上尿路梗阻并感染性休克5例治疗体会

李金乾 武跃清

(南阳市第二人民医院 泌尿外科 河南 南阳 473000)

上尿路梗阻并感染性休克5例治疗体会

李金乾 武跃清

(南阳市第二人民医院 泌尿外科 河南 南阳 473000)

目的总结上尿路梗阻并感染性休克的治疗过程，提高此类疾病的治疗水平。方法回顾性分析5例上尿路梗阻并感染性休克患者的诊治资料。3例行输尿管镜下双J管置入术，1例行经皮肾穿刺置管引流术，1例家属要求保守治疗。结果积极采取措施的4例恢复，家属要求保守治疗者死亡。结论针对上尿路梗阻并感染性休克患者，应抓紧时机，尽快行经皮肾穿刺置管引流术或双J管置入术解除梗阻，选用高效抗生素，应用糖皮质激素及血管活性药物，才有可能逆转休克进程，控制感染，挽救患者生命。

上尿路梗阻；感染性休克；治疗

上尿路梗阻为泌尿外科常见疾病之一，尿路梗阻后会导致尿滞留引发尿路感染，尿液多滞留在梗阻近端，为细菌生长创造有利环境条件，使细菌较易生长；尿路梗阻的发生降低了患者机体抗感染能力，使尿路感染不断发展并加剧。上尿路梗阻并感染患者，重者可导致尿源性脓毒血症，据报道，重症脓毒血症合并感染性休克的死亡率高达28.3%～41.1%，其中由泌尿系感染所致的死亡率占9%～31%[1]。因此泌尿外科医生必须高度重视上尿路梗阻并感染性休克的治疗，为了提高诊治水平，对南阳市第二人民医院2010年以来治疗的5例上尿路梗阻合并感染性休克病例进行总结，现报道如下。

1 资料及方法

5例患者均为女性，年龄51～86岁，其中3例合并糖尿病，2例合并高血压病，2例合并肺部感染。其中3例出现血小板下降，最低达28×109/L，1例输入血小板。5例患者中2例单侧输尿管上段及肾结石，积水较重；1例输尿管下段脓栓梗阻，肾轻度积水；2例输尿管下段结石，轻度肾积水。体温升高者3例，体温不升者2例；5例患者均出现不同程度的血压下降(收缩压低于90 mm Hg)，心率升高(超过100次/分)；5例患者均存在肾功能不全，血清肌酐133～235 μmol/L；2例出现意识障碍。

入院后4例给予亚胺培南西司他丁静脉滴注，1例静脉滴注哌拉西林他唑巴坦钠注射液，同时给予补液，静脉推注地塞米松针，静脉滴注多巴胺控制血压，积极准备，血压稳定后急诊处理。3例行输尿管镜下双J管置入术，1例行经皮肾穿刺置管引流术，1例家属要求保守治疗。

2 结果

感染控制后1例行二期经皮肾造瘘碎石取石术，术后恢复较好，治愈出院。2例发现输尿管结石，感染控制后出院，其中1例1个月后拔除双J管，同时处理输尿管结石；1例1个月后复查，结石排出，拔除双J管；1例术中发现脓栓导致输尿管梗阻，1个月后拔除双J管。1例家属要求保守治疗者死亡。

3例血小板减少患者，1例输入血小板，梗阻解除、感染控制后血小板迅速回升，出院前血小板恢复。3例患者均未出现严重血尿、消化道出血、脑出血等并发症。

3 讨论

感染性休克疾病发展迅速，死亡率较高，所以对重症泌尿系感染，要高度警惕脓毒血症和感染性休克的发生。一旦出现感染性休克表现，必须及时采取措施，尽可能逆转疾病进程，挽救患者生命。

刘相德等[2]主张用去甲肾上腺素治疗血管扩张性休克伴有脓毒症，应用激素或少量的缩血管素治疗顽固性休克。如单用激素或缩血管素治疗顽固性休克4～8 h内不能改善和纠正休克症状，要考虑同时应用激素和缩血管素。治疗过程中及早给予地塞米松静脉推注补液的同时，静脉滴注多巴胺控制血压，使生命体征基本平稳，为解除梗阻赢得时机，取得较好效果。

造成尿源性脓毒血症的重要因素之一是上尿路梗阻，其预防的重要手段是尽早运用适当方法解除梗阻并合理使用抗生素。如果造成尿源性脓毒血症的复杂因素明确，应在6 h内控制这些因素，如置入双J管或经皮肾造瘘术解除梗阻[3]。治疗的5例患者静脉滴注抗生素、控制血压等生命体征的同时，及早解除梗阻，3例行输尿管镜下双J管置入术，1例行经皮肾造瘘置管引流术，取得较好效果。5例患者中1例因年龄较大(超过80岁)、合并糖尿病等，家属考虑患者年龄大、体质差，不同意行双J管置入术。此患者虽经积极抢救，但仍很快出现肾衰、呼吸衰竭等，最终丧失生命。

本研究发现，治疗过程中部分患者血小板明显降低。感染导致机体高凝血状态是患者血小板消耗减少的主要原因，另外，炎症介质导致的生成减少，消耗增加，也导致血小板减少。及早控制原发病，积极有效的抗感染治疗比单纯纠正血小板减少更能有效治疗上尿路阻梗并感染性休克[4]。本研究的体会是对因治疗更重要，阻止免疫系统和凝血功能间相互恶性循环作用是治疗上尿路阻梗并感染性休克的根本[5]。不能因为血小板减少，丧失抢救时机，应尽快采取措施，解除梗阻，才能有利于感染控制，通过自身调节，改善血小板计数。

感染性休克患者血小板(PLT)和血小板容积比(PCT)值下降，激活患者机体内骨髓代偿机制，增加骨髓的生成，使新生大体积的血小板分泌增多，致使大体积的血小板数量增多及血小板体积增大，临床表现为血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(PLCR)等检测值增大，PLT、PCT、MPV、PDW、PLCR均与患者病情的严重程度密切相关，病情恢复时这些指标恢复为正常水平[6]。所以，以血小板的动态变化作为病情变化的单独风险依据，及早观察血小板，对了解疾病进展、治疗及预后具有重要的指导意义。

5例患者中3例合并糖尿病，糖尿病患者容易并发感染主要是因为患者体内营养代谢功能紊乱以及多种并发症的存在，同时，患者体内血糖水平升高，导致嗜中性粒细胞的趋化作用、巨噬细胞的吞噬作用、黏附能力及细胞内杀伤作用降低。糖尿病患者常常同时存在大血管病变和微血管病变，致使局部组织处于缺氧状态，造成机体组织对抗感染的能力降低。糖尿病发生败血症患者多为革兰阴性菌感染，主要为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，大肠埃希菌对3代头孢加酶抑制剂、3代以上喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦较为敏感，对亚胺培南、美罗培南亦敏感，大肠埃希菌能水解头孢类药物，导致3代头孢抗菌效果不佳[7]，所以对常用的单纯3代头孢菌素敏感性较差。因此，对于泌尿系重症感染合并糖尿病患者，宜选用足量的亚胺培南或4代头孢菌素等静脉滴注。

综上所述，上尿路梗阻合并感染性休克，疾病进展迅速，易导致多器官衰竭而危及生命，应高度重视，抓紧时机，选用高效抗生素，应用糖皮质激素及血管活性药物，尽快行经皮肾穿刺置管引流术或双J管置入术解除梗阻，才有可能逆转休克进程，控制感染，挽救患者生命。

[1] 申吉泓,张白羽.泌尿外科医生必须高度重视的尿源性脓毒血症[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):219-221.

[2] 刘相德.脓毒症和感染性休克治疗进展[J].创伤与急危重病医学,2014,2(1):14-17.

[3] 申吉泓,张白羽.泌尿外科医生必须高度重视的尿源性脓毒血症[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):219-221.

[4] 何宏波,张友山,何蓉,等.重症感染相关性血小板减少的临床研究[J].内科急危重症杂志,2010,16(6):316-318.

[5] 王征,刘虹.脓毒症患者血小板下降与感染性休克发生的相关性[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2014,8(1):66-69.

[6] 陈新军,叶荣,魏秀娥.重症感染休克患者血小板参数变化在治疗中的临床意义[J].中华医院感染学杂志,2014,24(22):5559-5561.

[7] 杨杰,王清,徐冬岩,等.糖尿病患者发生败血症病原菌分布及药敏性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(20):5092-5094.

Treatmentexperienceof5casesofupperurinarytractobstructioncomplicatedwithsepticshock

Li Jinqian，Wu Yueqing

(DepartmentofUrology，theSecondPeople'sHospitalofNanyang，Nanyang473000，China)

ObjectiveTo summarize the treatment of upper urinary tract obstruction complicated with septic shock and improve the level of treatment.MethodsThe clinical data of 5 patients with upper urinary tract obstruction complicated with septic shock were retrospectively analyzed. 3 patients treated with underwent ureteroscopic double J tube implantation, and 1 patient received percutaneous renal catheterization and drainage, 1 patients required conservative treatment.ResultsPositive measures were taken in 4 patients to recover, and family members required conservative treatment to die.ConclusionFor the upper urinary tract obstruction and septic shock patients, we should seize the opportunity, as soon as possible for percutaneous catheter drainage or double J ureteral stent obstruction, and use the efficient antibiotics, corticosteroids, vasoactive drugs could reverse the shock process, infection control and save the lives of patients.

upper urinary tract obstruction；septic shock；treatment

R 693

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.010

2016-12-26)

李金乾，E-mail：nydeljq200@126.com。