创伤性纵隔血肿的观察和护理

李虹霞,李永秀,马开兰△,徐国先

(重庆市急救医疗中心：1.保健科；2.创伤科 400014)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.021

创伤性纵隔血肿的观察和护理

李虹霞1,李永秀2,马开兰2△,徐国先2

(重庆市急救医疗中心：1.保健科；2.创伤科 400014)

目的探讨创伤性纵隔血肿的观察和护理。方法回顾性分析该院创伤科2006年7月至2016年5月收治的44例纵隔血肿患者的临床资料。结果患者治愈40例，死亡4例(9%)，1例死于术后消耗性凝血障碍，1例死于急性冠脉综合征，2例因严重多发伤死于创伤性失血性休克。结论及时诊断和处理心脏和胸腔内大血管损伤是挽救患者生命的关键;护理重点为观察血肿的进展，采用控制性降压、限制性液体复苏和正确选择输液途径等综合治疗护理措施预防血肿的扩大和破裂。

纵隔；血肿；护理

严重胸部创伤合并纵隔血肿时，急剧扩展的血肿可破入胸腔导致突发大量血胸或引起纵隔高压相当于急性心脏压塞，从而危及患者的生命，及时发现和紧急处理是挽救患者生命的关键。本科2006年7月至2016年5月共收治胸部创伤合并纵隔血肿患者44例，经积极治疗护理，获得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 44例患者中男36例，女8例，年龄17～84岁；交通事故伤19例，高处坠落伤17例，重物砸伤5例，锐器伤3例； 合并肋骨骨折19例(其中双侧9例)，胸骨骨折23例；血气胸27例，其中双侧9例；钝性心脏损伤21例，心脏锐器伤3例。纵隔血肿原因：心脏、大血管损伤出血12例，胸骨、肋骨骨折等导致纵隔胸膜小血管出血32例。胸部以外合并伤包括：脑损伤15例，腹部脏器损伤15例，四肢和骨盆骨折37例，脊柱骨折20例。

1.2治疗 损害控制外科(DCS)分为3个阶段：初期简化手术、ICU复苏、确定性手术[1]。纵隔血肿实施DCS第一阶段的主要措施包括：有明显纵隔高压者做纵隔减压引流；无论有无血胸均安放胸腔引流管以及时发现破入胸腔，避免耽误紧急剖胸手术的时机；控制性低血压(包括药物和限制性即低压液体复苏)，正确建立输液通道等措施。本组气管切开2例，胸腔闭式引流26例，其中双侧6例，纵隔减压4例，剖胸探查11例，其中心脏修补和开窗引流5例。另外行剖腹探查12例。

1.3护理

1.3.1急救护理 患者入院后，立即评估损伤情况，判断意识状态，有无通气障碍，通气障碍常常是比失血性休克更快的致死原因[2]。让患者头偏向一侧，迅速清除口鼻内的血液、痰液、呕吐物，解除呼吸道梗阻，维持和改善呼吸功能[3]。观察有无休克，是否合并其他脏器损伤。患者持续吸氧，进行心电、血压、血氧饱和度(SPO2)监测，建立2条静脉通道，1条监测中心静脉压(CVP)，1条补液输血。纵隔血肿来源于上腔静脉系损伤，上肢输液时上腔静脉压升高，易使血凝块脱落再出血，导致患者丧失生存的机会,故应经下肢建立静脉通道[4]。保持气道通畅，协助气管插管或气管切开，配合医生对张力性气胸安放胸腔闭式引流管。严密观察患者有无呼吸困难、胸痛、颈静脉怒张、血压降低等心脏压塞或纵隔高压的表现，本组4例患者行紧急纵隔减压术。4例患者出现Beck三联征，患者休克与失血不成比例，立即手术清除心包内的积血，挽救了患者的生命。凡是明确诊断有心脏大血管损伤者，均应立即手术，有的胸主动脉损伤可采用介入方法放置覆膜支架，即腔内隔绝术进行治疗。

1.3.2心理护理 创伤性纵隔血肿随时都有破裂的危险，患者对此充满了恐惧，迫切要求得到最佳的治疗和护理。笔者积极做好基础护理的同时，将心理护理贯穿于整个救治过程中。热心对待患者，主动与患者沟通，及时向患者及家属讲解病情，耐心细致地解释损伤的相关知识，保守治疗卧床制动的重要性，介绍相同病例恢复的情况，使患者消除恐惧，树立战胜疾病的信心。

1.3.3预防纵隔血肿破裂的护理

1．3.3.1纵隔减压引流护理 扩展性纵隔血肿需迅速配合医生经胸骨切迹上切口做纵隔减压引流，纵隔减压切口暂不缝合，松填生理盐水或抗生素浸液纱布，引流管接水封瓶，观察血液引出情况，呼吸困难是否改善，胸闷、胸前胀痛是否减轻，心脏压塞的表现有无缓解。虽然纵隔减压缓解了纵隔高压，但可使出血加重，应严密观察患者的生命体征，复查CT，了解血肿的部位、有无扩展以及压迫周围脏器与组织的情况，随时做好紧急剖胸探查的准备。

A：入院X线胸片见上纵隔影向两侧增宽，左侧膈肌抬高。B：CT见主动脉周围有积血，但各段及大分支未见明显破裂。C：入院18 d后复查X线胸片，纵隔血肿已消失；但左隔仍明显抬高

图1影像学资料

1．3.3.2控制性降压的护理 非扩展性纵隔血肿作控制性降压以防止血压过高导致血肿的破裂。5%葡萄糖溶液50 mL+硝普钠50 mg或生理盐水50 mL+地尔硫卓50 mg经微量泵持续泵入，硝普钠现配现用，注意避光，每4 h重新配制。它们有降低心脏后负荷,降低周围血管阻力的作用[5]，控制平均动脉压(MAP)80～90 mm Hg或收缩压90～100 mm Hg，根据血压调整泵入的速度和药物的剂量，降压期间严密监测生命体征、心电图、SPO2、CVP、血气分析、尿量等，防止血压过低，导致冠状动脉缺血，引发心脏骤停。本组23例患者进行了控制性降压。

1．3.3.3避免胸膜腔内压增高的措施和护理 纵隔血肿在胸膜腔内压力增高时，可突发血肿破裂。嘱患者应绝对卧床休息，低半卧位，减少不必要的搬动。辅助检查于床旁进行，指导患者多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便。限制上肢过度活动，勿过早作呼吸物理治疗，避免剧烈咳嗽。指导患者缓慢深呼吸，如有咳嗽感时，双手放于胸前，张口舒缓深呼吸，必要时使用药物止咳；痰液黏稠者，4 mg坦平疏雾化吸入(每天2次)或静脉注射(每天2次)，以利于痰液咳出。由于疼痛可导致血压的增高，有效镇痛可降低血肿破裂的危险，注意观察疼痛的变化，疼痛剧烈者给予盐酸哌替啶50 mg肌内注射或微量泵泵入镇痛剂，以减轻疼痛，稳定患者的情绪。

1．3.4胸腔闭式引流的护理 本组安放胸腔闭式引流管26例，其中双侧6例。应保持胸腔闭式引流管的通畅，定时挤捏引流管，观察引流的量、颜色、形状，严格无菌操作下更换水封瓶，做好护理记录。胸腔闭式引流持续引流胸血大于200 mL/h,连续3 h以上,表示有进行性出血[6]；胸血突然增加提示纵隔血肿扩展破入胸腔，需及时报告医生行紧急剖胸手术止血。本组1例由外院转入，所放置的引流管管道过长，血液沉积在管道内导致管道堵塞，及时发现重新安置了胸腔引流管，引流管长度60～100 cm为宜[7]。如引流胸血量不大但患者血流动力学不稳定休克加重，需警惕出血凶猛血液来不及去纤维化，血液凝固不能被引出，应加强对患者生命体征的监测，发现异常及时报告处理[8]。

1.3.5补液的管理 纵隔血肿时迅速经下肢建立静脉通路补液、输血、纠正过低的血容量，维持基本的灌注压。脑损伤、胸部创伤注意抗休克与补液治疗的矛盾，在输液过程中要严密观察输液反应，输液速度要适当，避免肺水肿、心力衰竭、肾衰竭和再灌注损伤[9]。本组1例肺挫伤扩容过程中出现呼吸困难，脉搏增快等急性肺水肿的表现，立即减慢输液滴速，使用利尿剂及时纠正了肺水肿，避免了发生严重后果。非控制性失血性休克时，笔者按照“限制性液体复苏”的原则，术前监测CVP，适度扩容，止血前将动脉收缩压维持在80～90 mm Hg即可，出血控制后再及时补足血容量[10]。本组患者因胸部创伤均采取了限制性液体复苏。

2 结 果

本组患者死亡4例，1例死于术后消耗性凝血障碍，1例死于急性冠脉综合征，2例因严重多发伤死于创伤性失血性休克，病死率9%。40例治愈，其中胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗1例；并发症包括肝内胆汁瘤1例，下肢深静脉血栓3例，肺不张8例，消耗性凝血病3例，急性胃黏膜损害3例，经充分引流、呼吸物理治疗、纤维支气管镜吸痰和抑酸护胃等非手术治疗方法治愈。图1是1例典型病例的影像学资料。患者男，37岁，重物撞击胸部后感心悸和胸痛，2+h由他院转入，血压75/42 mm Hg，心率每分钟115次，呼吸每分钟25次，痛苦面容，烦躁，面色苍白，颈静脉怒张。诊断纵隔血肿、左血气胸、左膈神经损伤。紧急行纵隔减压引流、左侧胸腔引流；经微量泵用硝普钠控制性低血压治疗，限制性液体复苏。纵隔减压后血压回升，平稳恢复，住院32 d痊愈出院。

3 讨 论

严重胸部创伤合并纵隔血肿时，首先根据受伤原因、受伤部位、有无休克和Beck三联征等，迅速做出是血肿压迫引起类似心脏压塞的症状还是急性心脏压塞的判断，迅速进行纵隔减压或心包减压。上胸部或背部遭遇巨大暴力的钝性伤，尤其伴有胸骨或1、2肋骨和上段胸椎骨折时，或穿透伤的伤道位于心前区、胸骨旁、颈根部、剑突下及脊柱旁等高危部位并伴有休克、心脏压塞时，应高度怀疑心脏、大血管损伤[11]。主动脉损伤引起的扩展性纵隔血肿均需紧急剖胸探查，或采用介入方法行腔内隔绝术。

非扩展性纵隔血肿者可用药物控制低血压，密切动态观察患者生命体征的变化，观察血肿是否扩大，避免血肿的破裂。纵隔血肿合并有其他损伤需使用呼吸机时要警惕正压通气导致胸内压力增高，可突发血肿的破裂;创伤性连枷胸、肺挫伤、多发肋骨骨折等合并纵隔血肿时，纵隔血肿压力增高可破入胸膜腔，因此，纵隔血肿即使不伴血胸，也应在血肿所偏向的一侧预防性安放胸腔闭式引流管，便于观察病情的进展。血胸量骤然增加提示血肿破入胸膜腔，出血不能自限，应紧急手术止血。早期高效的急救与护理十分重要，及时、正确、有效的护理配合可降低患者的病死率[12]。护理过程中，加强与患者及家属的沟通，取得患者的配合，有效镇痛，避免胸膜腔内压增高导致的血肿破裂。脑损伤、胸部创伤应注意抗休克与补液治疗的矛盾，经下肢按照“限制性液体复苏”的原则进行补液。严密观察血肿的进展，保持胸腔闭式引流管的通畅,及时发现血肿破裂征兆，及时予以手术干预。

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Observationandnursingoftraumaticmediastinalhematoma

LiHongxia1,LiYongxiu2,MaKailan2△,XuGuoxian2

(1.DepartmentofHealthCare;2.DepartmentofTrauma,ChongqingMunicipalMedicalEmergencyCenter,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo explore the observation and nursing of traumatic mediastinal hematoma.MethodsThe clinical data in 44 cases of mediastinal hematoma treated in our department from July 2006 to May 2016 were analyzed retrospectively.ResultsForty cases were cured,4 cases(9%) died,the mortality rate was 9%,in which 1 case died from postoperative consumptive coagulopathy,1 case died from acute coronary syndrome and 2 cases died from traumatic hemorrhagic shock.ConclusionTimely diagnosis and treatment of intrathoracic cardiac and vascular injury are the key to save the lives of patients;the nursing focuses include observing the hematoma progress,adopting the comprehensive treatment measures such as controlled hypotension,limited fluid resuscitation and correctly selecting infusion approach for preventing hematoma enlargement and rupture.

mediastinum;hematoma;nursing care

R564

A

1671-8348(2017)25-3519-02

2016-12-19

2017-06-06)

李虹霞(1971-)，专科，主管护师，主要从事重症医学方面的研究。△

，E-mail:2894404901@qq.com。