血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄原因分析及护理干预现状

赵 杰，常丽英，左今理，王玲玲

（吉林省四平市中心人民医院血液净化室，吉林 四平 136000）

血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄原因分析及护理干预现状

赵 杰，常丽英，左今理，王玲玲

（吉林省四平市中心人民医院血液净化室，吉林 四平 136000）

本文旨在通过分析血液透析患者动静脉内瘘的狭窄主要原因，总结自体动静脉的内瘘护理干预现状，以期为更加完善对血液透析患者自体动静脉内瘘护理提供参考。

动静脉内瘘；狭窄原因；护理干预

良好的血管通路是实施血液透析关键性因素，因此，临床这条血管通路称为血液透析患者维持的生命线[1]。就目前而言，临床上，对于血管通路的类型还没有明确的定位，而根据国际各学者研究发现，血管通路的选择，应尽可能是自体动静脉的内瘘。但怎样延长与维护内瘘，成了临床比较重视的问题。现将自体动静脉内瘘狭窄原因分析及护理干预综述如下：

1 动静脉内瘘狭窄发生原因分析

通常认为狭窄和血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症，常直接导致动静脉内瘘失功能。自体动静脉内瘘的并发症主要瘘管狭窄，最终导致血栓形成。内瘘血管狭窄已成为导致其血栓形成和闭塞的一个主要原因。狭窄易发生于吻合口，尤其在距吻合口数厘米内或反复穿刺部位。

1.1 动静脉内瘘狭窄发生机制

1.1.1 内皮细胞失功能、氧化应激增加、炎症反应、平滑肌细胞增殖等原因，导致内膜增生造成血管非血栓性狭窄是引发内瘘失功的重要因素之一。

1.1.2 吻合口处直接血栓形成。

2 动静脉内瘘狭窄发生的高危人群

糖尿病患者内瘘栓塞、狭窄与内膜损伤密切相关，而机体物质分泌紊乱多是由于血糖的持续升高、糖基化终末产物所致，其还会损伤到血管内膜，从而导致管腔内物质沉积于管壁而形成动脉粥样斑块，随着病情的进展而使动脉硬化逐渐加重，最终导致血栓形成[3]。

有很多研究中指出，与年轻人相比，老年患者腕部挠动脉-头静脉的内瘘早期治疗失败率比较高。高龄、营养不良时血容量及心输出量CNKI AMLC下降，血液浓缩致使血流量减少，自体动静脉内瘘更易发生狭窄和血栓[4]。

3 危险因素

3.1 低血压患者易发生内瘘狭窄

本次研究结果中指出，与非狭窄组患者相比，内瘘狭窄组平均动脉压比较低，并且每次平均透析的超滤量都比非狭窄组患者高，组间比较差异较为明显[5]。

3.2 皮下血肿易导致内瘘发生血栓性狭窄

本研究显示皮下血肿组内瘘堵塞发生率明显高于无血肿组，是无血肿组的5.688倍。其原因可能是护理人员穿刺失败引起皮下血肿压迫，穿刺结束穿刺点按压偏移，局部包扎过紧，吻合口受压，血流减少或阻断有关。

3.3 BMI≥24 kg/m2的患者会加大动静脉内瘘的失功率，临床研究指出BMI和代谢紊乱之间有一定相关性，高尿酸血症、高脂血症以及高血糖发生率比较高，对自体动静脉内瘘具有一定影响。

3.4 穿刺失败导致内瘘狭窄

穿刺损伤血管及高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，导致静脉内膜肥厚，纤维化有关，从而导致内瘘狭窄。

3.5 血管条件差

Mendes et al进行非随机的对照研究，结果表明患者头静脉直径在2 mm以内，内瘘的成熟度率只有16%，二头静脉直径超过2 mm，内瘘的成熟率是76%。

3.6 某项动物实验是根据动静脉血管侧-端吻合不同吻合口进行研究，研究的结果指出，吻合口如果有一定弧度，则在不同时间点其血流量增加幅度比直型吻合口大，并且内瘘近端动静脉的血管扩张比较显著。

4 护理干预

4.1 一个良好的血管通路是保证患者顺利透析治疗的基础

建立和维护患者血管通路，需要专业团队共同负责。在血液透析的中心，医院需要构建血管通路的小组，小组成员主要包含患者、肾内科的医生、介入医生、透析的医生以及手术医生等，把透析护士作为核心，负责组织协调通路维护小组的工作，小组成员有明确的职责和分工，相互协作，定期召开血管通路质量分析会，制定相关制度与措施，共同完成对患者血管通路的长期检测与维护，保证“患者生命线”的畅通。

4.2 在进行手术治疗以前，需要对造瘘血管进行保护，不能在术侧的肢体抽血与输液

术前1～2周需要对拟行造瘘侧的手臂进行功能的锻炼，对手术血管的口径进行扩张。医务人员还要指导患者进行握拳的运动，30 min/d，再行下一次训练，或是通过止血带进行止血，每一次加压10～15 s，然后放松1 min，再行下一次训练。

4.3 高龄患者合并疾病多

记忆力减退、听力下降，接受能力差，应及时发放宣传手册、宣传图片，反复提醒。对患者进行心理护理、病情观察、注意对内瘘的保护防止受伤，提高高龄患者的自我护理能力，提高内瘘成功率。

4.4 随着血液的透析技术不断完善

治疗材料、手术技术以及护理经验也取得进步，一些透析患者生存时间加长与生存质量得以提高。采取PDCA循环方法对血透护士进行培训，提高血透护士对内瘘疑难问题处理能力。

4.5 穿刺技术离心穿刺和向心穿刺交替进行可延长内瘘使用寿命

离心方式穿刺会增加内瘘动脉瘤的发生概率；向心方式穿刺导致内膜增生致内瘘管腔变窄，考虑到顺穿、反穿对内瘘造成的不良影响，提出顺反穿交替使用的方案即透析当日反穿，下一次透析将采用顺穿方式。

5 讨 论

在患者进行血液透析时，如果血管通路存在问题，容易导致导管临时使用的效率受到影响，致使透析不够充分，一旦患者透析不够充分，就会导致提高医疗费用、让患者再次住院治疗以及提高死亡率。因此，为提升血液透析的患者生存率与生活质量，需要医院构建血管通路的小组，小组成员主要包含患者、肾内科的医生、血管通路的医生、血透室的医生以及透析专科的护理人员等。医务人员需要重视患者物理评估与术前的病史询问等，并且护理人员需要应用针对性预防护理方式进行护理，提升维持性血液透析的患者自体动静脉内瘘的使用寿命，确保血液透析的效果，继而提高临床治疗的效果。

[1] 门雯瑾,王 雯.内瘘狭窄与血流量监测[J].中国血液净化,2015,14(6):363-366.

[2] 潘月娟,卢方平.自体动静脉内瘘成熟不良发病机制及相关影响因素研究进展[J].中国血液净化,2016,15(1):36-38.

[3] 姚淑兰.影响自体动静脉内瘘早期功能失功的相关因素及护理干预对策[J].齐鲁护理杂志,2015,21(13):43-44.

[4] 周晓红,焦 虹.集束化护理在高龄患者行自体动静脉内瘘围手术期的应用[J].吉林医学,2014,35(31):7087-7088.

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.50.227.02

刘欣悦