DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术（EVAR）术后护理分析

董 芸，曾 珠*

（华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科，湖北 武汉 430022）

DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术（EVAR）术后护理分析

董 芸，曾 珠*

（华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科，湖北 武汉 430022）

目的总结DeBakeyⅢ型主动脉夹层（aortic dissecction，AD）患者行带覆膜支架腔内修复术后的系统化护理措施与并发症预防要点。方法回顾性分析2016年1月～6月我科收治的11例行带覆膜支架腔内修复术的DebakeyⅢ型主动脉夹层患者临床资料，术后进行生命体征监测、血压控制、病情观察、呼吸道管理、并发症预防、出院指导等系统化护理措施，观察临床预后。结果①11例患者支架均成功植入，术后动脉瘤搏动消失。②患者住院期间未发生内漏、截瘫、肾衰、下肢动脉栓塞等严重并发症，均顺利出院，平均住院日（22.5±3.4）天。结论带覆膜支架腔内修复术后系统化护理措施是提高手术成功率的重要保证；强化护理观察、早期发现并给予及时处置是预防术后并发症、做好术后护理的关键。

主动脉夹层；腔内修复术；并发症；病情观察；护理

主动脉夹层（AD）也称主动脉夹层动脉瘤，是指血液由主动脉内膜撕裂处进入动脉壁中层，使内、外层分离并沿纵向扩展形成“夹层”样结构[1]。AD会带来主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、急性心梗、脑梗塞、截瘫等并发症，病情凶险。带覆膜支架血管腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）通过把自膨式支架植入血管腔内达到隔绝动脉瘤并提供血流通道的方式，开创了微创替代传统开放手术治疗DebakeyIII型AD的新途径。对我科部分采用EVAR治疗AD患者的术后护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来自我科2016年1月～6月收治的行带覆膜支架腔内修复术的Debakey Ⅲ型AD患者11例。男9例，女2例；年龄54～67岁，平均（59.2±3.6）岁。所有患者入院均主诉突发胸背部或腰腹部撕裂样剧痛，伴大汗淋漓，2例患者出现虚脱症状。经检查，11例患者均合并高血压，血压范围（95～120）/（170～200）mmHg；伴冠心病患者2例，伴2型糖尿病3例，陈旧性心肌梗死患者2例，所有患者均经多层螺旋CT心脏血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）确诊为DebakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤[2]。

1.2 手术方法

所有患者行CTA进行术前评估与动脉夹层定位，根据评估结果选用适当口径和长度的覆膜支架，肝素化并静脉复合全身麻醉成功后，右侧股动脉直视下穿刺，导入Terum超硬导丝至升主动脉，沿导丝送入多功能导管与带膜支架至病变处，退出导管鞘，释放带膜支架，隔绝动脉夹层。最后，穿刺处皮下埋线缝合。整个手术静脉泵入硝普钠控制血压在（60～80）/（110～130）mmHg，减少血流冲击。

2 护理措施

2.1 心电监护与血压控制

患者术后转入ICU，24 h内严密监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征，尤其需密切监测患者血压。术中覆盖左锁骨下动脉者，无创血压监测以右上肢为准，覆盖右锁骨下动脉者则以左上肢为准。积极控制血压是防止夹层进一步撕裂，减少并发症的重要措施。术后采用微量泵静脉注入硝普钠维持血压在（60～80）/（110～120）mmHg；忌血压过高或过低，过高易引起支架移位，过低则会导致脊髓的低灌注，反而加重脊髓缺血症状，心电监护仪平均动脉压以60～80 mmHg或等于“舒张压+1/3脉压差”为宜，待血压稳定后，减少静脉用药量，改口服降压药。

2.2 严密病情观察

术后除做好常规生命体征监测外，更要密切观察患者病情演变。①神志观察。通过观察瞳孔反射、睫毛反射、神经反射等了解患者麻醉深度。全麻患者麻醉苏醒后2天内常出现躁动或谵妄，主要表现为兴奋、乱语、幻觉，此时要避免患者出现坠床、拔除气管插管、输液管、导尿管等意外，做好安全护理，必要时遵医嘱给予镇静剂。本组有3例患者术后出现烦躁伴谵妄症状，遵医嘱用药后好转。若患者表现出面色苍白、出冷汗、胸背部疼痛加剧、血压下降、脉搏加快等现象，则提示有动脉瘤破裂的可能，此时要及时通知医生处理。②肢体血运与肌张力观察。EVAR术后有伴发截瘫与动脉栓塞的风险，术后一周内必须严密观察患者四肢皮温、皮色、静脉充盈情况、肢体动脉搏动等血运状况与感觉运动状况，并与对侧进行比较。同时评估下肢感觉、肌张力以及是否出现病理性神经反射，谨防术后动脉壁硬化斑块脱落造成动脉栓塞或为栓塞。③体温观察。覆膜支架植入是侵入性有创手术，护士应密切观察体温的变化，50%以上的EVAR患者术后持续发热7～10天[3]，可根据不同发热程度采用不同降温措施，体温低于38.5℃者叮嘱多饮水，并可给予物理降温，38.5℃以上者物理降温效果常不佳，可遵医嘱给予止痛栓或布洛芬行药物降温。本组患者有3例持续发热超过5天，对其中2例行药物降温，效果良好。④切口观察。观察术侧切口有无渗血、血肿、瘀血状况，每天至少换药1次，换药时严格执行无菌操作，敷料随湿随换，保持局部干燥，以防切口感染。对需用止血药的患者了解其肝素化程度，遵医嘱合理用药。术后遵医嘱进行抗炎治疗，预防感染。⑤肾功能监测。术后留置导尿管，48 h内记录每小时尿量，注意观察尿液的颜色、性状，必要时每日检测尿常规评价肾功能，及早发现因支架位移导致的肾动脉堵塞等并发症。

2.3 呼吸道管理

由于实施局麻手术，术后严密观察患者RR与呼吸节律；患者术后绝对卧床休息，取舒适卧位，鼓励患者深呼吸，及时咳出痰液，切忌用力咳嗽；遵医嘱使用化痰药物，保持呼吸道通畅，期间给予盐酸氨溴索静脉滴注；地塞米松加庆大霉素加生理盐水混悬液行雾化吸入，1次/6～8 h，预防肺部感染。

2.4 并发症预防

①内漏与血管破裂。EVAR手术初衷是重建真腔血液灌注，而持续严重内漏可导致AD继续增大甚至破裂，导致手术失败[4]。术后除严密监测并控制血压外，应对患者予心理护理，指导患者稳定情绪，软化大便，降低腹压；如发现血管破裂症状，及时遵医嘱输注血液制品，进行次腔内修复术。②脊髓缺血与截瘫。带膜支架可封堵脊椎动脉，造成脊髓缺血，可造成下肢瘫痪或截瘫，是降主动脉EVAR术后神经系统的严重并发症[5]。术后除做好四肢皮温、皮色、血运、足部动脉搏动、肌力的记录对比外，尚需注意评估四肢运动能力，要求伸直腿部在床上抬腿至少维持5s，肢体活动障碍者应高度怀疑脊髓缺血，可行腰椎穿刺引流脑脊液方式减轻脑脊液压力，维持脑脊液压力为10～15 mmHg，以增加脊髓灌注压。③肾功能衰竭。EVAR术后的再灌注可能导致大量毒素释放入血，引起急性肾功能衰竭。术后嘱患者多饮水，保持稳定的肾动脉灌注压，增加尿量，减少造影剂对肾脏的损害；血压过低者静脉泵入多巴胺，以扩张肾血管防止痉挛。④下肢动脉栓塞。EVAR术中、术后均有可能出现夹层附壁斑块脱落形成动脉栓塞的现象。术后长时间卧床，应给予抬高下肢处理，活动踝关节，做下肢肌肉舒缩运动，鼓励早期下床活动，以促进血液循环。对于出现栓塞症状患者应及早予以抗凝溶栓处理，并监测凝血时间、凝血酶原时间。本组资料有1例患者术后主诉右侧肢体有麻、胀感，右下肢周径大于对侧2 cm，肌张力1～1+级，予低分子肝素并尿激酶用药7天后，症状消失，肌张力恢复正常。

2.5 健康教育与出院指导

EVAR术后指导患者坚持服药抗凝药物3～6个月，长期口服降压药，保持情绪稳定，稳定血压；做到适度活动，劳逸结合；强调饮酒、吸烟患者戒酒、戒烟，倡导多吃新鲜蔬菜、水果，低盐、低脂饮食；保持大便通畅；并嘱术后3、6、12、24月行CTA复查，检查是否存在内漏、支架位移、支架端动脉瘤形成等情况。

3 结 果

1I例行EVAR手术患者支架均成功植入，未发生支架位移，术后动脉夹层搏动消失。住院期间股动脉切口及时止血，未发生内漏、截瘫、下肢动脉栓塞病例，手术成功率100%。11例患者均顺利出院，平均住院时间（22.5±3.4）天。

4 结 语

EVAR手术较之传统开放手术具有创伤小、手术时间短、术后康复快、死亡率低等优点，但不能据此认为EVAR手术已具备100%的安全性。内漏、脊髓缺血、截瘫、肾功能衰竭、下肢栓塞等都是EVAR手术术后可能出现的严重并发症。对患者而言，判断手术的成功与否，除具备娴熟的手术操作技巧外，术后的护理工作与并发症的预防仍是确保手术成功的重要保证。新的手术方法也对护理人员的专业知识与素养提出更高的要求，术后护理工作中一要在积极控制血压的基础上，密切观察病情进展，及时发现并发症；二要做好医护配合，积极应对、处置可能或已经出现的并发症，这是做好EVAR手术术后护理的关键。

[1] 汪忠镐,张 建.实用血管外科与血管介人治疗学[M].北京,人民军医出版社,2004.

[2] 景在平.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南[J].中国实用外科杂志2004,24(2):129-133.

[3] 王晓燕,李红风,蔡晓丽.带膜支架介入治疗主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术患者的护理[J].护理研究,2009,23(12):3166-3167.

[4] 林丽霞,陈 凌,申铁梅,等.Debakey Ⅲ动脉夹层腔内修复术后并发症的观察与护理[J].现代临床护理,2010,9(8):48-49.

[5] 邓娟丽,林丽霞,陈淑玲.2例主动脉夹层Debakey Ⅲ型腔内修复术后并发脊髓缺血患者的护理[J].护理学报,2010,17(11B):60-61.

本文编辑：刘帅帅

Postoperative nursing care of endovascular repair of type Debakey aortic dissection (EVAR)

DONG Yun,ZENG Zhu＊
(Department of cardiac surgery; Union Hospital; Tongji Medical College; Huazhong University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo summarize the DeBakey type aortic dissection (aortic dissecction.AD) systematic nursing measures and prevention of complications in patients with stent after repair.MethodsA retrospective analysis from January 2016 to June in our hospital 11 cases with endovascular repair of Debakey type III aortic dissection in patients with clinical data, postoperative the vital signs, blood pressure control, illness observation, respiratory management, prevention of complications, and discharge guidance system of nursing measures, to observe the clinical prognosis.ResultsAll the 11 patients were successfully implanted, and the aneurysm disappeared. There were no severe complications such as internal leakage, paraplegia, renal failure, arterial embolism, and so on. All patients were discharged smoothly. The average length of stay was (22.5+3.4) days.Conclusionendovascular repair after systematic nursing measures is an important guarantee to improve the success rate of surgery; intensive nursing observation, early diagnosis and timely treatment is the key to prevent postoperative complications, postoperative nursing well.

Aortic dissection;Endovascular repair;Complication; Observation;Nursing

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.03.7.02

曾珠，女，本科，主管护师