上海新华医院崇明分院2015年临床常见细菌耐药性监测

钱敏健， 宛宝山， 张 莉， 吴小翠， 陈 晋

·论著·

上海新华医院崇明分院2015年临床常见细菌耐药性监测

钱敏健1， 宛宝山1， 张 莉2， 吴小翠1， 陈 晋1

目的分析全国细菌耐药监测网CARSS崇明区唯一一所入网医院上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院2015年临床常见细菌对抗菌药物的敏感性和耐药性，为合理使用抗菌药物及临床抗感染治疗提供参考。方法采用MicroScan Walkway96型全自动细菌鉴定仪、纸片扩散法对临床常见分离菌进行鉴定及药敏试验。结果2015年收集临床分离菌共1 815株，革兰阴性菌、革兰阳性菌所占比例分别为73.2 %、26.8 %；前3位分离菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中超广谱β内酰胺酶（ESBL）的检出率分别为36.3 %、12.6 %、28.0 %；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率为0.69 %；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别是各自菌种的29.1 %和61.4 %。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率＜15 %，铜绿假单胞菌和不动杆菌属菌株对碳青霉烯类药物耐药率＜20 %；未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌属。结论细菌耐药性对临床抗感染治疗构成严重威胁，应引起高度重视，需合理规范使用抗菌药物。

细菌鉴定； 细菌耐药性监测； 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌； 耐万古霉素肠球菌

随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性日益严重，不仅对我国的公共卫生领域构成严重的威胁，更是全球共同的难题[1]。开展细菌耐药性监测对于指导临床合理选用抗菌药物，提高抗感染治疗水平，减少细菌耐药性，控制医院感染具有重要意义。此次收集的菌株均来自于上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（崇明唯一一所三级医院），收治的患者均来自崇明岛。由于不同地区、不同医院抗菌药物使用种类及剂量的不同，导致临床分离菌株分布种类及耐药性有很大的差异[2-3]，故对监测网成员崇明区2015年的临床常见细菌进行耐药性监测并分析，为全国细菌耐药监测网（CARSS）及WHONET提供资料，并为临床合理使用抗生素提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 完整收集本院 2015年1－12月门、急诊及住院患者分离菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共1 815株。以大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株。

1.1.2 仪器与试剂 哥伦比亚血琼脂培养基、MH琼脂培养基（上海科玛嘉微生物技术有限公司），药敏纸片（英国OXOID公司），全自动细菌鉴定仪（西门子MicroScan Walkway96型）。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 用西门子MicroScan Walkway96型全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验，并用纸片扩散法（K-B法）对细菌的敏感性补充测定，按CLSI 2014年版[4]标准判断试验结果。

1.2.2 超广谱β内酰胺酶 （ESBL）的检测 按CLSI 2014年版[4]推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL的菌株。

1.2.3 多重耐药（multidrug resistance，MDR）菌株和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE）的定义[5]MDR株的定义设定为同时对3种或以上化学结构不同的抗菌药物耐药的菌株。CRE定义设定为对亚胺培南、美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药的肠杆菌科菌株。

1.2.4 耐万古霉素肠球菌检测（VRE） 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值，部分菌株采用聚合酶链反应（PCR）法确认万古霉素耐药的基因型。

1.2.5 统计分析 使用WHONET5.6软件对数据进行处理和分析，统计细菌分布、标本类型、临床常用抗菌药物的耐药率。

2 结果

2.1 菌株来源及种类

1 815株细菌中，从住院患者中分离到的占98.2 %（1 782 / 1 815）；从门、急诊患者中分离到的占1.8 %（33 / 1 815）。细菌在各类标本分布以呼吸道分泌物为主，为29.6 %（537 / 1 815），其次为尿液27.9 %（506 / 1 815）、血液13.3 %（241 / 1 815）、伤口脓液9.7 %（176 / 1 815）、其他各种无菌体液（胆汁、胸腹水、脑脊液等）8.5 %（154 / 1 815）和其他标本11.1 %（201 / 1 815）。在所有分离菌株中，革兰阴性菌占73.2 %（1 328 / 1 815），其中肠杆菌科细菌占76.4 %（1 015 / 1 328），不发酵糖革兰阴性杆菌23.0 %（306 / 1 328）；革兰阳性菌占26.8 %（487 / 1 815），其中金黄色葡萄球菌（金葡菌）占30.4 %（148 / 487），凝固酶阴性葡萄球菌（分离自血液、脑脊液等无菌部位）占9.0 %（44 / 487），肠球菌属占39.8 %（194 / 487），β溶血链球菌6.6 %（32 / 487），α溶血链球菌（分离自血液、脑脊液等无菌部位）占11.3 %（55 / 487）。

2.2 排名前十位的细菌

在所有分离菌株中，排名前十位的细菌分别为大肠埃希菌27.7 %（502/1 815）、肺炎克雷伯菌16.1 %（293 / 1 815）、铜绿假单胞菌9.9 %（180 / 1 815）、金葡菌8.2 %（148 / 1 815）、粪肠球菌6.2 %（113 / 1 815）、鲍曼不动杆菌4.1 %（74 / 1 815）、屎肠球菌3.4 %（62 / 1 815）、阴沟肠杆菌3.4 %（62 / 1 815）、弗劳地枸橼酸杆菌1.5 %（27 / 1 815）和奇异变形杆菌1.4 %（25 / 1 815）。

2.3 各类标本中常见细菌分布

呼吸道标本中最常见的分离菌株为克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和金葡菌等；尿液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、粪肠球菌、屎肠球菌和铜绿假单胞菌等；伤口脓液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和金葡菌等；血液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金葡菌等，见表1。

2.4 耐药菌检出率

MRSA在金葡菌中检出率为29.1%（43 / 148），MRCNS在凝固酶阴性葡萄球菌中检出率为61.4 %（27 / 44）；未检出耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐万古霉素葡萄球菌； 产ESBL肠杆菌科细菌的检出率为：大肠埃希菌36.3 %（182 / 502）、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）12.6 %（39 / 310）和奇异变形杆菌28.0 %（7 / 25）；CRE菌株的检出率为0.69 %（7 / 1 015）；鲍曼不动杆菌中MDR菌株的检出率为16.2 %（12 / 74），铜绿假单胞菌中为2.2 %（4 / 180）。2011－2015年，肠杆菌科细菌中CRE所占百分比分别为： 2011年为（0 / 875），2012年为0.2 %（2 / 964），2013年为0.3 %（3 / 1 000），2014年为0.7 %（6 / 874）， 2015年为0.69 %（7 / 1 015），呈升高趋势。

表1 各类标本中常见细菌分布Table 1 Source of the clinical isolates

2.5 主要临床分离菌对常用抗菌药物的耐药率

2.5.1 肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率小于15.0 %，对阿米卡星、磷霉素敏感率均大于90 %。大肠埃希菌对头孢唑林耐药率为51.0 %；肺炎克雷伯菌对头孢唑林为28.0 %，肠杆菌属对头孢唑林为80.7 %，见表2。产ESBL株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著高于非产ESBL株，见表3。从门、急诊和住院非ICU患者分离到的肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较低，取自ICU患者的分离株对上述抗生素耐药率相对较高，对头孢他啶和其他头孢菌素的耐药率也均显著高于分离自门、急诊和住院非ICU患者的分离菌株，见表4。

2.5.2 不发酵糖革兰阴性菌 铜绿假单胞菌和不动杆菌属对阿米卡星的耐药率最低，均小于10 %；不动杆菌属对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较铜绿假单胞菌高（亚胺培南18.8 %对15.6 %；美罗培南18.8 %对10.4 %）；9株嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的左氧氟沙星敏感率为85.7 %；2株洋葱伯克霍尔德菌对头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星均敏感，对CLSI推荐的美罗培南、头孢他啶均耐药，见表5。分离自ICU的不发酵糖革兰阴性菌除对哌拉西林-他唑巴坦较分离自门、急诊和住院非ICU 的菌株敏感外，对其他抗生素均显著耐药，见表6。

2.5.3 葡萄球菌 未检测出对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，对利福平敏感度较高，MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），见表7。

2.5.4 肠球菌属 未检测出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌，屎肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物的耐药率均显著高于粪肠球菌，但对磷霉素的耐药率低于粪肠球菌（0对3.2 %），见表8。

2.5.5 链球菌属 未检测出对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，对克林霉素、红霉素耐药程度最高，β溶血链球菌中B组对抗生素较A组和C组耐药率高，见表9。

3 讨论

监测2015年临床常见分离菌的耐药率，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共1 815株。其中，革兰阴性菌、革兰阳性菌所占比例为73.2 %、26.8 %、不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性杆菌

的23.0%。细菌在各类标本分布以呼吸道分泌物为主，占29.6 %、其次为尿液，占27.9 %，再次为血液，占13.3 %，与2014年CHINET细菌耐药性监测报道相似[6]。分离菌株中前十位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、粪肠球菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌，与2014年CHINET细菌耐药性监测报道的有所差异[6]，各类标本中常见细菌分布与2013年上海市青浦地区革兰阴性菌耐药性监测也有差异[3]，说明了细菌分布具有地域特异性。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（ %）

表3 产和非产ESBL大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli， Klebsiella， and Proteus mirabilis to antimicrobial agents（ %）

表4 部分病区肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents by clinical setting（ %）

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

本次细菌耐药监测与2014年CHINET细菌耐药性监测报道相比[6]：除产ESBL奇异变形杆菌百分比稍高外（28.0 %对24.0 %），其他都低于此前报道（MRSA：29.1 %对44.6 %；MRCNS：61.4 %对83.0 %；产ESBL大肠埃希菌：36.3 %对55.8 %；产ESBL克雷伯菌属：12.6 %对29.9 %）；肠杆菌科细菌中CRE菌株的检出率也较低（0.69 %对10.0 %）；未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌，我们也做了相关方法学验证并将怀疑菌株送至上级医院复检，均无此类耐药菌株检出。自1988年欧洲报道了第1株VRE后，VRE的检出率在世界各地也不断增加，不同地方检出率也不同，法国和芬兰VRE检出率偏低（约5.0 %），而在欧洲其他地区，如葡萄牙和希腊，检出率高，约40.0 %[7]。2014年上海市细菌耐药性监测报道耐万古霉素屎肠球菌为1.8 %，耐万古霉素粪肠球菌为0.2 %[8]；2014年CHINET细菌耐药性监测报道耐万古霉素屎肠球菌为2.2 %，耐万古霉素粪肠球菌为1.1 %[6]。肠球菌耐药机制多由质粒介导，耐药基因位于转座子上，易于转移[9]。对比结果显示，我们监测的耐药菌检出率较其他地区低，可能原因是崇明岛地理位置特殊，位于长江之口，东邻东海，岛上无人流特别密集的交通场所，减少了人员流动和接触，从而减少VRE定植感染的机会，具体原因，有待于进一步研究。

表8 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of Enterococcus to antimicrobial agents（ %）

表9 链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents（ %）

本文进一步分析门、急诊及住院患者分离的肠杆菌科和不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率，结果显示，ICU患者的细菌耐药率普遍高于门、急诊及住院非ICU患者；对亚胺培南、美罗培南耐药情况较严重。进一步研究发现CRE菌株大多来自于ICU。原因可能是ICU患者病情严重、住院长时间、侵袭性操作频繁且体内留置导管和医用器械持续时间长、使用各类广谱抗菌药物和免疫抑制剂导致机体抵抗力差等[10]，使细菌耐药率不断上升；存在此类耐药菌株在医院环境内的播散。CRE菌株常同时携带多种其他耐药基因，成为多重耐药或对现有抗菌药物全部耐药的泛耐药株，导致有效治疗药物少，发病率和病死率高[11]。目前多黏菌素类被认为是治疗CRE所致感染最有效的抗菌药物，但有报道称此种抗生素对肾毒性的风险很高[12]，而且临床上已发现对多黏菌素类耐药的菌株[13]，应引起高度重视。

上述资料结果表明，虽然监测的CRE菌株百分比较其他地区低，但呈逐年上升趋势（从2011年的0到2015年的0.69 %），故应引起医院高度重视并对重点科室进行流行病学调查，并采取及时有效的控制措施。CRE菌株对大多数β内酰胺类抗生素及作为“最后防线”的碳青霉烯类抗生素都耐药[14]，感染CRE菌株的患者将面临无药可治的危险。因此，控制CRE菌株引起的感染、防止全耐药“超级细菌”的出现已迫在眉睫。加强对医院抗菌药物合理使用的管理，制定预防并控制感染的策略至关重要[15]。

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Surveillance of antibiotic resistance in the clinical isolates collected from Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch during 2015

QIAN Minjian, WAN Baoshan, ZHANG Li, WU Xiaocui, CHEN Jin. （Department of Laboratory Medicine, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China）

ObjectiveTo analyze the antimicrobial resistance profile of clinical isolates in Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine , a member of China Antimicrobial Resistance Surveillance System, during 2015, for the purpose to facilitate rational antimicrobial therapy.MethodsStrain identifcation and susceptibility testing were carried out for the clinical isolates using MicroScan WalkAway 96 Automated Systems and Kirby-Bauer method.ResultsIn 2015, a total of 1 815 isolates were collected, including gram-negative bacteria (73.2 %) and gram-positive bacteria (26.8 %). The top three frequently isolated species were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa. ESBL-producing strains were found in 36.3 % of the Escherichia coli isolates, 12.6 % of the Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) isolates, and 28.0 % of the Proteus mirabilis isolates. The prevalence of carbapenem-resistant strains was 0.69 % in Enterobacteriaceae isolates. The prevalence of methicillin-resistant strain was 29.1 % in S. aureus, and 61.4 % in coagulase-negative Staphylococcus isolates. No more than 15 % of the Enterobacteriaceae isolates and no more than 20 % of the P. aeruginosa and Acinetobacter isolates were resistant to carbapenems. No vancomycinor linezolid-resistant strains were found in Enterococcus or Staphylococcus. Conclusions Antibiotic-resistant clinical isolates are a serious threat for clinical antimicrobial treatment. We should pay more attention to such urgent situation and rational use of antibiotics.

bacterial identification; antimicrobial resistance surveillance; carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; vancomycin-resistant Enterococcus

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0159-08

10.16718 / j.1009-7708.2017.02.008

2016-05-14

2016-07-17

1. 同济大学附属上海市肺科医院检验科，上海200433；

2. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院。

钱敏健（1983—），女，硕士研究生，主管技师，主要从事临床微生物学检验和细菌耐药性监测。

陈晋，E-mail：chenjindor@126.com。