婴儿心房扑动治疗及随访分析

王野峰 陈 智 肖云彬 曾 闵 杨 舟 王 祥

湖南省儿童医院心血管内科 (湖南长沙 410007）

婴儿心房扑动治疗及随访分析

王野峰 陈 智 肖云彬 曾 闵 杨 舟 王 祥

湖南省儿童医院心血管内科 (湖南长沙 410007）

目的探讨婴儿心房扑动（房扑）的临床治疗转归及预后。方法回顾分析2009年3月至2015年9月收治的34例婴儿期房扑患者的临床资料，比较不同类型房扑药物治疗效果。结果34例患儿中，单纯型房扑 24例，复杂型房扑10例。药物治疗总复律率为70.6%（24/34）；24例单纯型房扑患儿中21例（87.5%）复律，10例复杂型房扑患儿中3例（30.0%）复律，两组差异有统计学意义（P=0.003）。单用洋地黄治疗，24例单纯型房扑患儿中11例（45.8%）复律，8例复杂型房扑患儿中1例（12.5%）复律，两组差异无统计学意义（P=0.206）；联合用药治疗，13例单纯型房扑患儿中10例（76.9%）复律，9例复杂型房扑患儿中2例（22.2%）复律，两组差异有统计学意义（P=0.036）。经药物治疗，14例新生儿房扑患者中12例（85.7%）复律，20例非新生儿患者中12例（60.0%）复律，两组差异无统计学意义（P=0.216）。10例复杂型房扑患儿中，2例有心衰症状者使用同步电复律，1例恢复窦性心律后未复发，1例多次电复律后仍有房扑反复发作，出现心源性休克后死亡。3例单纯型房扑、6例复杂型房扑患儿治疗后仍有短阵房扑及房速发作，出院后予以地高辛及普罗帕酮口服治疗。结论单纯型婴儿房扑预后良好，无需长期抗心律失常药物治疗；复杂型婴儿房扑常规药物治疗效果不佳，房扑复发率高。

心房扑动； 治疗； 预后； 婴儿

心房扑动（房扑）是新生儿及婴儿期较少见的一种快速型心律失常。若房扑持续时间长或反复发作可造成心功能减低、心脏扩大，易引起心动过速性心肌病，是儿科临床中的急症之一。目前婴儿房扑仍以药物复律为主，药物疗效不佳可考虑食道心房调搏及电复律。由于婴儿房扑发病率低，病例数较少，目前国内外尚缺乏大样本临床分析，无论是治疗和预后的临床研究都有其局限性。本研究选取湖南省儿童医院心血管内科诊断房扑的婴儿病例，分析总结其临床表现、治疗结果及部分患儿的随访结果，为临床治疗及预后判断提供参考。

1 临床资料

选取2009年3月至2015年9月诊断和治疗的婴儿期房扑患者34例，男25例、女9例；年龄5 h～11个月，平均（3.74±3.61）个月，中位年龄2.5个月。其中新生儿14例，男 10例、女 4例。

所有患儿入院后经心血管专科医师诊察、体检，持续心电监测，完善12导同步心电图、心脏彩超、胸片、心肌酶谱和肌钙蛋白检测，部分患儿行24 h动态心电图检查。房扑诊断标准：体表12导同步心电图表现为等电位线消失，代之以波形、方向、间隔完全一致的锯齿状F波。本研究未纳入有先天性心脏病手术史的患儿。

患儿入院时的心电图表现为F波频率约300～500次/min，心室率80～216次/min，呈2:1至8:1下传。根据房扑发作的心电图特点，把房扑分为单纯型房扑和复杂型房扑。单纯型房扑 24例；复杂型房扑10例，其中频发房早3例，紊乱型房速6例，房颤1例。

34例患儿中合并先天性心脏病7例，其中房间隔缺损6例，室间隔缺损 1例；合并病毒性心肌炎3例；合并肺炎7例。

心脏彩色超声示左心室扩大8例，双房扩大10例，心包少量积液2例；射血分数（EF）降低（＜50%）10例。

34例患儿入院后予以心电监测、吸氧、纠正电解质失衡，5例合并呼吸或循环障碍者予以机械辅助通气；10例EF值降低患儿予以利尿剂及卡托普利治疗。

34例患儿中，32例（包括24例单纯型和8例复杂型）首先单用洋地黄饱和复律，即给予去乙酰毛花毒苷K静脉注射，总量20～30 μg/(kg·d)，首剂给予1/2量，后间隔6～8 h给予1/4量，合并病毒性心肌炎者注射量为总量的1/2；后给予地高辛口服，剂量为10 μg/ (kg·d)。单用洋地黄治疗的复律率为37.5%（12/32），24例单纯型房扑患儿中11例复律，8例复杂型房扑中1例复律，两组复律率差异无统计学意义（45.8% 对12.5%，χ2=1.60，P=0.206）。治疗3～5 d未复律者20例，16例加用普罗帕酮静脉输注，5～10 μg/(kg·min)，稳定后可改用普罗帕酮口服3～4 mg/kg，tid；4例加用胺碘酮静脉注射，负荷量为5 mg/kg半小时静脉输注后，予以5～10 μg/(kg·min)静脉输注。34例患儿中另2例复杂型房扑患儿，1例考虑房扑合并阵发性房颤，1例考虑房扑合并紊乱性房性心动过速，直接予以联合用药复律，即洋地黄及胺碘酮静脉输注。联合用药治疗的复律率为54.5%（12/22），13例单纯型房扑中10例复律，9例复杂型房扑中2例复律，两组复律率差异有统计学意义（76.9% 对 22.2%，χ2=4.40，P=0.036）。

药物治疗（包括单用洋地黄和联合用药）的总复律率为70.6%（24/34），24例单纯型房扑组中21例复律，10例复杂型房扑组中3例复律，两组复律率差异有统计学意义（87.5% 对 30.0%，χ2=8.64，P=0.003）。14例新生儿房扑患者中经药物治疗12例复律，20例非新生儿房扑患者中12例复律，两组药物复律率差异无统计学意义（85.7%对60%，χ2=1.53，P=0.216）。

药物治疗5～7 d后，仍出现心力衰竭表现者2例，行同步电复律，首次予能量0.5～1.0 J/kg，无效则增至1.5 J/kg。1例治疗恢复窦性心律后予以普罗帕酮维持静脉输注；1例多次电复律后仍有房扑反复发作，出现心脏扩大，心功能明显减低，多次同步电复律后未能恢复窦性心律，出现心源性休克后死亡。

9例患儿住院治疗后仍有短阵房扑及房速发作，其中单纯型房扑3例，复杂性房扑6例，出院后予以地高辛及普罗帕酮口服治疗。

出院后继续门诊随访15例，电话随访9例，失访9例，随访时间3个月至3年4个月。9例住院治疗后仍有房扑及房速发作者，随访7例，失访2例，其中2例单纯型房扑患儿，随访3个月后均恢复窦性心律，未出现房扑及房速反复；5例复杂型房扑患儿，2例随访治疗中恢复窦性心律后未出现房性心律失常，2例仍有短阵房扑及房速，在外院行食道心房调搏治疗后仍有发作，1例3个月后复查心电图可见频发房性早搏，动态心电图显示频发房早及短阵房速，未予特殊处理。其余在住院期间已恢复窦性心律患儿，随访中均未出现房扑发作。

2 讨论

房扑作为成人常见的快速型心律失常，婴儿少见，目前缺少婴儿期房扑的大样本研究[1]。与成人不同，婴儿房扑是一种耐受性较好的心律失常，故大部分婴儿可在较长时间无临床症状，仅表现出快速心房率和心室率[2]。通过体表心电图可以诊断房扑，房室传导常为2:1至4:1。房扑可发生在心脏结构正常的小儿，尤其多见于婴儿、新生儿，胎儿亦可发生。合并器质性心脏病，如先天性心脏病、风湿性心脏病及心脏手术后等，由于心脏结构改变或术后瘢痕形成，易出现心房内折返[3]。本研究中27例患儿心脏结构正常（79.4%），7例合并左向右分流先天性心脏病（20.6%）。为了研究房扑在初始心肌中的特点，本研究未纳入之前有心脏病手术史的患儿，排除了心肌瘢痕的影响。

房扑分型方法很多，临床常根据体表心电图II、III、aVF导联F波方向不同，分为I型房扑（主波向下）和II型房扑（主波向上）[4]；根据房扑是否合并其他心律失常，可以分为单纯型房扑和复杂型房扑[3]。在临床工作中，后一种分类方法对治疗更有实际意义。本研究中，单纯型房扑药物治疗效果明显优于复杂型房扑（87.5%对30%，P=0.003），分析其原因，单纯型房扑的发病机制主要与心脏传导系统发育不成熟、心房肌不应期不均衡有关，其发病机制相对单一，部分房扑有自行消失可能[5]。在随访过程中，16例在住院期间已恢复窦性心律患儿，随访中均未出现房扑复发；在7例治疗后仍有房扑发作者中，3例复杂型房扑患儿仍有短阵房扑及房速发作。说明绝大部分单纯型房扑预后良好，且无需长期抗心律失常药物治疗。而复杂型房扑患儿常合并多种心律失常，发病机制较复杂，常规药物治疗效果不佳，房扑复发率高，需引起临床重视。目前有文献报道部分房扑与基因突变有关，对于常规治疗难以复律的患儿，需警惕离子通道相关基因突变，建议完善基因检测及直系亲属心电图检查[6-8]。

新生儿期房扑与其心脏传导系统发育不成熟相关，随年龄增长有自行消失的可能，故无症状的婴儿一般不需要药物维持治疗[9,10]。但在我国目前情况下，绝大多数会考虑使用抗心律失常药物。本研究中，新生儿房扑组与非新生儿房扑组相比，药物复律率无统计学差异（85.7% 对 60%，P=0.216），其原因可能是本研究对象的整体年龄偏小，单纯性房扑占多数，故药物治疗后复律率较高。

心力衰竭与心动过速性心肌病是婴儿房扑最严重的并发症。目前认为婴儿心力衰竭的发生主要与心动过速持续时间相关[11,12]。部分婴儿的房扑因无心力衰竭症状而不被察觉，可能在家中或宫内已出现较长时间，故一旦出现心力衰竭症状需立即予以复律。目前同步电复律仍是最直接且有效的治疗策略，有效率达87%[9]。本研究中，2例有心力衰竭症状患儿使用同步电复律，1例患儿恢复窦性心律后未复发；另1例同步电复律后可恢复窦性心律，但仍有反复发作房扑，再次入院时患儿出现心脏扩大，心功能明显减低，考虑心动过速性心肌病，多次同步电复律后未能恢复窦性心律，出现房颤后予以地高辛口服及胺碘酮静脉泵入后，仍出现心源性休克后死亡。虽然婴儿同步电复律的成功率与安全性较高，但临床中仍需要注意必要的镇静，部分患儿需要机械辅助呼吸保证安全性。有文献报道新生儿房扑同步电复律后出现心房静止造成心房内血栓形成，故对于新生儿房扑需根据患儿凝血状态及基础情况决定是否抗凝治疗[13]。

洋地黄类药物一直被认为是儿童房扑药物治疗的首选，但越来越多的研究认为，使用地高辛后复律的时间较长，其复律原因可能是婴儿自行复律而非药物作用[3,14]。但出现房扑合并充血性心力衰竭时，地高辛仍是可以信赖的药物。普罗帕酮为Ic类抗心律失常药物，抗心律失常谱较广，在我国儿科应用较为广泛。由于普罗帕酮具有一定的负性心肌作用，在心动过速发作持续时间较长、已发生心功能低下时应用，具有一定危险性，可能导致心跳骤停或猝死[12]。本研究中，地高辛联合普罗帕酮治疗16例患儿，8例治疗中恢复窦性心律，出院后9例患儿予以地高辛联合普罗帕酮口服，均未出现并发症。目前已有较多临床研究报道胺碘酮在婴儿快速型心律失常中的应用，其虽被列为Ⅲ类抗心律失常药物，但具有广泛的抗心律失常作用，然而由于其半衰期较长，且可引起其他器官不良反应，因此在婴儿中的使用仍应慎重。胺碘酮与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度升高而引起中毒反应，故地高辛用量应适当减量[9,15]。本研究中，4例使用地高辛联合胺碘酮治疗的患儿，治疗中恢复窦性心律，过程中均未出现相关并发症。

总之，房扑作为一种婴儿期少见的快速心律失常，大部分预后良好。临床中需根据患儿房扑发作的类型、持续时间及是否出现心力衰竭表现，作出正确的判断及处理。对于复杂型房扑，可考虑联合药物治疗、电复律及食道调搏，而后期的随访也很重要。对于合并心功能不全的患儿，应积极恢复窦性心律及抗心衰治疗。

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Atrial fl utter in infants：treatment analysis and follow-up

WANG Yefeng, CHEN Zhi, XIAO Yunbin, ZENG Min, YANG Zhou, WANG Xiang (Department of Cardiology, Hunan Children’s Hospital, Changsha 410007, Hunan, China)

ObjectivesTo assess treatment outcomes and prognosis in infants with atrial fl utter (AFL).MethodsThirty-four (34) cases of infants with AFL in Hunan Children’s Hospital had been analyzed for clinical features, treatment outcomes and followup between March, 2009 and September, 2015.Based on ECG characteristics, the patients had been divided into simple and complex AFL groups.Based on age, they had been divided into neonates and non-neonates group.The aim of this study is to compare the clinical effects of drug treatment in different types of AFL.ResultsWith digitalis alone, the cardioversion rate was 37.5%，no signi fi cant difference was observed between simple and complex AFL groups (45.8% vs 12.5%, P=0.206).Combining with other drugs, the cardioversion rate was 54.5%, which showed signi fi cant difference between simple and complex AFL groups (76.9% vs 22.2%，P=0.036).The overall cardioversion rate was 70.6%, which showed signi fi cant difference between simple and complex AFL groups（87.5% vs 30%, P=0.003).There was no signi fi cant difference in pharmaceutical cardioversion rate between neonates and non-neonates group (85.7% vs 60.0%, P=0.216).Two cases with symptoms of heart failure used synchronized cardioversion.One patient restored to sinus rhythm, and another case was still recurrent of AFL after repeated electrical cardioversion, and eventually died of cardiogenic shock.After treatment, 9 patients were still with paroxysmal AFL and atrial tachycardia episodes, including 3 cases of simple type and 6 cases of complex type who were discharged with oral digoxin and propafenone treatment at home.24 patients were followed up (3 months to 3 years and 4 months).16 cases restored to sinus rhythm during hospitalization had no recurrence of AFL.ConclusionsThe overall treatment effects of AFL in infants were good.In simple type of AFL, most of patients did not need long-term antiarrhythmic drug therapy and the prognosis was good.The prognosis of treatment with conventional drug was poor in complex AFL group, with a higher rate of recurrence of AFL.

atrial fl utter; treatment; prognosis; infant

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.012

2016-07-11)

(本文编辑：蔡虹蔚)

陈智 电子信箱：eychenzh@163.com