电子病历系统基础上的医务管理路径分析

张莹颖

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200126）

电子病历系统基础上的医务管理路径分析

张莹颖

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200126）

随着我国信息化技术的发展，电子病历系统的出现，为数字化医院的发展提供了强大的助推作用，集患者诊治信息与医院各个临床科室子系统的电子病历系统，在此基础之上，将医院有关管理内容整理纳入到电子病历系统当中，并着重监察系统执行期间的核心阶段，并予以全程监控，有利于形成路径化、高效化的医务管理，为医院制定适合自身发展方向的临床路径，提供了更加全面的依据。

医务管理；电子病历系统；路径分析

由循证医学延伸所得到的临床路径，可标准化管控诊疗过程的质量，备受医学领域青睐，且应用十分广泛。医院管理路径，是对医院管理过程进行一种标准化的建设。电子病历，指的是医务人员在医疗诊治期间将患者个人有关的信息资料、疾病诊治过程、临床实验室检验结果及其他相关信息，通过计算机，集成图形、文字、影像、符号等一体化的数字化信息，是顺应当前科技发展背景下而生成的一种记录病历形式。在此次研究中，以电子病历系统为基础，与医院数字化信息现状相结合，探索标准化、信息化的医疗质量，全过程监控病房医疗质量，并对其中的重点环节进行质控，以此来进一步达到医务管理路径化建设的目的。

1 电子病历管理与质控

医疗体系中，大半部分的制度规定，都与病历相关，实时监控电子病历，有利于确保医疗活动期间，进一步落实医疗体系的相关规定，将以前管理病历方式，即末端管理，转变为过程监控，从而为监控病历质量提供有效的保障。

1.1 时间管理

针对有时间性要求明确的医疗行为，需在规定的时间之内，完成报警、警惕等设置，按照病历落实的具体状况，提醒患者病历信息的落实状况，提醒主管医生。在不同时间节点，对病程设置监管，比如入院记录、病程记录、手术记录等，对其时间点设置不同的限制，若是超过规定的时间，则自动扣分，患者出院时，便会在不同时间点，自动生成病历评分。

1.2 术前管理

抢救危重症患者与实施大手术之前，必须要进行会诊以及关于患者治疗方案的讨论，以免因为个人医疗技术能力的不同而导致不良的后果。根据相关制度要求，所有手术必须在术前进行讨论，需由主任（副主任）医师或主刀医师主持，手术医生、麻醉师、护士长等相关人员参加；若病情需要，可进行相应会诊；住院医师应在手术前在电子病历系统中完成术前讨论记录，为医务部查询和管理提供条件。手术实施之前讨论所取得的意见，不可任意修改，若是因为特殊状况而需更改，则需要科主任同意，报电子病历系统，进行申请更改，由医务部批准之后方可通过。

1.3 会诊管理

经科室会诊系统，在患者所在科室，应邀会诊科室发出的申请，系统自动开放患者病历资料，会诊医生登陆账户和密码，进入系统，查阅患者相关的临床信息，将会诊的意见通过会诊系统发送到申请的科室。设定会诊系统的会诊时间，一般情况下，急诊会诊则应该在15 min之内完成；科内会诊，可根据对临床有意义的病例，由科主任或主任医师召集科内人员参加进行会诊讨论，并给出相应的诊疗意见；常规会诊则应邀科室应在24小时之内完成；所有会诊后需要及时补录会诊记录及相应的诊疗意见及措施。

1.4 危重症患者的医嘱的管理

针对下病危通知的医嘱，将所探讨的危重、疑难疾病，记录到电子病历系统之中，必须要有科室主任、护士长、三级医师的总结归纳以及相关意见等等。

1.5 其他

全部病重者的急救情况，必须要记录到电子病历系统当中，以便于医务部审查。死亡者的病历系统之中必须要有死亡讨论的信息，当日讨论当日所发生的医疗纠纷，不可随意更改电子病历系统中所记录的信息。

2 医疗质量核心阶段的质控

2.1 健全上报医疗安全事件制度

对医疗安全事件，构建上报制度，即是指在电子病历系统中，设置医疗安全事件上报入口，各位医师设置自己的账户密码，以便于登陆系统，查阅相关信息，随时上报科室所发生的或是存在的医疗安全事件，若上报事件真的存在，则为上报者提供一定的奖励，以降低医疗安全事件率。

2.2 健全手术级别自动化管理系统

构建手术级别自动化管理系统，要求将手术级别管理体系设置于电子病历系统之中，对手术级别的申请，实现自动监控，当申请超出手术级别所设置的范围时，则系统自动发出提醒，以免手术级别的申请超出技术、专业范围，杜绝或减低医疗安全事件的发生率。

2.3 健全电子化的医师交接

病房医疗活动中，科室交接是其中最为重要的一个部分。交接记录中，应当有患者检查的记录，特别是手术、入院等关键时间点的实际情况，并要求录入相关注意事项，对医护人员予以提示，实现电子化的交接。

2.4 健全信息化的医务通告下发系统

在电子病历系统中，设置专门公告栏，通过公告栏，医务部下发有关通告、通知，信息化通告下发。另外，设定自动弹出通告的系统，即是指当登陆到系统后，便会自动弹出公告栏，以提示医务人员查看，保证有效传递信息。

3 总 结

以电子病历系统为基础的医务管理路径，为规范医生诊疗行为提供了约束力，降低了患者住院时间，与此同时，还可以节约医疗成本，以实现更加完整、系统的医疗服务。

[1]梁志刚,李小莹,刘春玲,李 瑞,康瑞莹,王力红.试论电子病历对医院管理的促进与推动作用[J]. 中国病案,2012,10:41-42.

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[3]夏 新,刘 博,陈彦东.临床路径与电子病历集成的研究与设计[J].中国医疗设备,2013,05:45-46+77.

R197.324

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ISSN.2095-8242.2017.058.11472.02

本文编辑：赵小龙