社区获得性克雷伯菌肺炎并血流感染1例

张安兵， 袁小玲， 夏秀琼， 缪炯燏， 郭伟洪， 林宇鹏， 吕燕华

·病例报告·

社区获得性克雷伯菌肺炎并血流感染1例

张安兵， 袁小玲， 夏秀琼， 缪炯燏， 郭伟洪， 林宇鹏， 吕燕华

社区获得性肺炎； 肺炎克雷伯菌； 血流感染

肺炎克雷伯菌是引起医院感染的主要病原菌之一，尤其在ICU住院患者发生的医院获得性肺炎克雷伯菌感染一直受到医务工作者的关注。但也见于社区获得性肺炎患者，我院收治并治愈1例成人社区获得性肺炎克雷伯菌（CAKP）肺炎并血流感染患者，现报道如下，并结合国内外相关文献复习。

1 临床资料

1.1 临床症状

患者，男，47岁。2015年1月27日“因肛周肿痛1周，加重伴发热3 d”入院。患者自发病以来，有反复干咳，有排便不尽感。20余年前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术。近10年无住院史，无静脉用药史，无入住卫生保健机构史。入院体格检查：T 37.5℃，P 136次 / min，R 20次 / min，BP 152 / 92 mmHg；神清，各浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏无特殊，右下腹一长约6 cm陈旧手术瘢痕；肛周检查：截石位3点距肛缘0.5 cm可见一皮肤破溃口，大小2 cm × 1 cm，1点距肛缘0.5 cm见一皮肤破溃口，0.5 cm × 0.5cm，压痛明显，无明显波动感。拟诊“肛周脓肿、肛裂”收入肛肠科。

1.2 实验室检查

血 常 规： WBC 11.87×109/L，N 0.874，RBC 3.46×1012/L，HGB 101 g/L，PLT 148×109/ L，CRP 301.4 mg/L；肝功能：ALT 23 U/ L， AST 15 U/ L，ALB 30.4 g/L；血气分析：pH 7.4，PaCO229 mmHg，PaO274.3 mmHg，HCO3-17.6 mmol/L，SpO292 %；D-二聚体3.77 mg / L；IL-6 536.4 pg / mL；PCT 26.41 µg / L；尿常规：尿糖4+，尿蛋白1+，潜血1+；随机血糖35.92 mmol / L；糖化血红蛋白6.6 %；乳酸2.74 mmol / L；肾功能：BUN 11.81 mmol / L，Cr 174 µmol / L；痰涂片未见抗酸杆菌；HIV（－）；真菌1，3，β-D-葡聚糖＜10 pg / mL；呼吸道病原体9项、多肿瘤标志物、抗核抗体、自身抗体谱12项未见明显异常。

1.3 细菌学检查

患者入院当日及入院后多次留取合格痰标本分离出肺炎克雷伯菌（ESBL阴性），药敏试验对头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、甲氧苄啶-磺胺甲唑、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南、替加环素等抗菌药物敏感，对氨苄西林耐药。入院当日及入院后多次行肛周脓肿穿刺取脓液培养，分离出粪肠球菌，药敏试验对氨苄西林、头孢呋辛、青霉素、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。患者入院当日及1月30日血培养2次自2个部位分离获肺炎克雷伯菌，药敏试验与痰标本分离菌完全相同，无其他混合菌生长。患者2月2、 6、9日合格痰分离出鲍曼不动杆菌。

1.4 影像学检查

2015年1月27日胸部C T（图1）示双肺多发斑点结节状及片状渗出实变灶，边界模糊，未见明确空洞，考虑肺部感染。

图1 2015-1-27胸部CTFigure 1 Image of chest CT scan on January 27， 2015

入院诊断为：① 肺部感染；② 脓毒症；③ 2型糖尿病；④ 肛周脓肿；⑤ 肛裂。

1.5 治疗

2月28日患者因持续低氧，高流量吸氧下SpO282 %，考虑病情危重，转入ICU治疗。入住后行气管插管机械通气治疗。1月30日患者因氧合指数差（低于200），行体外人功膜肺（ECOM，V-V模式）治疗。根据诊断，患者于入院后第2天予亚胺培南-西司他丁钠1 g 每8小时联合利奈唑胺0.6 g 每12小时覆盖肺炎克雷伯菌、粪肠球菌抗感染治疗，同时静脉应用胰岛素控制血糖。患者于2月6日复查胸部CT示双肺多发斑点结节状病灶较前有吸收，右侧中上肺叶及左上肺部分结节出现小空洞，右上肺叶后段、双下肺叶背后基底段、左肺上叶舌段病灶演变成片状肺实变，内部见含气支气管，考虑肺部感染。2月2日患者合格痰及之后多次导管尖端、粪便分离出泛耐药鲍曼不动杆菌。考虑抗肺炎克雷伯菌治疗有效，但医院内感染泛耐药鲍曼不动杆菌，根据药敏结果，遂更改为头孢哌酮-舒巴坦3 g每8小时联合替加环素50 mg每12小时（覆盖肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌）抗感染治疗。患者经治疗后症状逐渐改善，血氧改善，患者病情相对平稳，2月12日复查胸部CT示双肺感染病灶普遍较前有吸收、缩小。遂停用ECMO、拔管，转入普通病房，继续予头孢哌酮-舒巴坦、替加环素联合抗感染治疗。

1.6 结果

患者经治疗后咳嗽、咯痰症状明显好转，无气促，无畏寒、发热，肛周脓肿吸收好转，复查血常规、PCT、CRP均正常，复查肝肾功能正常，痰菌清除，连续2次血培养转阴，于2015年2月22日出院。2015年3月2日返院复查胸部CT（图2）示原双肺渗出、实变灶明显吸收，现呈索条状、结节状改变，未见空洞。

图2 2015-3-2胸部CTFigure 2 Image of chest CT scan on March 2， 2015

2 讨论

CAKP肺炎感染程度严重，有较高病死率，应引起临床医师足够重视。CAKP肺炎在美欧发病率相对较低，而亚洲和非洲发病率较高，与地区、种族、经济卫生状况有关[1]。据我国台湾一项多中心研究显示，社区获得性肺炎中有4.8 %由肺炎克雷伯菌引起[2-3]。 CAKP肺炎中有15 %患者需入住ICU治疗[4]，病死率约54 %[1]，南非一项报道，ICU中CAKP肺炎患者病死率高达80 %[5]。

肺炎克雷伯菌，属肠杆菌科克雷伯菌属，革兰阴性杆菌，有明显荚膜，荚膜与细菌分型及毒力有关，该菌能发酵葡萄糖产酸产气[6]。该菌是常见的条件致病菌，常寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内，当机体因长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、糖尿病患者长期血糖控制不佳或其他原因致免疫力低下，或长期应用抗菌药物治疗，易发生机会性感染；且可经皮肤软组织感染灶入血，进而致脓毒症、肺部感染[7]。本例患者因肛周脓肿入院，但反复多次肛周脓肿分泌物培养未见肺炎克雷伯菌，故肛周脓肿可能并非感染来源；可能为患者长期高血糖，免疫力低下，加之肛周脓肿、肛裂，影响排便，消化道定植的肺炎克雷伯菌移位入血，致血流感染、肺部感染。

本例患者同时诊断为2型糖尿病。Rammaert等[8]认为糖尿病为肺炎克雷伯菌相关下呼吸道感染的独立危险因素。研究显示，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖，血糖长期控制不佳可使细胞吞噬功能和体液免疫功能受损，易于发生感染[9-10]。糖尿病引起的血管内膜异常也使肺炎克雷伯菌易发生血源性播散，因此严格控制血糖水平可有效预防感染进一步发展[9]。

CAKP肺炎胸部CT可为大片、蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死，直径一般不超过2 cm[11]。对于这种双肺多发团片实变病灶，除了需与侵袭性肺曲霉病、肺转移瘤、肺结核、坏死性肉芽肿性血管炎等鉴别外，还应重视肺炎克雷伯菌肺炎，而积极进行病原学检查是鉴别的重要手段。本例患者入院查胸部CT见双肺多发斑点、结节及片状渗出实变灶。对这种双肺弥漫性、多发小片状密度增高影，以双肺外野为主，考虑影像学改变符合血源性播散的特征[12]。

本例患者起病隐匿，病情进展迅速，出现低氧、急性呼吸窘迫综合征，在ECMO支持下根据痰、血培养药敏结果，选用敏感抗生素进行有效抗感染治疗，终获成功。患者痰、血培养分离出肺炎克雷伯菌，考虑肺部感染并血流感染，肛周脓肿分泌物分离出粪肠球菌，根据药敏选用亚胺培南-西司他丁钠联合利奈唑胺覆盖肺炎克雷伯菌、粪肠球菌抗感染治疗， 2月6日复查胸部CT示双肺病灶较前吸收，提示抗肺炎克雷伯菌治疗有效。患者治疗过程中出现医院内感染鲍曼不动杆菌，根据药敏结果，遂更改为头孢哌酮-舒巴坦联合替加环素覆盖肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌抗感染治疗。CAKP野生株毒力强，尤其K1、K2型，可迅速致呼吸衰竭，对抗生素普遍敏感，但对氨苄西林大多呈现耐药[8]，故在考虑患者为肺炎克雷伯菌感染时不宜选用氨苄西林。本例患者分离出肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感，范家珊等[13]报道该院分离出的14株CAKP均对亚胺培南敏感。因此，对CAKP患者，宜尽早采用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南-西司他丁抗感染[14]。

抗菌药物的不合理使用，使得病原菌对β内酰胺类抗生素的耐药率不断增高，这与ESBL的产生有关。本例肺炎克雷伯菌ESBL阴性。据报道CAKP产ESBL率从我国台湾、韩国、马来西亚的0到印度36.4 %逐渐升高，这与各地区抗菌药物使用规范程度有关[15]。抗生素的过量使用和滥用是产ESBL菌株不断增多的危险因素[16]。Rammaert等[8]报道一组47例CAKP肺炎患者中只有13例（28 %）接受了恰当的抗生素治疗。因此，应严格把握抗生素的启停用时机、剂量，根据药敏结果及时调整抗感染方案。

综上所述，CAKP肺炎多见于合并有一定基础疾病患者，起病隐匿，进展迅速，有相当高的病死率。在处理重症社区获得性肺炎患者时，在未获得细菌学、药敏结果时，应考虑到革兰阴性杆菌感染可能，可选用广谱、强效抗菌药物覆盖肺炎克雷伯菌经验性抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗感染方案。对CAKP肺炎的救治除了合理的抗感染外，还应重视对基础疾病的治疗、呼吸支持。

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Community-acquired Klebsiella pneumonia complicated with bloodstream infection: one case report

ZHANG Anbing, YUAN Xiaoling, XIA Xiuqiong, MIAO Jiongyu, GUO Weihong, LIN Yupeng, LÜ Yanhua. （Department of Respiratory Medicine, Zhongshan People's Hospital, Zhongshan Guangdong 528403, China）

R515.3； R378.996

D

1009-7708 ( 2017 ) 01-0198-04

10.16718/j.1009-7708.2017.01.015

2016-01-22

2016-05-17

广东省医学科学技术研究基金（A2015007）。

中山市人民医院呼吸内科, 广东中山 528403。

张安兵（1986—），男，硕士，医师，主要从事肺部感染性疾病的研究。

吕燕华，E-mail：lyhua1985@163.com。