美国感染病学会和美国胸科学会2016年成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南

曹江红， 李光辉

·编译·

美国感染病学会和美国胸科学会2016年成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南

曹江红1， 李光辉2

成人； 医院获得性肺炎； 呼吸机相关性肺炎； 美国感染病学会； 美国胸科学会； 指南

编者按：为帮助临床医师正确地诊断和治疗医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP），美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）组织相关学科的专家，对2005年版 HAP和VAP临床实践指南进行了更新。该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，63（5）：575-582。现对该指南内容进行编译以供读者参考。尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对当前HAP和VAP的诊断和治疗进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确的诊断和治疗HAP和VAP具有重要参考价值，但在使用指南时，临床医师要充分考虑到患者的个体多样性，指南并不能完全取代临床医师对特殊患者或临床情况的判断，临床医师可根据每例患者的情况酌情采纳。而且由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。

在2016年医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的处理指南中，“HAP”一词特指与机械通气无关的医院获得性肺炎。因此，HAP患者和VAP患者分属两个不同的组。与2005年指南的不同处在于：采取证据推荐分级的评估、制定与评价的方法学（表1）；移除了医疗保健相关性肺炎（HCAP）的概念；推荐医师根据各自医院制定的抗菌药物谱（antibiogram）优化抗菌药物的选择。推荐利用抗菌药物谱资料以减少革兰阴性菌和经验性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）抗生素治疗中的不必要用药，从而减少药物不良反应和细菌耐药性的产生。建议大多数HAP及VAP患者不管其病原菌种类或是否采用降阶梯治疗均应采用短疗程抗生素治疗。

诊断HAP/VAP的微生物学方法

1 疑似VAP的治疗是否应基于侵袭性标本定量培养、非侵袭性标本定量培养或非侵袭性标本半定量培养？

建议：采用非侵袭性标本半定量培养用以诊断VAP。（弱推荐，低质量证据）

表1 关于推荐强度的说明

备注：侵袭性呼吸道标本包括支气管镜技术[支气管肺泡灌洗液（BAL）、保护性毛刷（PSB）]、盲法支气管取样（如mini-BAL）。非侵袭性呼吸道标本是指气道内吸痰取样。

2 如果已进行侵袭性定量培养，当疑似VAP患者的培养结果低于VAP阈值（BAL 104cfu/ mL、PSB 103cfu/mL），抗生素治疗应该停止还是继续？

建议：非侵袭性标本半定量培养更适宜诊断VAP，当疑似VAP患者侵袭性定量培养的结果低于诊断阈值时，建议停止使用抗生素。（弱推荐，低质量证据）

备注：应考虑临床因素，以决定抗生素是否停用。临床因素包括：感染源变迁、培养前抗生素治疗、临床怀疑程度、严重感染征象及临床症状改善的依据。

3 疑似 HAP（非 VAP）的患者应当根据呼吸道标本微生物学结果指导治疗，还是应当采用经验治疗？

建议：对于疑似 HAP（非 VAP）患者，治疗应基于非侵袭性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果。（弱推荐，非常低质量证据）

价值及偏好：建议的价值在于抗生素选择的潜在正确性，以及随后可以根据呼吸道标本和血培养结果，进行降阶梯治疗。

备注：非侵袭性操作获得的呼吸道标本的方法有：自主咯痰、诱导痰、不能配合的患者经鼻支气管吸痰、即将要进行机械通气的HAP患者经气道内吸痰。对于无法进行非侵袭性操作获得呼吸道标本的患者，可以考虑侵袭性方法获得标本。

4 疑似 HAP/VAP 患者，应采用降钙素原（PCT）结合临床标准还是单独使用临床标准决定是否开始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，决定是否开始初始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）

5 疑似 HAP/VAP 患者，应使用骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1）结合临床标准还是单独使用临床标准决定是否行初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，决定是否开始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）

6 疑似 HAP/VAP 患者，应采用 C 反应蛋白（CRP）结合临床标准还是单独采用临床标准决定是否初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，决定是否开始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

7 疑似 HAP/VAP 患者，应采用改良临床肺部感染评分（CPIS）结合临床标准还是单独采用临床标准决定是否初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，决定是否开始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

8 呼吸机相关气管支气管炎（VAT）患者是否应接受抗菌治疗？

建议：对于VAT 患者，不建议进行抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

9 是否应根据当地细菌耐药性资料选择经验性抗菌治疗 VAP？

建议：所有的医院定期制定和发布该医院的抗菌药物谱，如可能，应提供针对ICU患者的数据。建议根据当地VAP的病原菌分布及抗菌药物敏感性制定经验治疗方案。

价值及偏好：推荐的价值在于尽可能针对VAP相关病原菌以确保充分治疗，并减少抗生素过度治疗及非预期的不良后果。

备注：医疗机构决定病原菌分布及抗菌药物敏感度资料的更新频率，参考因素应包括数据变化的速度、资源及可供分析的数据量。

10 哪些抗生素推荐用于临床疑似 VAP的经验治疗？

建议：（1）疑似 VAP 患者，建议全部经验性治疗均应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌。（强推荐，低质量证据）

① 疑似 VAP 患者经验治疗仅在下列情况下应包含1种抗 MRSA 活性药物：有1项抗生素耐药危险因素者（表2）、患者所在病区MRSA检出率超过 10%～20%、患者所在病区 MRSA 流行情况未知。（弱推荐，非常低质量证据）

② 若患者所在ICU的MRSA检出率低于10%～20% ，建议疑似 VAP但无抗生素耐药危险因素的患者经验治疗应包含1种抗 MSSA（非MRSA）药物。（弱推荐，非常低质量证据）

表2 感染多重耐药菌（MDR）的危险因素

（2）如果需覆盖 MRSA，建议选择万古霉素或利奈唑胺。（强推荐，中等质量证据）

（3）如果需覆盖 MSSA（非MRSA），建议应采用下列任1种抗菌药物，如哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，非常低质量证据）。如果已经使用上述药物进行VAP的经验治疗，尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林治疗 MSSA 更合适，但亦无须加用。

（4）存在下列任何1种情况的患者，建议使用2种不同类别的抗假单胞菌抗生素对疑似 VAP患者进行经验治疗：有1项抗生素耐药危险因素（表2）、患者所在病区有超过10%革兰阴性菌对于考虑使用的单药耐药、患者所在的 ICU 无抗生素敏感性资料。（弱推荐，低质量证据）

（5）若患者所在 ICU的革兰阴性菌对考虑使用的单药耐药率低于10% 且没有抗生素耐药的危险因素时，建议使用1种具有抗假单胞菌活性的抗生素经验治疗疑似 VAP 患者。（弱推荐，低质量证据）

（6）如果有其他合适的抗革兰阴性菌药物，建议避免使用氨基糖苷类治疗疑似VAP患者。（弱推荐，低质量证据）

（7）如果有其他合适的抗革兰阴性菌药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，非常低质量证据）

价值及偏好：这些推荐平衡了早期合适的抗生素覆盖与过度治疗的矛盾。因过度治疗可能导致药物不良反应、艰难梭菌感染、细菌对抗生素耐药和增加费用。

备注：表2列出了抗生素耐药的危险因素，专家组选用阈值试图保证95%患者的经验治疗方案能有效覆盖最可能的目标致病菌，2个阈值分别为：10%～20%的阈值用于决定是否针对MRSA；10%的阈值决定使用1种还是2种抗假单胞菌抗生素。各ICU在实施这些推荐措施的过程中，可以选择性修改这些阈值。若患者有增加感染革兰阴性菌风险的结构性肺病时（如支气管扩张或肺囊性纤维化），推荐使用2种抗假单胞菌药物治疗（表3）。

11 是否应根据本地细菌耐药性资料制定HAP（非VAP）的经验治疗方案？

建议：（1）所有的医院定期制定和发布该医院的抗菌药物谱，如可能，应提供针对 HAP 人群的数据。

（2）应根据当地HAP病原菌分布及其对抗菌药物敏感度资料制定经验治疗方案。

备注：医疗机构决定病原菌分布及其对抗菌药物敏感度资料数据的更新频率，参考因素应包括数据变化的速度、资源及可供分析的数据量。

12 临床疑似 HAP（非 VAP）经验治疗的抗生素有哪些？（表4）

建议：（1）使用1种有抗金黄色葡萄球菌活性的抗生素用于HAP患者的经验治疗。（强推荐，非常低质量证据）（详见下文关于经验性覆盖MSSA和MRSA的推荐意见）

① 对于有MRSA 感染危险因素中的任何一种，如：90 d内曾静脉给予抗生素、所在病区MRSA检出率超过20%、MRSA 流行情况未知，或有高死亡风险的患者，建议使用1种抗 MRSA的药物。（弱推荐，非常低质量证据）（死亡风险因素包括需要通气支持的HAP及感染性休克）

② 需经验覆盖 MRSA的HAP患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺，而非其他。（强推荐，低

质量证据）

表3 对于疑似VAP，需要经验性覆盖MRSA和两药联合覆盖抗铜绿假单胞菌/革兰阴性菌的治疗选择推荐

表4 HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗的推荐

③ 无 MRSA 感染的危险因素且没有高死亡风险的 HAP 患者的经验治疗，建议使用1种抗MSSA 的药物，治疗方案中可选择的推荐药物有哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。如果已经使用上述药物进行VAP的经验治疗，尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林治疗 MSSA 更合适，但亦无需加用。（弱推荐，非常低质量证据）

（2）经验治疗 HAP，建议使用对铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌有抗菌活性的抗生素。（强推荐，非常低质量证据）

① 患者存在铜绿假单胞菌或其他革兰阴性菌感染的危险因素（如90 d内曾静脉给予抗生素，其他详见备注）或死亡高风险时，建议使用2种不同种类抗假单胞菌药物对HAP患者进行经验治疗。（弱推荐，非常低质量证据）（死亡风险因素包括需要通气支持的HAP及感染性休克）其他HAP 患者可使用一种抗假单胞菌抗生素。

② 经验治疗HAP，不建议单独使用氨基糖苷类作为抗假单胞菌感染的药物。（强推荐，非常低质量证据）

价值及偏好：这些推荐平衡了早期合适的抗生素覆盖与过度治疗的矛盾。因过度治疗可能导致药物不良反应、艰难梭菌感染、抗生素耐药及增加费用。

备注：为了平衡初期有效抗菌治疗和过度用药的风险，选用20%的阈值来决定是针对MRSA还是MSSA进行治疗。各个单位在实施这些推荐措施的过程中，可以选择性修改这些阈值。若患者有增加感染革兰阴性菌风险的结构性肺病时（如支气管扩张或肺囊性纤维化），推荐使用2种抗假单胞菌药物治疗。呼吸道痰标本染色可见到大量且主要为革兰阴性菌时，进一步支持革兰阴性菌（包括发酵菌和非发酵菌）肺炎的诊断。

13 HAP/VAP 患者的抗生素剂量应依据药效学和药动学（PK/PD）资料还是依据产品的说明书？

建议：对于 HAP/VAP 患者，建议抗生素剂量依据 PK/PD 资料，而非产品的说明书。（弱推荐，非常低质量证据）

价值及偏好：推荐的价值在于通过优化治疗改善临床疗效，并减少负担及费用。

备注：PK/PD优化药物剂量是指监测抗生素的血药浓度、延长输注时间和连续输注、对某些抗生素根据体重调整剂量。

14 治疗革兰阴性杆菌导致的 VAP，抗生素是应该吸入联合全身使用还是单独全身性治疗？

建议：仅氨基糖苷类或者多黏菌素类（黏菌素或多黏菌素 B）敏感的革兰阴性杆菌导致的VAP，建议吸入联合全身使用抗生素。

价值及偏好：推荐的价值在于提高临床疗效及存活率，并减少费用。

备注：不管感染的病原体是否为MDR菌，辅助吸入抗生素治疗可作为对单用全身性治疗无反应患者的一种最后手段。

特殊病原菌的治疗

15 应使用什么抗生素治疗HAP/VAP的MRSA感染？

建议：推荐选万古霉素或利奈唑胺。（强推荐，中等质量证据）

备注：选择万古霉素还是利奈唑胺取决于患者的因素，如：外周血白细胞计数、合用5-羟色胺再摄取抑制剂、肾功能及费用。

16 应使用什么抗生素治疗铜绿假单胞菌所致HAP/VAP？

建议：（1）对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/ VAP，依据抗生素敏感试验结果选择一种抗生素治疗（非经验治疗）。（强推荐，低质量证据）

（2）对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，不宜单用氨基糖苷类。（强推荐，非常低质量证据）

备注：对于广泛耐药铜绿假单胞菌高流行的病区，应做多黏菌素（黏菌素或者多黏菌素B）药敏试验。

17 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？

建议：（1）对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/ VAP，患者无感染性休克或无高死亡风险，且已知抗生素敏感结果时，建议使用敏感药物单药治疗。（强推荐，低质量证据）

（2）对于铜绿假单胞菌所致的 HAP/VAP，患者处于感染性休克中或有高死亡风险，且已知抗生素敏感结果时，建议使用2种敏感药物联合治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

（3）对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，不宜单用氨基糖苷类。（强推荐，非常低质量证据）

备注：荟萃分析中，死亡高风险系指死亡风险大于25%，死亡低风险系指死亡风险小于15%。如果感染性休克患者病情缓解，且已知抗生素为敏感时，不推荐继续抗生素联合治疗。

18 应使用什么抗生素治疗产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌所致的HAP/VAP？

建议：对于产 ESBL 革兰阴性菌导致的 HAP/ VAP，建议依据细菌敏感试验结果和患者因素选择1种药物作针对性治疗（非经验治疗）。（强推荐，非常低质量证据）

备注：当选择1种抗生素时需考虑患者因素，包括过敏反应和各种并发症，因为这些因素可能增加药物不良反应发生的风险。

19 应使用什么抗生素治疗HAP/VAP不动杆菌属的感染？

建议：（1）不动杆菌属导致的 HAP/VAP，如果分离株对碳青霉烯类或氨苄西林-舒巴坦敏感，建议两者任选其一。（弱推荐，低质量证据）

（2）不动杆菌属导致的 HAP/VAP，如果仅对多黏菌素类敏感，建议静脉输注多黏菌素类（黏菌素或多黏菌素 B）（强推荐，低质量证据），同时辅以吸入黏菌素。（弱推荐，低质量证据）

（3）不动杆菌属导致的 HAP/VAP，如果仅对多黏菌素类敏感，不建议合用利福平。（弱推荐，中等质量证据）

（4）不动杆菌属导致的 HAP/VAP，不宜使用替加环素。（强推荐，低质量证据）

价值及偏好：推荐的价值在于避免利福平和黏菌素联合的潜在不良反应。

20 应使用什么抗生素治疗耐碳青霉烯类细菌所致的HAP/VAP？

建议：耐碳青霉烯类细菌导致的 HAP/VAP，如果仅对多黏菌素类敏感，建议静脉输注多黏菌素类，（黏菌素或多黏菌素 B）（强推荐，中等质量证据）同时辅以吸入黏菌素。（弱推荐，低质量证据）

价值及偏好：推荐的价值在于提高临床疗效及存活率，且减少费用。

备注：与多黏菌素B相比，吸入黏菌素有潜在药动学优势。对照研究的临床数据显示吸入黏菌素可能提高临床疗效，而吸入多黏菌素B的临床数据多来自于个案报道及非对照研究，因此不建议吸入多黏菌素B。美国FDA报道1例肺囊性纤维化患者吸入预选混合的黏菌素后死亡的病例，因此推荐黏菌素与灭菌用水混合后应尽快进行吸入治疗。

治疗疗程

21 VAP 患者应抗菌治疗 7 d还是 8～15 d？

建议：对于VAP患者，建议抗菌治疗7 d。（强推荐，中等质量证据）

备注：抗生素疗程的长短取决于临床改善、影像学和实验室指标。

22 HAP（非 VAP）抗菌治疗的最优疗程是多久？

建议：对于 HAP 患者，建议抗菌治疗疗程为7 d。

备注：抗生素疗程的长短取决于临床改善、影像学和实验室指标。

23 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？

建议：对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌治疗降阶梯治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

备注：降阶梯系将经验广谱抗生素改为窄谱抗生素，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。

24 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 PCT 水平联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？

建议：对 HAP/VAP 患者，建议使用 PCT 水平联合临床标准终止抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

备注：如果VAP标准化抗感染治疗已足够或近10 d，使用PCT水平决定是否终止治疗的价值及偏好尚不明确。

25 对于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于CPIS 联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？

建议：对于 HAP/VAP 患者，不建议使用CPIS 指导终止抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

CAO Jianghong, LI Guanghui. （Intensive Care Unit, Shanxi Provincial People's Hospital, Taiyuan 030012, China）

R56

C

1009-7708 ( 2017 ) 02-0209-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.019

2016-08-30

2016-11-01

1. 山西省人民医院重症监护病房，太原 030012；

2. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所。

曹江红（1981—），女，硕士，主治医师，主要从事临床感染诊治及细菌耐药性研究。

李光辉，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。