促进居家脑卒中病人的身心康复，Markle-Reid等[6]将需要进行居家康复的脑卒中病人分为干预组和对照组，进行了为期1年的随机对照试验，给予干预组病人以证据为基础的康复策略，并由跨学科团队进行指导，观察两组病人的功能恢复情况和生命质量以及焦虑、认知改善情况，同时考察干预1年时间的卫生技术成本，结果干预组病人的各方面情况均优于对照组，证明了跨学科的康复方式对居家康复病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活质量。②远程康复疗法，利用远程设备进行干预。Chumber等[14]发明了远程康复疗法，认为远程康复疗法可以显著改善居家病人的身体功能，适用于卒中后居家康复的病人，可以作为传统康复疗法的补充。Faria等[15]的研究采用康复@home系统，专门帮助居家脑卒中病人，在无须康复医生、护理工作者在场情况下进行运动的康复工具。Baran等[16]提出了一种以家庭为基础的自适应虚拟现实混合系统(HAMRR)，专为卒中病人上肢康复设计。Kuo等[17]创建了以信息技术(IT)介导的家庭医疗保健模式。

2.2 居家康复护理开始的时间及持续时间 国内学者对居家康复护理开始的时间研究比较少，林洁[18]研究发现发病后1个月～3个月是恢复的高峰期，1年内均有恢复的机会。因此，早期居家康复护理对脑卒中偏瘫病人恢复有显著疗效。而国外学者也认为开展早期居家康复护理，使脑卒中病人在医院的前期治疗和出院后回归家庭的后期康复得到一体化、规范化保证，从而保证康复治疗的持续性，对帮助脑卒中偏瘫病人最大限度回归社会有重大意义[19-21]。Grando等[22]提出在脑卒中病人出院后的4周～8周对居家病人要采取三大护理干预措施来提高病人的身体综合功能，包括提高力量和平衡能力，培养日常活动能力和对病人及照顾的家属提供康复教育、心理支持以及情绪压力的管理。蔡珊珊[23]在研究居家护理在中重型颅脑损伤病人康复中的干预作用时发现：对重型颅脑损伤病人出院后进行12个月的居家护理，可以有效加快病人康复速度，提高病人日常生活能力，同时也可有效减轻病人家庭经济负担。而出院6个月内的居家康复护理， 观察组病人康复情况与对照组相比无较大区别。吴珺等[24]通过对脑卒中偏瘫病人进行出院回家后的家庭康复护理研究，结果发现治疗3个月后，家庭康复护理组病人运动功能和日常活动能力恢复均显著优于对照组。李亚瑾等[25]研究发现：经过社区康复团队对脑卒中后居家病人进行康复干预，6个月、9个月、12个月康复锻炼后肢体运动功能明显提高，如对患肢的按摩和被动活动、床上和床边活动、背靠墙站立、站立平衡和步行训练、日常生活活动训练等，能有效提高脑卒中后病人机体康复的效果。

2.3 居家康复护理效果

2.3.1 增加肌力，提高日常生活自理能力 林洁[18]成立康复小组，对58例脑卒中病人进行现场居家康复指导、定期家访等措施的干预，并督促家属落实训练计划，证明居家康复对脑卒中病人恢复有显著疗效，病人偏瘫肢体的肌力、自主进食、自理生活能力都有显著改善。金燕等[12]通过研究证明远程居家康复护理能改善病人自我健康管理行为，有效预防脑卒中的再发，又有利于提高脑卒中偏瘫病人日常生活活动能力，提高病人的生活质量，有效减少致残率，减轻家庭及社会的负担。

2.3.2 减轻病人抑郁程度 章晓春等[26]选择21例社区居家脑卒中老人，由小组成员根据其具体情况，入户进行康复训练、生活起居、心理保健等居家护理知识培训，培训后脑卒中老人的Barthel指数、生活质量指数、抑郁得分和脑卒中知识掌握程度比培训前有所改善，使居家老人掌握了康复和自我锻炼的技能及方法，从而减轻了抑郁程度，提高了日常生活自理能力和生活质量。高飞等[10]通过研究得出：出院脑卒中病人进行居家康复护理后日常生活活动能力量表、焦虑量表(SAS)、抑郁量表(SDS)评分均优于对照组，病人焦虑和抑郁减轻，生活自理能力提高。

2.3.3 改善了脑卒中病人的遵医行为 李小英[27]采用自制的“脑卒中病人遵医行为依从性问卷”，以病人自我报告的方式对病人的遵医行为进行考察和评定，证实延续性护理干预有效，对脑卒中病人认知功能、日常生活自理能力和遵医行为有一定的提高和改善作用。康复护理场所为居家环境，减轻病人心理压力。居家康复能够使病人在家人或朋友的陪伴和协助下，在自己熟悉的家庭环境中进行持续性的康复锻炼，学习自我照顾以及独立生活的能力，病人拥有归属感，有利于保持良好的心理和情绪，维持了整个家庭的完整性[28]。

3 我国居家康复护理服务存在的主要问题与展望

我国康复医疗机构有限，大部分老年病人并不能享受机构康复，主要是回家休息养病，难以得到系统和正规的康复治疗和护理[29]。目前，在中国等发展中国家脑卒中后居家康复护理是一项较为稀缺的专业医疗服务[30]。王琼[31]的研究表明：城市老年人有较高的社区居家养老服务需求，然而需求被满足的程度却较低。影响因素方面，崇尚节俭和为子女着想等传统文化因素确实抑制了老年人的居家养老服务需求;而“未富先老”限制养老服务产业发展却是一个过于笼统的论断，在某些细分产业内，“未富先老”的负面作用并不那么明显。此外，健康状况是老年人对医疗保健和康复护理服务需求的硬约束。

国外居家康复护理系统相对比较完善，服务实施者常由专业的康复护理工作者、临床康复医疗专家、作业师、营养师、心理治疗师和社会工作者等跨学科、多专业的居家康复合作团队组成[32-33]，可以明显提高康复护理水平，更好地为老年人服务。早在2001年Nancy等[5]成立由医生、康复师、护士、心理治疗师等组成的康复团队对居家脑卒中病人进行居家康复护理；Markle-Reid等[6]也证明了跨学科的康复方式对居家康复病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活质量。

我国居家康复护理缺乏跨专业的多学科团队共同协作，团队组成局限于医师和护士，缺乏康复医师、治疗师、心理咨询师和营养师的参与。由于我国居家康复护理在老年脑卒中病人中的应用起步较晚，团队组成比较单一，多以神经内科医师和护士为主，少数会吸收康复师的加入，如孙林霞等[9]成立的延续护理团队由1名神经科医生、2名责任护士和1名康复师具体负责病人的医疗和护理、康复干预。而有些研究仅限护士完成，李葆华等[34]在缺血性脑卒中病人出院后延续性护理干预的效果研究中仅由护士来完成。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015 年)》[35]明确指出，应将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重病人的延续性护理和康复，拓展护理服务领域。这些使居家护理日益受到护理学者和研究人员的重视，并得到了国家相关部门的大力支持。因此，也使得我国的居家康复护理服务得到了快速发展，如王丽云等[36]在居家康复训练对血管性认知障碍病人影响的研究中就组成了由神经科医生、专科护士、康复治疗师、心理治疗师组成的多学科团队提供治疗和转诊指导。由此也说明了我国的居家康复护理服务也得到了专业化和全面的发展。

4 小结

综上所述，目前我国已进入老龄化社会，脑卒中在老年人中发病率高，致残率和死亡率高，居家康复护理的需求大，发展前景广阔。而我国居家康复护理起步较晚，团队构成过于简单，尤其缺乏跨专业的多学科团队，且很多研究仅限于电话和远程的健康教育和健康指导，对于入户进行的居家康复护理训练研究偏少，导致病人的遵医行为较低，训练错误的概率增加，因此，也限制了居家康复护理的发展。因此，有必要建立一支由神经内科医师、临床药师、专科护士、康复医师及治疗师、心理咨询师、营养师和社区护士组成的跨专业多学科的居家康复护理团队，定期进行家访、康复训练、用药指导、心理咨询和营养评估及指导，社区护士进行检查和督导，全面促进老年脑卒中病人的居家康复护理。

[1] Saenger AK，Christensen RH.Stroke biomarkers:progress and challenges for diagnosis，prognosis，differentiation，and treatment[J].Clic Chem，2010，56(1):21-23.

[2] 化前珍.老年护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2015:5.

[3] 尤黎明.内科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2013:9.

[4] 李建军.中国康复医学发展的回顾与展望[J].中国康复理论与实践，2011，17(1)：1-4．

[5] Bryant NH，Candland L，Loewenstein R.Comparison of care and cost outcome for stroke patients with and without home care[J].Stroke，2001，5:54-59.

[6] Markle-Reid M，Orridge C，Weir R，etal.Interprofessional stroke rehabilitation for stroke survivors using home care[J].Can J Neurol Sci，2011，38(2):317-334.

[7] 万霞，黄煊，赵晶晶，等.我国老年居家康复护理现状与研究进展[J].上海护理，2013，13(1):57-60.

[8] 文梅.脑卒中患者的家庭康复指导[J].医学信息，2011(3)：1015-1016.

[9] 孙林霞，王玉芳.延续性护理模式对脑卒中患者巴塞尔指数影响的效果观察[J].护士进修杂志，2016，31(3):242-245．

[10] 高飞，黄绍春，于灿萍，等.对脑卒中患者实施居家护理的效果分析[J].中国医学创新，2015，12(31):79-81．

[11] 杜凤珍，邓朋，侯莹.居家康复对中后期脑卒中患者能力的影响[J].中国康复医学杂志，2011，26(2):165-167.

[12] 金燕，董文帅，李煜珍.远程居家康复护理对脑卒中偏瘫患者康复的影响[J].天津护理，2015，23(5):393-394.

[13] 施巧玲，黄红美，王洪娟，等.脑卒中病人医院社区一体化的居家护理模式的实践[J].护理研究，2015，29(7C):2609-2611.

[14] Chumber NR，Quigley P，Li X，etal.Effects of telerehabilitation on physical function and disability for stroke patients:a randomized trial[J].Stroke，2012，43(8):2168-2242.

[15] Faria C，Silva J，Campilho A.Rehab@home:a tool for home-based motor function rehabilitation[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2015，10(1):67-74.

[16] Baran M，Lehrer N，Siwiak D，etal.Design of a home-based adaptive mixed reality rehabilitation system for stroke survivors[C].Conference International Conference of the IEEE Engineering in Medicine & Biololgy Society Conference.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2011:7602-7605.

[17] Kuo YH，Chien YK，Wang WR，etal.Development of a home-based telehealthcare model for improving the effectiveness of the chronic care of stroke patients[J].Kaohsiung J Med Sci，2012，28(1):38-43.

[18] 林洁.早期居家康复护理对脑卒中偏瘫患者的影响[J].海南医学，2010，21(18):153-154．

[19] Brillhart B，Heard L，Kruse B.Rehabilitation nursing in home care[J].Rehabil Nurs，2001，26(5):177-181;191.

[20] Levine C，Albert SM，Hokenstad A，etal.“This case is closed”:family caregivers and the termination of home health care services for stroke patients[J].Milbank Q，2006，84(2):305-331.

[21] Steihaug S，Lippestad JW，Isaksen H，etal.Development of a model for organization of and cooperation on home-based rehabilitation-an action research project[J].Disabil Rehabil，2013，36(7):608-616.

[22] Grando VT，Buckwalter KC，Maas ML，etal.A trial of a comprehensive nursing rehabilitation program for nursing home residents post-hospitalization[J].Res Gerontol Nurs，2009，2(1):12-19.

[23] 蔡珊珊.居家护理在中重型颅脑损伤患者康复中的干预作用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(105):289-290．

[24] 吴珺，谢火芳，张红.家庭康复护理对脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的影响[J].中国医药指南，2011，9(35):273-274．

[25] 李亚瑾，张凤，张怡，等.社区家庭康复模式对脑卒中后居家患者干预效果研究[J].中国社区医师，2016，32(12):176-177．

[26] 章晓春，李淑华，钱月芳，等.社区脑卒中康复期老人居家护理知识培训效果观察[J].护理学报，2010，17(6A):65.

[27] 李小英.延续性护理干预在脑卒中患者中的应用[J].中国护理管理，2014，14(7):39-42．

[28] 李野.脑卒中恢复期运动功能障碍患者居家康复技术的适用性筛选研究[D].北京:北京中医药大学，2014:57-58.

[29] 毕强，刘娟，张清莲.老年人生活能力指标与老年病的康复护理[J].中国实用医药，2010，5(22):215-216.

[30] Tousignant M，Corriveau H，Kairy D，etal.Tai Chi-based exercise program provided via telerehabilitation to home visits in a post-stroke population who have returned home without intensive rehabilitation:study protocol for a randomized，no-inferiority clinical[J].Trials，2014，15:42.

[31] 王琼.城市社区居家养老服务需求及其影响因素[J].人口研究，2016，40(1):98-112．

[32] Scalvini S，Zanelli E，Comini L，etal.Home-based exercise rehabilitation with telemedicine following cardiac surgery[J]．J Telemed Telecare，2009，15(6):297-301．

[33] Wottrich AW，von Koch L，Tham K.The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team[J].Phys Ther，2007，87(6):778-788．

[34] 李葆华，王艳，董玉静，等.缺血性脑卒中患者出院后延续性护理干预的效果研究[J].中国护理管理，2014，14(3):309-311．

[35] 卫生部.中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)[J].中国护理管理，2012，12(2):5-8.

[36] 王丽云，李力.居家康复训练对血管性认知障碍病人的影响[J].护理研究，2016，30(3A):847-849．

(本文编辑李亚琴)

Research progress on application of home rehabilitation nursing for elderly stroke patients in recovery period

Yan Aiying，Qi Lili，Wang Weixin

(Taishan Sanatorium of Shandong Province，Shandong 271000 China)

This article expounded home rehabilitation nursing from concept，developed status quo in China and abroad，composition and working mode of the team，the best time for start and duration，and the application effect.It pointed out that the composition of home rehabilitation nursing team in China was too simple，especially lacking cross-disciplinary team.Many studies were limited to health education and guidance through telephone and remote.It was necessary to establish an interdisciplinary home rehabilitation nursing team composed by neurologist，clinical pharmacist，specialist nurse，rehabilitation physician and therapist，psychologist，nutritionist and community nurses.Regular home visits，rehabilitation training，medication guidance，psychologist，nutrition assessment，and guidance were very important to promote the comprehensive home rehabilitation nursing of the elderly patients with stroke.

home rehabilitation；community care；stroke；elderly；health management；recovery period

山东省医药卫生科技发展计划项目，编号:2015BJYB18。

颜爱英，副主任护师，本科，单位:271000，山东省泰山疗养院;齐丽丽(通讯作者)、王维欣单位:271000，山东省泰山疗养院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.002

1009-6493(2017)13-1541-04

2016-08-01；

2017-04-16)

引用信息 颜爱英，齐丽丽，王维欣.居家康复护理在老年脑卒中病人恢复期应用的研究进展[J].护理研究，2017，31(13)：1541-1544.