Keytruda联合阿帕替尼治疗一例晚期胃癌化疗患者的护理

陈玲红，卫勤明，汪 彬

（浙江大学附属第一医院肿瘤内科，浙江 杭州 310009）

・综 述・

Keytruda联合阿帕替尼治疗一例晚期胃癌化疗患者的护理

陈玲红，卫勤明，汪 彬

（浙江大学附属第一医院肿瘤内科，浙江 杭州 310009）

Keytruda；阿帕替尼；晚期胃癌；护理

化疗是治疗晚期胃癌的主要手段，但由于化疗药物的毒副作用、肿瘤细胞的耐药性等，化疗的结果仍不尽人意。研究表明，小分子靶向药物联合化疗治疗晚期胃癌显示出独特的优势。近年来，针对血管生成信号通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），得到了临床研究人员的广泛关注，阿帕替尼便是第一个对晚期胃癌安全有效的小分子（TKI）。默克的Pembrolizumab（商品名Keytruda）它是一种PD-1抑制剂，以人PD-1为靶点，以高亲和力与PD-1结合，选择性阻断PD-1与其配体PD-L1和PDL2的结合，从而增强T细胞繁殖、生存、杀伤活性而达到肿瘤免疫治疗[1]。本研究将两者联合应用，治疗既往化疗失败、疾病进展的晚期胃癌患者，现将在我科的1例患者的治疗方案与护理要点报道如下。

1 病例介绍

患者，女，67岁，2015年03月因“反复饥饿感，乏力”就诊邵逸夫医院，查腹部增强CT提示：胃窦部改变，胃癌可符，浆膜面累及，周边多发淋巴结影，转移需考虑。2015年03月30日在邵逸夫医院行腹腔镜转开腹远端胃癌切除术，术后病理示：HER2（1+），高-中分化腺癌，局灶低分化腺癌，并累及十二指肠，淋巴结6+/40。2015年07月复查上腹部增强：胃癌术后，胰颈前方团块延伸到腹壁切口结节，考虑肿瘤转移。MRI示：胰腺颈部占位，肿瘤性病变考虑，转移瘤待排，请结合临床病史考虑。2015年7月起行SOX方案化疗5个周期，具体为：艾恒110 mg/d+替吉奥2#bidd1-7q2w，辅以止吐处理，过程基本顺利。随后定期复查，2016年1月病情进展，予以单药紫杉醇180mg，静滴化疗2次，后因化疗副作用暂停化疗。最后查PD-1抗原表达阳性，2016年3月8日起予Keytruda治疗16次，并联合口服阿帕替尼治疗（500 mg，qd），过程顺利出院。

2 结 果

首次给药前2周内、给药后每8周进行肿瘤评估。评估标准采用实体瘤的疗效评价标准（RECIST 1.1）。对患者用药期间必须使用评估技术（如CT）对特定的病灶进行评估。评估结果分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），疾病稳定（SD），疾病进展（PD）。经多次临床检查及影像学检查，该患者达到SD。

3 护 理

3.1 用药前评估

患者在使用这两种药物前，要全面评估患者的一般情况，了解有无过敏史及既往史，并向患者宣教用药过程中可能出现的不良反应，做好健康教育，减少顾虑，树立对治疗的信心[2]。

3.2 用药时护理

3.2.1 配制方法。Keytruda不含有抗微生物防腐剂，配制溶液必须在无菌条件下进行，稀释溶液需轻轻倒置混合3～5次，避免用力晃动，混匀后使用精密过滤器（0.2或0.22 um）进行静脉滴注，滴注时间至少30 min，我科采用输液泵来控制速度。如果配制好的稀释溶液不能立即使用，可以保存于2～8℃冰箱中最多16 h，或室温下最多4 h。

3.2.2 严密观察病情变化。输注前给予地塞米松5 mg静推进行预处理，输液中护士应主动询问，勤观察，严密监测患者的各项生命体征（使用心电监护仪），及时发现不良反应。本患者经有效干预后，顺利度过所有治疗。

3.3 用药后护理

3.3.1 胃肠道反应的护理。输注Keytruda的患者会出现轻到中度胃肠道反应如恶心、呕吐、厌食等，该患者在使用药物过程前常规使用帕洛诺司琼止吐[3-4]，兰索拉唑静滴护胃治疗，瑞能口服（200～400 ml/d）加强营养治疗，及通过饮食调整（饮食清淡、新鲜，荤素搭配、少量多餐等)等，本病例通过上述处理胃肠道反应症状消失。

3.3.2 皮肤反应的护理。Keytruda输注时及用药后1～3天出现皮肤瘙痒伴局部皮疹，需做好皮肤护理，保持皮肤清洁卫生，避免感染，及在使用该药物前遵医嘱使用地塞米松等抗过敏药物，可减轻皮肤反应的发生，该患者尚未发生皮肤反应[5-6]。

3.3.3 腹泻的护理。Keytruda使用后一旦出现轻度腹泻，遵医嘱给予易蒙停口服治疗，及时补液，指导患者卧床休息，进食流食，少渣、易消化食物为主，注意腹部保暖，加强肛周皮肤的清洁干燥，局部涂抹凡士林或抗生素软膏，该患者出现轻度腹泻，通过补液及口服止泻药后恢复。

3.3.4 手足综合征（HFS）的护理[6]。该患者口服阿帕替尼后出现颜面、四肢麻木、双手指端发黑属于轻度HFS，经过口服抗组胺药物抗过敏、减量、保暖、皮肤护理等后好转。

3.3.5 高血压的护理。服用阿帕替尼护士密切观察血压的变化（测血压1次/qd），告知患者保证合理的休息及睡眠，指导患者应以清淡、易消化、低热量、低盐、低胆固醇饮食为宜，多进食高维生素、高钾的蔬菜和水果；本例患者无此不良反应。

3.3.6 蛋白尿的护理。口服阿帕替尼患者优先选择以鱼、禽蛋、谷物等食物为主，控制蛋白质入量，注意休息，减轻肾脏负担，每2周查1次尿常规，本患者尚未发现蛋白尿[7]。

4 结 语

Keytruda联合阿帕替尼治疗晚期胃癌在本病例患者取得明显疗效，但由于Keytruda该药物成本昂贵，近几年逐渐得到批准并运用，护士对药物认识不深，所以要求护士正确掌握配置方法，熟悉药物性质，严密观察病情变化，及时处理，并向患者及家属做好解释工作，保证治疗的顺利完成，两者联合运用患者临床获益明显，以最大程度地延长患者的生存期，提高患者的生活质量[8]。

[1] 叶因涛,王 晨,孙 蓓.PD-1/PD-L1抑制剂在肿瘤免疫治疗中研究进展[J].中国肿瘤临床,2015,42(14):1178-1182.

[2] 寸英丽,裴 波.靶向治疗联合化疗治疗晚期胃癌[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(4):205-207.

[3] 王 博,宋丽杰,牛鹏云,等.阿帕替尼治疗晚期胃癌的临床疗效及预后[J].世界华人消化杂志,2016,24(5):759-764.

[4] 廖春梅,刘燕飞.乳腺癌患者服用甲磺酸阿帕替尼致手足综合征的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(34):50-51.

[5] 戴滋瀛,关泉林.PD-1/PD-L1在肿瘤治疗中的进展[J].世界华人消化杂志,2017,5(18):1231-1239.

[6] 马宝镇,高全立.抗PD-1及PD-L1在肿瘤治疗中的进展[J].中国免疫学杂志,2017,33:796-800.

[7] 朱华云,孙小峰,周 青,等.阿帕替尼联合化疗治疗晚期胃癌的临床研究[J].中国肿瘤外科杂志,2016,12(8):394-396.

[8] 井小会.阿帕替尼联合替吉奥一线治疗老年晚期胃癌[J].中国实用医刊,2016,(10):37-39.

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.50.213.02

张 钰