急诊腹腔灌洗引流治疗重症小肠破裂1例

巴特金，吴超群，满 达，白明慧，王立明

（内蒙古国际蒙医医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010065）

小肠破裂是一种常见的急诊科疾病，早期手术治疗往往可以取得不错的治疗效果。但合并多脏器功能不全的小肠破裂，尤其是生命体征不平稳时的手术治疗往往考验着外科医生的判断能力以及患者家属的承受能力。我科于2017年9月23日对一例重症小肠破裂患者行急诊腹腔灌洗引流治疗，取得了满意的治疗效果，并为后续手术治疗赢得了机会和时间。现将该病例报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，69岁，主诉：中下腹部疼痛15小时，加重30分钟，于2017年9月23日上午9时来我院急诊科就诊。患者15小时前家中活动时不慎在家具拐角处撞击中腹部，当时患者仅感觉腹部轻微疼痛，无恶心、呕吐，未予以重视。此后患者一直感觉中下腹部疼痛，自行使用暖水袋热敷，疼痛无缓解，晚餐未进食，也未服用药物。来院前30分钟，患者自觉腹部疼痛无法忍受，家属发现患者四肢湿冷，急送患者来我院急诊科就诊。患者发病后未排小便及大便。患者既往有糖尿病病史10年，口服二甲双胍及诺和龙降糖治疗，未监测血糖；10年前诊断“脑梗死”，治疗后遗留有言语不清及右侧肢体活动不利后遗症；3年前曾诊断“胰腺炎”，内科保守治疗后好转；同年发现“胆囊结石”。

1.2 入院查体

体温36.3℃、脉搏115次/分、呼吸20次/分、血压80/45 mmHg，平卧位，意识清楚，巩膜无黄染，心肺查体未见明显异常；腹部平坦，全腹压痛（+），肌紧张，无反跳痛，肠鸣音减弱1～2次/分；四肢湿冷，神经系统查体未见明显异常。

1.3 辅助检查

心电图：窦性心动过速115次/分；床旁超声：胆囊结石、胆囊炎，腹腔积液，肝周最大液深34 mm，脾周最大液深50 mm，下腹部最大液深57mm；腹部CT：胆结石，弥漫性腹膜炎，盆腹腔大量积液，少量游离气体，局部包裹，胰腺形态正常。考虑小肠近端破裂，请结合临床。血常规：白细胞计数13.25×109/L、中性粒细胞百分比88.3%；尿常规：尿酮体（-）；血生化：谷丙转氨酶52 U/L、谷草转氨酶50 U/L、尿素12.47 mmol/L、肌酐315.2 μmol/L、血糖19.85 mmol/L、C-反应蛋白38.13 mg/L、淀粉酶757 U/L、脂肪酶358 U/L、钠135.3 mmol/L、钾4.67 mmol/L、二氧化碳9.7 mmol/L；血气分析：PH 7.25、PCO217.3 mmHg、PO2111 mmHg、HCO37.3 mmol/L、BE -18.9 mmol/L、AG 27.4 mmol/L；NT-proBNP 4500 ng/L；降钙素原4.2 ng/ mL；凝血和血小板功能：激活凝血时间102秒、凝血速率55 clot signal/分钟、血小板功能3.7。

1.4 急诊诊断

1.小肠破裂；2.休克失代偿期；3.急性肾功能不全；4.DIC高凝期；5.代谢性酸中毒；6.肝功能异常。

1.5 治疗措施及病情变化

立即予以液体复苏（晶体+胶体）、泮托拉唑抑制胃酸分泌、生长抑素抑制肠液分泌、静脉应用胰岛素控制血糖、美罗培南抗感染及胃肠减压治疗，同时请普外科会诊。普外科会诊意见：存在急诊手术指征，但患者一般状况差、合并多脏器功能不全，手术风险大。综合各方意见后决定，先行内科保守治疗，待全身状况有所改善后行手术治疗。在征得家属同意后在床旁超声定位下行“腹腔穿刺置管术”，Seldinger法置入8Fr猪尾腹腔引流导管，抽出深棕色腹腔积液约400 mL；送检抽得的腹腔积液，可见大量食物残渣，化验穿刺液淀粉酶 3245 U/L。之后应用温肝素生理盐水（生理盐水500 mL+肝素钠3125u）500 mL/次行“腹腔灌洗引流”，腹腔引流液颜色逐步变浅，并可见少量气体排出，直至引流液转为澄清，共使用肝素生理盐水3000 mL，入出液量平衡。治疗过程中，患者心率逐步降低至100次/分以下，血压上升至130/80 mmHg，腹痛症状大为缓解，四肢末端转暖。4小时后，患者尿量恢复至60 mL/h以上；6小时后，复查血生化：尿素9.24 mmol/L、肌酐156.3 μmol/L、血糖8.9 mmol/L、钠134.8 mmol/L、钾3.88 mmol/L、二氧化碳19.8 mmol/L；血气分析：PH 7.35、PCO232.4 mmHg、PO298 mmHg、HCO319.5 mmol/L、BE-4.5 mmol/L、AG 12.5 mmol/L；NT-proBNP 3984 ng/L；凝血和血小板功能：激活凝血时间100秒、凝血速率12.2 clot signal/分钟、血小板功能2.8。

1.6 后续治疗情况

患者病情相对稳定后收住普外科，行剖腹探查，术中发现患者空肠近端有一破口，予以修补缝合、腹腔清洁灌洗、留置引流导管。患者术后恢复良好，化验指标恢复正常，8天后出院。

2 讨 论

腹腔灌洗引流术又称治疗性持续性腹腔灌洗引流术，它在医学上并不是一项新的治疗方法，但近年来重新得到重视，并逐渐加以改进，从早期单纯的生理盐水灌洗发展到灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等[1]。目前对于腹腔灌洗引流的适应证尚无统一定论，有资料表明：对腹腔积脓和积液较多，有严重腹膜炎、复杂的腹部创伤时可采用此方法[2-4]。

腹膜对于水分子的清除能力很大，但对于细胞分子及微生物清除则很慢。如果大量毒素和细菌不及时清除，吸收后可导致严重的循环衰竭而死亡。通过腹腔灌洗引流可把腹膜难以吸收的异物清除，并破坏小房小隔样局限性脓肿；腹腔灌洗引流还有像治疗尿毒症患者所采取的腹膜透析作用，通过灌洗可透析出大多数毒素和细菌；也可通过调整灌洗液的离子浓度和渗透压维持正常血清生化或纠正代谢紊乱，有助于内环境的稳定[5-6]。以往的研究多表明，腹腔灌洗引流治疗对腹膜炎术中、术后患者有着积极有效的治疗作用，但术前应用该技术的报道却十分少见。

本例患者既往有“糖尿病”、“脑梗死”、“胰腺炎”及“胆囊结石”病史，本次发病前有明确腹部撞击伤病史，并且来院时间较晚，来院时已经并发脓毒症休克、急性肾功能不全及DIC。虽然肠破裂的治疗原则是立即行外科手术治疗，但面对既往病史如此之多、并发症如此严重的患者，立即手术可能不是最优治疗选择，先行内科+微创治疗为后续手术赢得时间和机会也是一种不错的选择。腹腔灌洗引流治疗在该患者的治疗中起到了引流、稀释漏出到腹腔内消化液的作用，使得消化液对腹膜的化学性刺激以及通过腹膜吸收的毒素量大为减少。此外肝素生理盐水腹腔灌洗还起到了腹膜透析的作用，使得急性损害的肾脏功能得到保护。患者治疗后主要生理、生化指标的改善也验证了上述理论的正确性。

但腹腔灌洗引流治疗不能作为一般状况尚可，腹腔积液量少且已经局限、包裹患者的首选治疗措施。盲目实施该治疗可能会使得本已局限的感染蔓延到全腹加重病情，并且还有在穿刺过程中损伤腹腔内脏器的风险。实施腹腔灌洗引流治疗过程中医护人员还应密切监测患者生命体征、腹部体征及灌洗引流液性状、出入量的变化（出量应大于或等于入量）情况。一旦患者危重病情得以缓解，应立即重新评估外科手术适应症。

[1] 张启瑜,钱 礼.腹部外科学[M].人民卫生出版社,2006:300-301.

[2] 蓝宏锦,王荣土,郑王勇.闭合性腹部外伤致小肠破裂79 例诊治分析[J].浙江创伤外科,2012,17(1):35-36.

[3] 曾 强,赵 国.腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断及治疗方法[J].中国实用医药,2011,6(4):121-122.

[4] 李德银,贺 英.急性坏死性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎腹腔灌洗5例[J].右江民族医学院学报,2009,6(6):996-997.

[5] Koulaouzidis A,Leontiadis GI,Abdullah M,et al.Leucocyte esterase reagent strips for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis:a system atic review[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2008,20(11):1055-1060.

[6] Mostafa MS,El-Seidi EA,Kassem AM,et al.Detection of asceticfluid infections in patients with liver cirrhosis and ascites[J].A rab J Gastroenterol,2011,12(1):20-24.