心脏植入性器械对心房颤动诊断价值的评价

孙柳 综述 张树龙 审校

心脏植入性器械对心房颤动诊断价值的评价

孙柳 综述 张树龙 审校

心房颤动是临床上常见的心律失常，可分为有症状及无症状的房颤。临床上对心律失常的监测仪器也是多样的，可以分为体外监测器及心脏植入性器械。心脏植入性器械除了可以对房颤及其类型进行诊断，也可以指导房颤中风的治疗，可以比较真实地评价导管消融后心房颤动的复发率，本文对此进行综述。

心房颤动；心脏植入式电子设备；起搏器；中风

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常疾病，增加死亡及卒中风险。但是部分房颤的发作是无症状的，给临床上发现房颤带来困难，卒中的风险更高。尽管有些研究称房颤发生次数越少，卒中发生率越低，但也有研究称房速、房颤大于一天卒中风险随之升高[1]。所以对于房速、房颤的发作时间及负荷的准确评估至关重要。在没有心脏植入器的患者，间断的心脏检查手段(如24 h动态心电图监测或12导联普通心电图)是为了监测到无症状的房颤，但是这种监测手段并不能作为量化手段。体外的监测器最高可达30 d，并且收益率要优于Holter[2]。但是体外的监测器一般都体积庞大，且易受平时活动的影响，患者依从性较低。心脏植入式电子设备(cardiac implantable electronic devices，CIEDs)能够监测房性心律失常，如植入心脏起搏器，植入式心脏转律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)等，监测器的植入利于无症状房颤的发现以及管理，预防无症状房颤患者卒中等并发症的发生。相关研究提示，尽管心脏植入设备之前，患者无心律失常事件发生，但植入CIEDs后可监测到较高的房颤负荷。无房颤病史患者，植入起搏器或ICD后可监测到10%～50%发生无症状房颤[3]。CIEDs的应用不仅能够监测少发的、无症状的房颤，还能指导上述房颤类型的临床管理。在美国已经有300万患者植入CIEDs，平均每年40万患者接受CIEDs植入，这对房颤的监测、诊断以及管理具有重要意义。

1 颠覆传统的心房颤动诊断观念

Healey等[4]研究发现双腔起搏器经常可以记录到无症状房颤的发生，以往诊断房颤，临床医生是通过门诊或急诊有症状的房颤患者以及体检过程中发现的无症状的房颤患者诊断房颤，而此次试验不同于以往的诊断观念，他们通过起搏器的应用监测房颤的发生及抗凝药的使用情况。Healey等[5]通过回顾性调查发现起搏器监测到的房颤患者数量要比ASSERT试验多，并且一半以上的房颤患者之前是没有临床房颤记录的。Zoppo等[6]的试验纳入472例患者，其中74例植入双腔起搏器，35例植入CRT，113例植入ICD，250例植入CRT-D。结果显示临床监测率达37%，而远程传输达42%，其中70%是起搏器植入患者，33%是ICD植入患者。结果表明，心脏植入器监测到29例曾经未发现房颤的患者，使发现房颤的敏感性提高了10%。更重要的是，远程随访发现的房颤患者中只有1%是有症状的，Israel等[7]研究结果与之相似。PREFER研究[8]及CONNECT研究[9]均表明远程监控设备更加方便、快捷，更具优势。心脏植入电子设备可以准确地收集房颤发作的频率及持续的时间，为临床医生准确提供远程的数据监测。心脏植入设备可以根据医生的要求设定阈值，一旦达到阈值即可触发警报并准确记录相关数据。临床症状的发生不能有效评价房颤的发生，心脏植入器的应用使房颤的监测及诊断更加敏感准确，欧洲从2012年开始已经通过网络数据记录来帮助临床医生发现及诊断房颤。

1.1 起搏器的监测功能

1.1.1 起搏器对无症状房颤的监测 Healey等[10]纳入2 580例无房颤病史的起搏器植入术后患者，房性心律失常的发生率为10.1%，亚临床房性心律失常与房颤风险增加相关。结果显示，在起搏器患者中，亚临床房性心律失常患者占有一定比例。亚临床房性心动过速的发生率是传统房颤发生率的8倍，在随访过程中，只有15.7%发展为房颤，这提示有很大一部分的亚临床房性心律失常是未被常规监测手段发现的。而亚临床房性心律失常在3个月的随访期内，首次被发现在36 d左右，这就意味着患者连续几天行Holter检查可能也不能发现房性心律失常的发作。

1.1.2 起搏器对术后新发房颤的监测 许多房颤被描述为无症状的，所以在临床工作中，对房颤的及时识别及检测是缺乏的。Gonzalez等[11]发现双腔起搏器的植入对起搏器房颤进行监测及记录，能更好地帮助临床医生理解真正的心律失常事件。在植入起搏器后，无房颤病史的患者，在一年的随访过程中持续5 min以上的起搏器房颤的监测阳性率大约为25%。植入起搏器后发生的亚临床型起搏器房颤患者与临床进展性房颤是相关的。试验结果显示在6个月内高房速的发生率为17%，起搏器房颤发作>5 min大约在携带起搏器后的第32天。既往的相关研究同样证实，起搏器房颤在随访过程中的发生率在6个月内大约为10%，2.5年内大约为35%。对于起搏器房颤的监测敏感性，携带心脏植入器的患者明显高于临床随访到的房颤(0.2%～2%)[12]。心脏植入器的监测计算及存储功能使房颤的监测率升高。6年的随访过程中，在携带起搏器6个月内监测到的起搏器房颤是心血管死亡事件和卒中死亡事件的独立预测因素。

1.2 起搏器对房颤类型的诊断

在临床上，房颤被分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤及永久性房颤，房颤的分型不同决定治疗方案的不同，但这种分型只是一段有限的时间，只局限于阵发性房颤发展为持续性房颤，而并没有考虑持续性房颤转变为阵发性房颤。起搏器被认为是监测房颤的金标准[13]，为了描述房颤的具体分型，Sugihara等[14]对起搏器植入患者进行回顾性随访，研究人员对同一个患者进行长期连续的随访，了解房颤的自然进展并进行客观的评价。以往的研究只是简单地进行12导心电图的监测，而上述研究者是对心脏植入装置客观记录到的连续数据进行研究。无论是否对房颤进行干预，都会根据自然病程进展，上述研究同样也证实了这一点，但只针对少部分的患者。实际上定义为持续性房颤的患者或高负荷患者在随访过程中房颤负荷是减少的。

试验中，绝大多数的人群为低房颤负荷无进展的阵发性房颤，发现房颤的分型比现在通常的定义分型要复杂，Sugihara等[14]将起搏器房颤分为四型：非进展性低负荷阵发性房颤：房颤的负荷<1%，该定义为了选择最低负荷的房颤类型；慢性进展性阵发性房颤：房颤负荷>1%，不会减少也不会到100%；复发减少性阵发性房颤：房颤负荷不会达100%，负荷在2%以上后会有一段时间是负荷减少的，这种类型是为了描述房颤发作过程中负荷的减少；持续性房颤：房颤的负荷达100%至少28 d。复发减少性房颤的发作时间不同于慢性进展性房颤，是离散的、不连续的，可能存在不同于传统房颤类型的触发和维持基质。而慢性进展性房颤和持续性房颤是最接近临床标准分层的房颤类型。然而有的慢性进展性房颤并没有恶化的趋势，有的甚至发作相对减少，可以很长时间处在低负荷状态，或者减少发作，或者进展为我们现在定义的房颤类型。持续性房颤并不是不可避免的，也可能转为阵发性房颤。这个研究提示临床医生，并不是所有的房颤类型都是进展的，传统的临床分型回避了房颤的多样性和复杂性，同样并非所有的持续性房颤都是不可避免的。

2 指导心房颤动中风的防治

房颤是中风的主要发病原因，临床常规监测手段使中风发生的风险增加500%[15]。这种风险的危险性可通过评分分层，最常见的分层手段为CHADS2评分以及CHA2DS2-VASc评分。尽管近期有研究提出房颤类型(阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤)与中风发生风险相关，永久性房颤发生中风的可能性最大，但传统意义上讲上述评分的评价作用对于阵发性房颤以及持续性房颤是相似的[16]。CIEDs监测到的房颤，无论是否合并相关症状，均与卒中风险相关。

对于起搏器监测到的无临床症状的房颤是否需要服用抗凝药仍存在一定的争议[17]。尽管阵发性房颤的卒中风险与持续性房颤及永久性房颤是相似的，起搏器监测到的亚临床房颤对于口服抗凝药会得到不同的风险收益率。起搏器监测到的房颤CHADS2的卒中风险分层相比于临床房颤发生率低[18]，有研究表明起搏器监测到的房颤与卒中之间并没有时态关联性[19]，这提示急性的血栓形成可能对起搏器监测的无临床房颤并不是唯一的形成机制。有学者提出对于起搏器监测到的房颤在治疗前需口服抗凝药[20]。研究人员对起搏器(1994—2011年)记录到的房颤进行回顾研究，纳入的445例对象中111例曾经有房颤病史，334例没有。随访过程中，246例(55.3%)监测到房颤的发生，这些患者相对于没有监测到房颤的患者年龄更大且更有可能有房颤病史[17]。起搏器房颤患者卒中的发生率很高，有研究表明88%的起搏器房颤患者的CHARS2≥1分，而这部分人在临床房颤患者中需要口服抗凝药预防血栓形成[21]，但在起搏器房颤患者中抗凝剂应用率却低于25%。

2.1 亚临床房颤与血栓事件

有1/4的卒中原因不清，可能与亚临床房颤有关。起搏器同样可记录到房性心动过速，这与心电图记录到的房颤相一致。Healey等[10]为了评估起搏器监测到的房性心动过速且无房颤病史的患者与卒中是否相关，纳入2 580例接受起搏器植入术患者，且没有房颤病史，监测3个月是否有房性心律失常发作，随访2.5年是否有一过性脑缺血或卒中发作。随访过程中的亚临床房性心律失常与卒中和血栓的形成相关。结果显示，亚临床房性心律失常是一过性脑缺血及血栓独立诱因，而在3个月内发生的一过性脑缺血及血栓占13%。同样，Gonzalez等[11]发现SOS分析房性心动过速负荷在<6 h，>1 h的时间段内卒中的发生风险最高。起搏器房性心动过速患者中CHA2DS2-VASc评分>2与心血管死亡率是相关的，在CHA2DS2-VASc≤2分的患者心血管死亡率的趋势有所增加。无症状房颤和起搏器房性心动过速是卒中和房颤的预测因素。随着随访周期的延长，一过性脑缺血及血栓的发生率可能更高，但上述试验没有给出进一步的结论。临床上对房颤患者的抗凝管理已经相对成熟，但对于亚临床房性心律失常仍然缺乏，所以上述试验提示临床医生，对于亚临床房性心律失常的中风防治有待进一步完善。

2.2 起搏器监测的房颤负荷与脑卒中

房颤的卒中有时是致命的，通常临床给予抗凝治疗可避免其发生。目前指南抗凝药物的应用只是针对阵发性房颤以及持续性房颤的患者，而对于阵发性房颤患者他们的发作次数以及时间是多变的。研究发现，许多阵发性房颤的发作方式是“静默的”, 对于这种房颤，指南并没有给出明确的抗凝建议。而心脏植入器的应用，可监测到房颤每天发作的总时间以及房颤的负荷。试验发现，即使调整抗凝药的应用，房颤的负荷依然与脑缺血或脑卒中的发生相关。房颤最大负荷每增加1 h，卒中风险增加3%，房颤最大负荷6 h，卒中风险达17%，最大负荷12 h，卒中风险高达37%。随着心脏监测器的计算功能以及记忆功能的出现，房颤的发作可被记录以及分析，这些装置(ICD、起搏器)的分析功能准确率达到95%[21]，而植入式Holter的特异性只有85%。

ASSERT研究[17]指出，房颤的负荷与卒中风险的关系需要被进一步细化，这一结论对于临床应用十分重要，而指南中对阵发性房颤、持续性房颤以及有症状房颤、无症状房颤的治疗方案没有区分。依据连续分析的方法来评估量化房颤负荷对卒中风险的额外影响因素，评估中心脏植入器的监测对试验提供了很重要的帮助。尽管CHADS2指导下应用抗凝药物治疗，而房颤负荷对于卒中的增加仍有影响。阈值为1 h的房颤负荷使卒中风险增加一倍。总之，连续监测房颤负荷可以评估房颤患者缺血性卒中发生的风险，内置的监测装置可避免对于静默性房颤的疏漏，并且值得注意的是在调查的10 000名患者中，监测过程中，房颤风险最大值平均出现在6个月以后。

3 真实评价导管消融后心房颤动的复发率

消融术对于治疗阵发性房颤以及持续性房颤是有效的，如果第一次射频消融术不成功，那么临床医生需要做出下一步的治疗决策：再次行射频消融术，对心率进行控制或者应用抗心律失常药物。然而并没有临床证据供临床医生参考制定合适的治疗计划。射频消融术后一个月内出现复发很普遍，而对这种复发的临床意义仍然存在争议。许多研究者认为早期复发应该应用抗心律失常药物治疗直到心房重塑的形成以及射频消融术造成的炎性水肿消除后。这就意味着在射频消融术三个月内的空白期避免行二次手术。但Lellouche等[22]发现许多早期复发的患者后期仍会出现复发，还有许多研究称早期再次行射频消融术会减少后期复发。最主要的困难是很难鉴定手术是否成功，因为早期出现的短暂的、无症状的复发可能对于大多数临床医生以及患者无所察觉。心电图、动态心电图都是间断的，短期的监测手段，复发很有可能被遗漏。新型植入式心脏监测器的出现弥补了上述监测手段的缺陷，它的敏感性达96%，对于房颤负荷的测量准确性达98%。在新型监测手段的应用下发现，对于早期复发的患者，复发的原因大多是由于心房过早收缩、房速或房扑引起，而对这些患者三个月内二次消融的成功率达89%。对于没有触发机制的复发患者，给予抗心律失常药物维持一年窦性心律的有效率达63%。Pokushalov等[23]的研究与其他相关研究相比，得出的手术成功率更低，这与新型监测手段有直接的关系，并且在随访过程中他们将房颤负荷的阈值降低，使得结果更加敏感。准确地监测装置可以帮助临床医生更准确地获知房颤射频消融术后窦性心律的维持。

4 结语

房颤发作的多变性使间断的监测手段在它面前也束手无策，而心脏植入器械能够远程对患者心电信息进行实时监测，并且实时指导制定患者的治疗方案。其次，心脏植入器械监测时间可连续达数天乃至数月，对于发作没有规律、常规心电图以及动态心电图难以获取的心律失常具有重要的诊断价值。

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(本文编辑：郭欣)

Evaluation of diagnostic value of cardiac implantable devices for atrial fibrillation

SunLiu1，2,ZhangShu-long3

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011;2.Department of Medicine，Cangzhou Medical College，Cangzhou Hebei 061001；3. Department of Cardiology, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001， China)

Atrial fibrillation(AF) is a kind of clinically common arrhythmia, which can be divided into symptomatic and asymptomatic AF. Monitoring instruments for arrhythmia is various, which can be classified into external monitor and cardiac implantable devices. Despite being applied in diagnosing AF and its type, cardiac implantable devices can also be utilized in guiding the treatment of AF-induced stroke and accurately evaluating the recurrence rate of AF after catheter ablation. This paper reviews on the above issues.

atrial fibrillation; cardiac implantable electronic device; pacemaker; stroke

辽宁省自然科学基金资助项目(2013023032)

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0052-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.012

2016-08-20)