无肝素改良预冲法在无肝素血浆置换中的研究进展

李桂凤

（广西中医药大学附属瑞康医院肝病科，广西 南宁 530011）

无肝素改良预冲法在无肝素血浆置换中的研究进展

李桂凤

（广西中医药大学附属瑞康医院肝病科，广西 南宁 530011）

在进行无肝素血浆置换时，其中最主要的就是要采取积极有效的措施避免出现体外循环。临床上针对影响凝血的相关因素展开了许多的研究，其中肝素盐水预冲在体外抗凝效果已得到了充分肯定，传统的肝素生理盐水冲洗法是通过用肝素盐水冲洗管路及分离器，防止血细胞沉积凝集的方法达到抗凝的目的。现就近年来国内无肝素血浆置换术相关方法作一综述。

无肝素；改良预冲；血浆置换

肝衰竭是现在临床上比较常见的主要疾病之一，一旦发病后，会给患者的健康造成很大的不良影响，人工肝支持系统是现在我国治疗重型肝炎的主要方法，就目前我国医疗水平发展的现状来看，临床上主要是采取血浆置换（PE）来进行治疗[1]，可以延缓患者肝功能的衰竭，从而促进肝细胞的再生、延长患者的生命安全，是目前临床上治疗肝功能衰竭的主要措施，因为治疗效果显著，在临床上受到广泛应用。血浆置换主要的治疗原理是通过血浆分离器将含有内毒素及致病物质的血浆进行分离后再进行过滤，再使用等量的白蛋白、凝血因子的新鲜血浆，来维持患者细胞内环境的稳定，使得干细胞可以再生，从而患者患者的症状，减轻基本给患者带来的痛苦，提高患者生活质量。

行血浆置换时为预防体外循环凝血，常采用普通肝素和低分子肝素预冲管路和分离器。因为肝素可以进行抗凝，可以使得出血比较严重的患者出现一系列的并发症，相关研究显示，肝衰竭患者的并发症已经达到10%～30%[2]。肝衰竭的患者一般情况下都会出现凝血机制障碍，因此，在进行血浆置换体外循环的时候，很容易导致患者出现凝血功能紊乱，所以在进行血浆置换的过程中应用肝素抗凝矛盾，使血浆置换得到有效的控制或者是受到制约。为了避免对患者造成较大的创伤 ，可以选择无肝素透析作为主要的治疗手段，尤其是对于高危出血倾向的患者来说，更是效果显著。进行无肝素透析治疗过程中最重要的就是预防体外循环凝血的发生[3]。目前国内人工肝治疗肝素用量大小不一，肝素应用原则是在保证治疗顺利进行不因管路凝血而中断的前提下，尽可能少的应用肝素[4]；在无肝素血浆置换过程中使用预冲液及方法也各不相同。因此，降低无肝素血浆置换时管路和透析器的凝血程度、尽可能减少患者血液流失 、提高透析的效果，是现在血透的工作人员需要解决的主要问题之一。

关于无肝素治疗，李兰娟院士在人工肝脏第二版中提出有高度出血倾向的患者，如果采取常规抗凝进行治疗，则有可能会导致患者出血的情况加重。使用无肝素血浆置换的时候，首先用肝素盐水进行分离后用患者的血液或生理盐水冲洗体外循环管路[5]。

关于管路预冲液，廖铭铭和施素华的研究表明：无肝素生理盐水预冲与肝素盐水预冲的凝血分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。采用无肝素盐水预冲能保证透析顺利进行，减少了肝素用量，降低了病人发生出血的危险，减少了肝素的副反应[6]。

关于预冲管路方法，叶永妍采取改良式预冲排气方法：用生理盐水1000 mL冲洗分离器及血管路，再用肝素盐水1000 mL（含普通肝素5000 U）冲洗分离器及血管路。冲洗时将连接好血管路的分离器从膜件夹上取下，不断地搓动分离器，或用叩诊锤样物体敲打分离器盖部边缘，直到分离器血液入口端不再有微小气泡溢出为止，接通血管路前保留预冲液5～10 min。血浆置换术前预冲时保留的肝素盐水被弃去，不进入患者体内。改良式预冲排气方法可以减少静脉壶凝血的发生，不使用抗凝剂跨膜压趋于稳，在无肝素血浆置换中是安全、有效的，尤其适用于凝血酶原时间延长的重型肝炎患者[7]。因此，通过有效的预冲可以使得排净透析器充分排尽，透析管路中的空气及贴壁小气泡也可以完全排除，使透析膜得以膨胀，从根本上减少患者的管路出现凝血[8]。

因此，保证患者的流量足够，因为充足的血流量是无肝素治疗中预防体外循环凝血的主要条件之一，在选择血管通路时要保证足够的血流量，避免血流量不足引起的机器报警、血泵停止，从而增加凝血[9]。提高血流量，防止体外血液停滞，若患者能耐受，则血流量可达120～130 ml/min[10]。

随着血浆置换术的不断向前发展，现在已经成为肝衰竭患者治疗的主要措施之一，首先抗凝是保证血浆可以顺利进行置换的主要条件之一，而肝素是治疗中应用得较多的抗凝剂，因为全身都有抗凝作用，可使得出现比较严重的患者减少并发症的发生。而肝衰竭患者普遍存在凝血功能障碍，与血浆置换时使用肝素抗凝相矛盾。因此，对有高危出血倾向的患者行无肝素血浆置换尤为重要。无肝素血浆置换中预冲的方法、预冲液不是单一固定的模式。因此，探讨安全、有效、操作简单的预冲方法和预冲液可以规范统一临床护理操作，减少凝血发生，治疗后相关不良反应少，减轻患者经济负担及护理工作量，使患者充分透析，保障无肝素治疗的质量和安全性有重要意义。

[1] 董 宁.我国人工肝血浆置换术治疗重型肝炎护理的研究进展[J].中华现代护理杂志,2010,16(3):370-372.

[2] 黄光敏.肝素盐水浸泡透析器对无肝素透析患者透析器凝血的影响[J].中华实用护理杂志,2009,25(3):23.

[3] 刘志军.268例无肝素血液透析病人的护理[J].全科护理,2010,8(7):1809.

[4] 陈 煜,段钟平,韩大康,等.重型肝炎人工肝血浆置换肝素应用时监测[J].中华肝脏病杂志,2005,(6):465-467.

[5] 李兰娟.人工肝脏[M].浙江:浙江大学出版社,2012:330.

[6] 廖铭铭,施素华.全程密闭式无肝素盐水预冲复用透析器效果观察[J].护理研究,2014,28(12):4448.

[7] 叶永妍.无肝素抗凝联合改良式预冲排气在人工肝血浆置换中的应用效果观察[J].中华现代护理杂志,2013,19(11);1342-1343.

[8] 张慧龙,张东亮,郑立仁,等.维持性血液透析患者病因变化的分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(1):7.

[9] 颜 丽,张海燕,李文涛,等.12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理[J].中华护理杂志,2014,49(8):1021-1022.

[10] 李兰娟.人工肝脏[M].浙江:浙江大学出版社,2012:330.

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.50.226.01

张 钰

李桂凤（1980-），女，广西桂林人，研究生，副主任护师，研究方向：内科护理 课题合同号：Z20170744