外感病表证辨治方法探析胡严匀左雁武新一

2017-03-31 22:11陈文慧
中国民族民间医药·下半月 2017年3期
关键词:气候特征辨证论治

陈文慧

【摘要】外感病表证作为临床常见证候,虽皆由感受外邪引起,但因外邪性质、地域气候特征以及病人体质等差异,可引起不同的证候表现,临床辨治除考虑外邪性质外,应重视病人体质,并结合地域气候特征,做到“天人合一”。笔者就外感病表证的临床辨证治疗进行浅析。

【关键词】外感病;表证;体质差异;气候特征;辨证论治

【中图分类号】R22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2017)06-0008-03

外感病是因感受外邪而引起的以发热恶寒为主要证候的一类疾病。这些证候具有季节性、发病急、病程短等共同特征。外感病表证是外感病初期阶段,由于外邪性质、地域气候特征以及病人体质等差异,可引起不同的证候表现,临床辨治除考虑外邪性质外,应重视病人体质、地域气候特征,这在辨治中应引起重视。

1《伤寒》、《温病》对外感病表证的辨治特点

六经辨证之法为仲景《伤寒论》所创[1]。六经之为病,可以出现相应经脉或者所属脏腑的病理变化,既有表证又有里证。依据六经所属经脉、脏腑的生理特点,其表证、里证各有侧重。太阳经夹督脉行于背部,为诸阳主气,故能总六经、统营卫而主表,因此太阳病多属表证,其他五经病变多影响相关脏腑的生理功能,但是由于其经脉是循行于肌表的,故其他五经虽以里证为主,但亦有表证[2]。然六经病虽有表里之别,但表证可以单独存在,也可以和其他证候相兼出现,如兼里热、兼水饮等,例如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第38条大青龙汤证,“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”以及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条小青龙汤证,“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”均是以表證为主的兼挟证。不仅如此,表证和其他经病亦可相兼出现,如柴胡桂枝汤证,是太阳中风和少阳病的兼挟证;麻黄细辛附子汤证为太阳伤寒和少阴病的兼挟证等。同时,在《伤寒论》中,疾病的发病,六经的传变、治疗及转归都将患者体质作为重要的参考因素,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”

温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称,卫气营血辨证和三焦辨证是温病独特的辨证纲领,两者既有区别,又相互联系和补充。就温邪传变而言,卫气营血传变是横向的传变,为温病由外至内的四个传变阶段,病情由轻到重,层次由浅至深;三焦传变则是由上至下的纵向传变。温病初起多见表证, 临床以发热与恶寒并见为基本特征,这与“有一分恶寒,便有一分表证”是一致的[3],从卫气营血辨证来说,卫分证是温病初起,属表,病情较轻[4];就三焦辨证而言,邪在上焦为温病初起,病变主要在肺,属卫分或气分范围。温病虽由感受四时温邪所引起,但因体质不同则包含不同病变的倾向性,故体质状况与温病的发生、发展存在着密切的联系,在温病辨治过程中体质的重视亦有体现,如《临证指南医案》中云:“六气伤人,因人而化。阴虚者火旺,邪归营分为多;阳虚者湿胜,邪伤气分为多。”而在临床中,大量的事实显示,人体感邪相同,症状却因人而异。

伤寒与温病对外感病表证的辨证及治疗均有各自的特点,但其都将体质作为辨证论治一项不可缺少的参考因素,并且贯穿于疾病的发病、传变、治疗及转归之中。可见,重视人体质的差异性,体现了中医学的整体观,更是对辨证论治的特色的体现。

2重视体质及地域气候,以求“天人合一”

以伤寒和温病为例,各家对于外感病表证的辨证皆有特色,笔者认为,临床上辨证还应将地域气候特征与病人体质特征相结合。每个人的体质状况不同,四方地域不同,临床治疗时,应该根据病人的体质状况以及当地的地域气候情况,选择用药,把握用药量,斟酌更适合患者病情的治疗方案,提高治疗效果。

由于年龄因素、生理因素及心理因素的不同,每个人的体质状况是不同的。临床治疗时,应该根据病人的体质状况选择用药。如小儿与老人外感表证的治疗,女性外感表证在经期和非经期时的治疗就不可一概而论。在考虑病人体质的同时还应因地制宜。四方水土各异,在其环境下生活,人们所生疾病各有特点。以昆明为例,昆明素有春城之美誉, 一年之中虽有寒暑之别, 但冬季并无严寒, 夏季并无酷暑。其地处高原,海拔高,夜间时常有风,昼夜温差大。因此,晨凉、午温、夜寒、遇雨易冷,便是昆明气候特征。稍不留意则易外感表证,且发病普遍而证型较复杂,一般情况表证的春温、夏湿、秋凉、冬寒之间的差别在昆明虽不及其他地区表现明显,但依据四季变化依旧有一定的特征,尤其是春季时温燥和秋季时凉燥。而临床表现及治疗也应与寒冷的西北地区, 温热湿润的东南地区加以区别[5]。

因此,外感病表证的辨证应注重患者体质和地域气候特征,做到“天人合一”,使患者得到更适合的治疗,提高治疗效果。

3外感病表证的辨治体会

31气候对外感表证辨治的影响昆明地区气候有“四季无寒暑, 一雨便成冬”的特征,虽冬无严寒,夏无酷暑,但是四时亦有其特征,春冬两季风大,昼夜温差大;春季和秋季白天温热干燥,夜间清凉;夏季多阵雨,晴时温热,雨时凉。

春、秋两季由于风大,雨水少,昼夜温差大,常见头痛、身痛、咽干痒、发热、咳嗽、恶风寒等症状。但由于昆明春季干燥、风大,昼夜温差大,清晨夜晚寒冷,中午风大,则温燥所致,症状多见舌红苔黄, 烦躁, 口苦咽干或肿痛等热都于内之象。故治疗风寒感冒时要注意寒包热症。临床多用九味羌活汤或荆防败毒散加减,并常加玄参、麦冬、桔梗、射干、银花、连翘、板兰根之类清热养阴解毒之药,使之既可解表寒,亦可清郁热。昆明秋季白天温热,干燥,夜间清凉的天气特征,则秋季相对多见。凉燥所致,症状以发热恶寒, 咽喉肿痛, 口渴汗出, 舌红, 脉浮数,或兼见咳嗽、痰稠等外感燥邪之象,同时多兼有恶风,畏凉,颈项肩臂或关节酸痛等寒邪郁表之象。治疗除用辛凉解表之外要兼用辛温散寒药。轻则选用银翘散、桑菊饮加减。如热势重则选用柴葛解肌汤、麻杏石甘汤、苏防二陈汤等加减。咽喉肿痛可用玄参、麦冬、桔梗、射干、板兰根等治之。昆明地区夏季多阵雨,再加之昼夜温差大,感冒多外感寒或风热兼挟湿邪。寒湿之邪或暑湿之邪除有表寒或暑热之邪外, 常见湿浊中阻, 气机不畅, 升降失常之象。多以风寒、暑热兼见胸腔痞闷, 泛恶欲呕,纳谷不馨, 大便稀溏, 苔白或腻, 脉浮缓,欲称胃肠型感冒。如其湿浊重可用藿香正气散加减治疗;如其湿热较重, 苔黄腻可用三仁汤加减;如苔黄腻, 呕恶甚, 表寒不解可用小柴胡汤和三仁汤或半夏泻心汤加苏叶、荆芥、藿香等治之, 往往有效。冬季则由于风大,雨水少,昼夜温差大,易感受风寒之邪,常见头痛、身痛、项强痛、无汗、发热、恶风寒等症状。故应以祛风散寒为主,应用麻黄汤加减,并常加桔梗、射干、银花、连翘之类清热养阴解毒之药以防燥邪伤阴。

32老年人或久病体虚外感表证的治疗老年人或久病体虚人外感表证, 除头痛身痛咳嗽外常伴面色苍白, 短气无力, 舌质胖淡, 治宜益气解表。外感风寒较轻者,可选用参苏汤加减;如外感风热可用玉屏风合桑菊饮加减;如表寒卫外不固, 寒邪束表, 可用玉屏风散合败毒散加减;如太少两感, 宜用麻黄附子细辛汤加减以助阳解表。

33小儿外感表证的治疗小儿脾胃薄弱易于损伤,外感六淫邪气,内伤饮食,且均能损伤脾胃。脾胃既伤,则气血生化不足,机体抗病能力减弱,又容易招致外邪。当外邪侵犯脾胃, 伤其功能,只要祛除外邪,功能自复。素来脾胃虚弱或脾胃功能损伤较甚,则运化水谷的功能发生障碍,体内容易生湿、生痰、生积、生寒、生热等。一旦外感六淫邪气,往往表里同病,虚实夹杂。治疗上采用表里同治、虚实兼顾,调理脾胃与祛邪并重,往往能取得较好的疗效。临床多用麻杏石甘汤或补中益气汤加桂枝、防风等,加山楂、鸡内金、炒麦芽等健脾消食之品,或北沙参、麦冬、扁豆、淮山之甘凉养脾益胃之品,或薄荷叶、荆芥、葛根之属,辛凉疏散风热,解表养阴并用。

34女性经期外感表证的治疗女性经期外感在昆明地区俗称血伤风,指妇女每值经行前后或行经期间出现的外感表证,是经期常见病之一[6]。如偶然发生一次经期感冒者不属于本病范畴。临床以经行时或经行前后见头痛身痛,鼻阻流涕,喷嚏,咽干或痛,恶寒发热,经量或多或少,或质稀色淡,或色暗有块,少腹隐痛或空坠,倦怠腰酸等为基本症状。其病因病机多由素体虚弱,气血不足、营卫失调,或肝肾阴虚、肝郁脾虚,经期外邪乘虚而入所致。妇女以血为本,经行耗血,阴血偏虚,治疗应标本兼顾,以调理气血、营卫为主,辅以祛邪。临床多用八珍汤加味或小柴胡汤加减。

35素有旧疾患者外感表证的治疗素有旧疾者外感表证,由于长期患病导致体质虚弱,易外感受邪。在治疗时不可祛邪太过,伤其正气,又不可补益太过,使外邪久留不去,应祛邪不伤正。以素有支饮伏肺的老年性慢性支气管炎、肺气肿或肺心病患者为例, 由于表气、肺气虚极易感受外邪, 往往痰饮盛,喘咳剧。寒邪郁闭、痰浊阻遏极易化热,除一般辨证外,还要特别注意痰质的变化,痰粘稠即是化热之征兆,如黄稠则是痰热无疑。此类患者外感初期, 除表寒征象外,如咳喘胸闷加剧但浊尚清稀,应及早使用小青龙加石膏汤加减;如痰浊粘稠而黄则应改用生脉散加葛根、防风、蒲公英、炙桑白皮、鱼腥草、苏子之类以治之。

36典型病例李某,男,40岁,就诊时间:2016年3月18日。患者于3日前外出受风寒后,开始咳嗽,随后伴有咽红咽痒,痰中带血,未自行服药处理,前来就诊。刻诊:咳嗽,夜间为甚,痰粘难咯带血丝,咽痒疼痛,鼻鸣干燥,头疼不适,大便正常,舌干红苔稍黄,脉浮微数。诊断:感冒;辨证:风寒燥束表,阴虚肺燥。治以:疏风宣表,清热润燥。方药:桑杏汤加减,处方:荆芥15g,防风15g,桑叶15g,桔梗15g,射干15g,枳壳15g,僵蚕10g,白鲜皮10g,炒芩15g,浙贝15g,杏仁15g,炙冬花10g,仙鹤草9g,竹茹6g,芦根6g。3剂。一周后复诊,患者诉,咳嗽明显好转,但痰粘色白仍难咯,咽喉痒痛改善,舌干红少苔。治以:养阴润肺止咳。方药:玄麦甘桔汤加味。玄参15g,麦冬10克,桔梗15g,射干15g,枳壳15g,桑叶15g,炒芩15g,浙贝15g,杏仁15g,炙冬花10g,木蝴蝶10g,法夏15g,百部10克。3劑痊愈。

按语:春季阳气生发,风热盛行,昆明地处高原,气候干燥,风易夹燥;虽气温渐升,但昼夜温差大。患者有受寒病史,故风寒燥三邪同感,风寒燥之邪从口鼻、皮毛而入,外束皮毛,则发头痛不适,肺开窍于鼻,则鼻鸣干燥。邪伤于肺系,肺气闭阻,失于宣降,故咳嗽,燥邪灼津生痰,痰粘难咯,风寒束于肺系,故咽痒疼痛;燥邪伤阴,则夜间咳甚,痰粘带血丝。药用荆芥、防风、桑叶疏风清热,佐于辛散宣表散寒;桔梗、射干、板蓝根清热消咽喉肿痛;僵蚕、白鲜皮疏风利咽;浙贝、杏仁、炙冬花宣肺止咳,枳壳宽胸理气;炒芩、仙鹤草清宣肺热;竹茹6g,芦根6g清热润燥。3剂后患者风寒外散,肺气得宣,咳嗽好转,用玄麦甘桔汤养阴润肺,化痰止咳善后而愈。

综上所述,外感病表证在临床辨证及治疗时应依据病人体质,同时重视地域气候特征,做到“天人合一”。依据每个人体质状况的不同,四方地域不同,临床治疗时,应该根据病人的体质状况以及当地的地域气候情况,选择用药,把握用药量,以利于得到更适合患者病情的治疗,提高治疗效果。

参考文献

[1]阚湘苓.浅议六经表证的辨证论治[J]. 浙江中医药大学学报,2011,35(2):142-144.

[2]赵玉雪.浅析六经皆有表证及临床应用[J]. 国医论坛,2012,27(5):1-3.

[3]陆乃器.温病表证辨治[J]. 广州中医学院学报,1984,1(2):8-9.

[4]张雪亮.温热病“卫气同治”法探析[J]. 中国中医基础医学杂志, 2016,22(1):28-29.

[5]洪秀明.论昆明地区感冒的临床特点与治疗[J]. 云南中医中药杂志,2000,21(2):12-13.

[6]陈林蔚.浅淡经期感冒[J].云南中医杂志,1989,10(3):22-23.

(收稿日期:2017-01-07编辑:穆丽华)

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