1例静脉推注加热生理盐水处理PICC并发血管痉挛的个案汇报

赵安娜 袁文明 贺 茜

·个案报道·

1例静脉推注加热生理盐水处理PICC并发血管痉挛的个案汇报

赵安娜 袁文明 贺 茜

PICC作为一个中长期输液常用的工具，目前在临床已得到较为广泛的认同及使用，置管的方法和技术也得到不断更新，B超引导已被指南强烈推荐为必备辅助工具[1]，但随着置管例数的增加，置管过程中遇到的并发症也越来越多，其中血管痉挛为送管困难的主要原因之一。现将1例PICC并发血管痉挛，静推加热生理盐水处理的过程及体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，49岁，因突发意识不清伴活动障碍12 h于2015年8月10日入住我院。入院诊断为左侧基底节出血，血肿清除术后，高血压病III级(极高危组)，肺部感染，支气管哮喘，气管切开术后。既往有高血压病、支气管哮喘病史。患者于2015年8月9日因突发意识不清伴活动障碍入住当地二级医院，头部CT示左侧基底节区脑出血，量约50 ml，遂于当地行颅内血肿清除及气管切开术，术后一般情况平稳，为求进一步治疗于8月10日转入我院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏96次/min，血压185/110 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)；浅昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径5.0 mm，光反射消失，双侧肢体活动肌力查体不配合，肌张力低，神经病理征阴性。实验室资料血常规、凝血、离子、D-2聚体正常，甘油三脂2.1 mmol/L，总胆固醇5.9 mmol/L。入院后即予脱水、降颅压、抗感染、营养支持、康复等对症支持治疗。

2 静脉治疗方案

2.1 置管指征评估 采用我科结合2016版INS指南制定的静脉输液工具评估表对患者置管指征进行评估，置管阳性指征如下：患者使用静脉高营养、血管活性药物及脱水剂，治疗周期因病情危重，静脉输液治疗时间>4周，患者无PICC绝对禁忌证，综合评定后为患者选用PICC完成后续静脉输液治疗。

2.2 家属状况评估 向家属宣教患者目前的治疗计划，以及可供选择的静疗方案，家属对PICC表示接受，签署置管知情同意书。

2.3 置管前评估

2.3.1 意识及配合度评估 患者浅昏迷，四肢肌张力低，人工气道评估稳定，评估能配合完成PICC置入。

2.3.2 血管评估 拟经右贵要静脉置管，置管前使用B超对目标血管进行扫描，纵切面直径3.9 mm，血流波幅135 mm/s，横切面1.5 cm深度平面的血管直径5.1 mm，横切面血流波幅震荡明显，中位血流波幅175 mm/s，通过B超显影，示纵切面血流较横切面血流波幅稳定。

2.3.3 管材评估 结合患者B超评估结果，根据INS指南要求，可以确定我科选用的置管材料4F，5F均适用于此患者，结合患者输液需求，确定选用5F管道，并为患者测量适宜的置管长度为47 cm。目标管材参数：管腔内径0.8 mm，全长65 cm，按数学容积公式测算管腔容积约1.3 ml。

3 血管痉挛的处理

按常规准备并置管，置管前期准备顺利，一次穿刺成功，放置导管鞘未发现异常，管腔置入约20 cm时，送管开始感到阻力，退出6 cm后再次送管，感觉送管困难，此时采集横切面管道直径约1.6 mm，中位血流波幅45 mm/s，纵切面血管内径2.4 mm,血流无法监测。予以湿热敷、按摩15 min，痉挛无明显改善，横切面血流波幅约90 mm/s，此时纵切面无法采集血流数据；经测算，47 cm管腔容积约0.95 ml，考虑无菌生理盐水加热后性质稳定[2]，并且生理盐水加热至38 ℃时输注对血细胞不造成破坏，无蛋白变性[3]，患者实时体温37 ℃，未超过文献推荐安全温度，故采用向管腔内注加热至37 ℃无菌生理盐水的方式，间接温暖血管，达到解除血管痉挛的目的，第15分钟向管腔内注入37 ℃生理盐水1 ml，等待约5 min，纵切面血流波幅108 mm/s。第10分钟，纵切面血流波幅达到112 mm/s，在观察到目标管血流有所改善后，尝试送管，仍然感到送管时有明显阻力，再次监测目标血管纵切面内径，约2.5 mm，依然小于2倍管腔外径，无法达到送管条件。第30分钟，管道仍无法顺利置入，经PICC专科组长会诊同意，向管腔推注37 ℃生理盐水5 ml，推注完约2 min，尝试送管，阻力消失。再次监测管径及血流，纵切面血管直径约4.7 mm，血流稳定，波幅126 mm/s，接近于操作前，总体血管现状明显优于置管前评估情况。

4 结 果

成功为患者置入PICC，采用心电定位方法[4]，末端心电图定位示P波高尖，平齐于R波，3 d后患者常规检查胸部CT，系统上传影像资料显示末端位于右心房入口，监测生命体征平稳，管道使用正常。此患者使用PICC期间，未发生感染、导管相关性血栓等并发症。

5 讨 论

PICC置管作为一个中长期输液工具的首选方案，在置管之前，应作好完善的血管评估，便于操作者对患者血管情况作个初步了解，以及在置管过程中可能发生血管痉挛时，操作者能对血管动态变化情况做到心中有数，利于作出合理的处置方式。通过管径和血流在纵切面上采集的数据均较横切面稳定，这个现象提醒我们，在作血管评估时，仅凭某一个横切面的直径来确定管道型号的选择应该是欠科学的，在超声设备能够提供相应的支持情况下，可结合横切面、纵切面的血管直径和血流波幅情况来作出相应的管材型号选择，如果确实超声受限，也应该扫描多个切面综合评价。使用加温生理盐水解除血管痉挛时，应进行循证，严格监测生理盐水温度，建议使用恒温箱水浴的方式，这样获得的生理盐水温度比较稳定，在注入生理盐水之前，必须先确定管道已进入血管腔，可采用回抽回血或B超的方式，一般发生血管痉挛时，笔者的感受是很难回抽到回血，此时就要借助超声设备判断，避免加温生理盐水误推入组织引起不良结局。

对于超声引导下PICC血管痉挛，无论我们有再好的处理措施，都不及事先的防范，比如置管前合适的管材选择，操作者的一次穿刺成功率，送管的手法、置管过程中对患者的保暖等，可能一个微小的预防措施，都有可能避免此类并发症发生。

[1] 林 静.B超引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用体会[J].当代医学，2016，22(17):107-108.

[2] Choi JW,Kim DK,Lee SW，et al.Efficacy of intravenous fluid warming during goal-directed fluid therapy in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].The Journal of International Medical Research,2016,44(3):605-612.

[3] Kim HJ,Yoo SM,Chung JH,et al.Evaluation of fluid warmer safety using hemorheologic analysis with outdated human blood[J].Clin Hemorheol Microcirc，2016,62(1):13-17.

[4] 潘龙芳，洪跃玲，唐 丽，等.心电定位PICC穿刺技术的临床应用研究[J].重庆医科大学学报,2015,40(3)：472-476.

(本文编辑 白晶晶)

510510 广州市 广东三九脑科医院重症医学科

赵安娜：女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.062

2017-06-22)