腹腔镜手术在急性上消化道穿孔临床治疗的对比分析

朱海平 刘滨 叶钢

腹腔镜手术在急性上消化道穿孔临床治疗的对比分析

朱海平 刘滨 叶钢

目的 对比分析剖腹探查术与腹腔镜手术在治疗急性上消化道穿孔中的应用效果。方法 60例急性上消化道穿孔患者,根据治疗方法不同分为剖腹组(35例,给予剖腹探查术治疗)与腹腔镜组(25例,给予腹腔镜手术治疗),观察比较两组患者的手术情况及术后情况。结果 腹腔镜组患者手术时间(52.5±2.5)min、切口长度(2.5±0.5)cm、术中出血量(25.6±3.8)ml、术中探查病灶时间(4.5±0.9)min均明显优于剖腹组(65.2±5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。腹腔镜组术后疼痛评分(2.2±0.5)分、肛门排气时间(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活动时间(12.9±3.7)h、住院时间(3.9±0.6)d均明显优于对照组(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。腹腔镜组术后1例出现发热,剖腹组术后脓肿残留2例、发热2例,均给予对症处理后好转。结论 与剖腹探查术相比,腹腔镜手术治疗急性上消化道穿孔的临床效果更具优势,更符合微创外科的理念,而且术后指标也更佳,值得推广使用。

剖腹探查术；腹腔镜手术；上消化道穿孔；治疗效果

急性消化性溃疡穿孔的主要特点包括发病快速、病情危重、治疗效果不佳等,是常见的一种急腹症,临床主要依赖手术修补进行治疗［1］。目前,在医疗技术快速发展下,许多医院都在急性上消化道穿孔中尝试应用腹腔镜手术治疗,且多数取得了满意的效果［2-5］。本院对腹腔镜手术与剖腹探查术治疗急性上消化道穿孔进行了对比研究,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1～12月本院收治的60例急性上消化道穿孔患者为研究对象,根据治疗方法不同分为剖腹组(35例)与腹腔镜组(25例),其中腹腔镜组：男13例,女12例；年龄25～78岁,平均年龄(46.8±10.4)岁；穿孔部位：胃穿孔12例、十二指肠球部穿孔13例；穿孔持续时间3～15 h,平均持续时间(12.2±3.1)h。剖腹组：男16例,女19例；年龄23～70岁,平均年龄(46.1±8.0)岁；穿孔部位：胃穿孔17例、十二指肠球部穿孔18例；穿孔持续时间3～18 h,平均持续时间(11.2±2.8)h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 剖腹组：采用剖腹探查、修补手术治疗方案,在全身麻醉下取右上腹直肌切开探查穿孔位置,进行修补,术后放置引流管,出院后2周应用抗幽门螺杆菌(Hp)、2～3个月应用质子泵抑制剂治疗。腹腔镜组：术前留置胃管负压吸引,在全身麻醉下,建立二氧化碳气腹,控制压力为12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在肚脐下缘做10 mm孔置入Trocar通道,置入腹腔镜探查腹腔内上消化道穿孔情况。再在左锁骨中线肋缘下2 cm位置穿孔置入10 mm Trocar工作通道,在右锁骨中线肋缘下2 cm位置置入5 mm Trocar工作通道。以吸引器将胃内容物及脓液等吸引干净,以牵引钳将肝脏牵开,确定穿孔的具体位置,剪取穿孔边缘组织少许进行病理检查,以可吸收线顺沿胃火十二指肠纵轴进行“8”字缝合,以大网膜覆盖住修补穿孔。最后以生理盐水反复冲洗盆腔和腹腔,根据脓液多少、穿孔大小选择在近穿孔部位、下腹部为留置引流管。术后胃肠减压,抗生素治疗3 d。出院后2周应用抗Hp、2～3个月应用质子泵抑制剂治疗。

1.3 观察指标 观察对比两组患者手术时间、手术切口长度以及术中出血量、术中探查病灶时间、术后疼痛评分及肛门排气时间、下床活动时间、住院时间等；观察术后引流液的情况,记录术后是否出现脓肿的残留、发热等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 腹腔镜组患者手术时间(52.5± 2.5)min、切口长度(2.5±0.5)cm、术中出血量(25.6±3.8)ml、术中探查病灶时间(4.5±0.9)min均明显优于剖腹组(65.2± 5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组术后指标比较 腹腔镜组术后疼痛评分(2.2±0.5)分、肛门排气时间(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活动时间(12.9±3.7)h、住院时间(3.9±0.6)d均明显优于对照组(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。见表2。腹腔镜组术后1例出现发热,剖腹组术后脓肿残留2例、发热2例,均给予对症处理后好转。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

注：与剖腹组比较,aP＜0.01

组别 例数 手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)术中探查病灶时间(min)腹腔镜组25 52.5±2.5a2.5±0.5a25.6±3.8a4.5±0.9a剖腹组3565.2±5.48.5±2.750.8±2.68.9±0.6 t 10.932510.952130.526822.7354 P <0.01<0.01<0.01<0.01

表2 两组术后指标比较(±s)

表2 两组术后指标比较(±s)

注：与剖腹组比较,aP＜0.01

组别 例数 疼痛评分(分)肛门排气时间(h)引流量(ml)下床活动时间(h)住院时间(d)腹腔镜组25 2.2±0.5a23.5±2.6a32.5±2.5a12.9±3.7a3.9±0.6a剖腹组353.8±0.835.8±2.740.8±1.935.2±2.27.5±0.9 t 8.831917.664614.616629.205917.4065 P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 讨论

急性上消化道穿孔是外科常见的急腹症之一,多数发病急切,病情紧急［6-9］。发生穿孔后刺激性胆汁、胃酸、胰液、食物等进入腹腔,还会导致化学性腹膜炎,细胞外液丢失、毒素吸收,病情发展迅速,严重时引起休克［3］。临床上选择剖腹探查修补手术治疗,为了扩大手术视野还会扩大手术切口,本组剖腹手术的平均手术切口长度为(8.5±2.7)cm,明显长于腹腔镜切口的(2.5±0.5)cm,两种手术切口长度比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。与剖腹探查修补术相比,腹腔镜技术的应用则解决了不少难题,而且能观察各个脏器受累程度,值得一提的是腹腔镜手术对穿孔病灶较小时处理难度较大,对于恶变病灶也难以通过单纯修补术达到治疗效果,同时还会耽误病情控制［4,10-13］。

在微创外科理念不断推进下,腹腔镜修补术的应用基础牢靠,并以其微创、易操作、康复快、疼痛轻等优势受到患者的广泛接受［5,14-16］。利用腹腔镜辅助,操作者可以在较小切口下获得很好的手术视野,并对腹腔也能进行充分的冲洗,在清除腹腔积液及残渣方面能达到剖腹术同样的效果［6］。本组研究中认为较大直径的穿孔和溃疡周围坏死组织是腹腔镜修补高危因素,对于穿孔直径>5 mm或周围组织水肿明显者,缝合力度不宜过紧,适当修剪周围坏死组织,选取周围大网膜覆盖于修补处,并用原溃疡口缝合线结扎固定［3］。另外,腹腔镜手术后腹部创伤较小,降低了传统开腹手术术中出血多、术后腹腔粘连及切口感染的发生率。由于术中使用可吸收缝线,术后复查胃镜基本没有残留,对溃疡的修复和愈合均有较大帮助［6］。腹腔镜视野较大,探查范围广,利于冲洗； 对腹腔肠管扰动少,术后疼痛轻,患者可早期下床活动,可明显降低术后切口感染、肠梗阻等并发症的发生率［7］。本组研究结果对比分析可见腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后疼痛及肛门恢复排气、下床活动等方面均明显优于剖腹组,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述,与剖腹探查相比,对于急性上消化道穿孔患者来说选择腹腔镜手术治疗更佳,能缩短手术时间,减小手术切口及创伤,术后康复更快,值得推广应用。

［1］臧伟广.探讨内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床疗效.中国医药指南,2015,13(32):80-81.

［2］Dolezal J, Vizda J, Kopacova M.Single-photon emission computed tomography enhanced Tc-99m-pertechnetate disodium-labelled red blood cell scintigraphy in the localization of small intestinebleeding: a single-centre twelve-year study.Digestion,2011,84(3):207-211.

［3］王浩,王奎海,李健.腹腔镜治疗上消化道溃疡急性穿孔30例体会.临床军医杂志,2014,42(11):1200-1201.

［4］王庆军,李小娟,王沛,等.螺旋CT低窗位重建技术诊断消化道穿孔的价值研究.人民军医,2014(7):788-789.

［5］Mirsadraee S, Tirukonda P,Nicholson A,et al.Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic review.Clin Radiol, 2011,66(6):500-509.

［6］杨培,曹李,郑建伟,等.腹腔镜手术与非手术治疗空腹上消化道穿孔疗效对比观察.人民军医,2015(6):645-646.

［7］刘宗航,卞春安.上消化道溃疡穿孔腹腔镜与开腹手术治疗比较.中国临床研究,2014,27(9):1102-1103.

［8］张炽棠.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较.中国现代普通外科进展,2012,15(1):62-63.

［9］王军华,苏树英,许卓明,等.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道溃疡穿孔的对比研究.岭南现代临床外科,2009,9(5):335-336.

［10］曾斌.传统开腹手术与腹腔镜治疗消化道溃疡急性穿孔的临床对比研究.当代医学,2012(29):39-40.

［11］宁宁,马冰,彭勃,等.腹腔镜技术在上消化道穿孔中的应用.腹腔镜外科杂志,2014,19(7):537-540.

［12］李长安.腹腔镜与开腹手术治疗100例消化道溃疡急性穿孔的对比性研究.当代医学,2011,17(11):116-117.

［13］顾洪义,白云生.腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床价值分析.中国当代医药,2013,20(6):72-73.

［14］马忠明,严宏立.腹腔镜与开腹手术修补上消化道溃疡穿孔临床对比研究.中国医师进修杂志,2012,35(8):5-7.

［15］曾久平.上消化道溃疡穿孔腹腔镜术与传统手术治疗的对比研究.中国医药指南,2012,10(3):167-168.

［16］解挺.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较.中国社区医师,2015(14):62-63.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.027

2016-12-22］

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