重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发症与预后的相关性分析

蔡智基++刘明++刘美秋

[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压手术后发生的并发症与预后的相关性。 方法 回顾性分析我院神经外科2008年1月～2014年1月收治的45例行去骨瓣减压手术的颅脑损伤患者的临床资料，对患者术后出现的并发症和6个月后的GOS评分进行统计分析。 结果 去骨瓣减压术后并发症主要包括脑膨出14例，需处理的脑积水5例、癫痫7例、颅内感染6例、硬膜下积液18例。随访1年以后预后良好26例，预后不良19例。结论 颅脑损伤患者在行去骨瓣减压手术后并发症较常见，其中脑膨出和需要V-P分流的脑积水是预后不良的重要预测因素。

[关键词] 颅脑损伤；去骨瓣减压术；并发症；预后

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0083-03

Analysis of the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury

CAI Zhiji LIU Ming LIU Meiqiu

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 45 patients with craniocerebral injury undergoing decompressive craniectomy in the department of neurosurgery in our hospital from January 2008 to January 2014 were analyzed retrospectively. The postoperative complications and GOS scores after 6 months were analyzed statistically. Results The postoperative complications of decompressive craniectomy included 14 cases of encephalocele， 5 cases of hydrocephalus to be treated， 7 cases of epilepsy， 6 cases of intracranial infection and 18 cases of subdural effusion. After 1-year follow-up， 26 cases were with good prognosis， and 19 cases were with poor prognosis. Conclusion Postoperative complications of decompressive craniectomy in the patients with craniocerebral injury are common. Among them， encephalocele and hydrocephalus requiring V-P shunt are important predictive factors for poor prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Complications； Prognosis

顱脑损伤是一种常见的高病死率及致残率的神经系统疾病。重型颅脑损伤常导致持续的器官功能障碍和永久的神经功能缺损，严重影响患者生活质量，而且需要高额的治疗和护理费用，给家庭和社会带来沉重的负担。颅脑损伤的治疗通常需要采取综合治疗，包括保守治疗和手术治疗。临床医师在选择手术治疗时应严格按照颅脑损伤的救治指南，充分衡量手术的风险和益处后选择，特别是是否需要行去骨瓣减压术[1]。去骨瓣减压手术包括单侧减压和双侧减压，其中单侧减压一般在清除颅内挫伤灶和血肿后、脑肿胀仍明显时采用，而双侧去骨板一般用于弥漫性脑肿胀。去骨瓣减压手术始于20世纪70年代，尽管关于去骨瓣减压手术是否能够降低死亡率和改善预后仍存在一定的争议，但不可否认的是去骨瓣减压术目前已成为重型颅脑损伤后难治性颅高压处理的重要方式[2，3]。本文通过回顾性分析我科过去7年收治的45例行去骨瓣减压减压手术的颅脑损伤患者的临床资料，评估术后并发症与预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年1月～2014年1月收治的45例颅脑损伤患者，其中男24例，女21例。年龄16～65岁，平均45.2岁。其中车祸伤 31例，坠落伤 9例，其他5例。入院时所有患者GCS评分3～8分，开放性损伤5例，双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大30例，均在伤后12 h内进行至少1次头颅CT检查。去骨瓣减压术后并发症纳入统计标准：①脑膨出指CT可见脑皮质膨出超出减压窗外1.5 cm；②硬膜下积液指CT见硬膜下新月形低密度影最厚处超过1 cm；③脑积水指脑室明显扩大，CT上脑室周围见低密度影或临床症状恶化，需要行V-P分流者。④癫痫：术后有明确记录的癫痫发作至少2次。⑤颅内感染：术后出现发热（体温高于38.5℃）、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查提示颅内感染，脑脊液培养阳性或阴性。

1.2 手术方法

遵照我院神经外科颅脑创伤的手术指征，单侧去骨瓣减压采用标准的外伤大骨瓣减压，具体手术方式：患者取仰平卧位，头偏向对侧约45°；头皮切口起自颧弓上缘耳屏前1 cm，向后绕过耳廓，并继续向上绕过顶结节后，最后止于中线发际内；常规钻开颅，注意骨窗下缘咬平至颧弓上缘；放射状剪开硬膜，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，仔细止血；脑实质内植入颅内压监护探头，取人工硬脑膜一片减张严密缝合硬脑膜，皮下留置引流管一根，逐层缝合头皮。双侧去骨瓣减压采用冠状切口双侧额颞顶骨瓣减压，具体手术方式：患者平仰卧位，头部保持正中位，头皮切口起自一侧颧弓上缘耳屏前1 cm，经冠状缝至对侧颧弓；骨窗：向下至眉弓上缘，向上至冠状缝前缘，两侧至颧弓上缘，中间保留骨桥。整块取下骨瓣；于矢状窦两侧分别剪开硬脑膜；彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，仔细止血；脑实质内植入颅内压监护探头，取人工硬脑膜一片减张严密缝合硬脑膜，皮下留置引流管一根，逐层缝合头皮。本组病例中采用单侧去骨瓣减压手术36例，双侧去骨瓣减压9例。所有患者术后转入NICU病房进一步治疗。

1.3 观察指标

对患者的临床资料（包括病例和影像学资料）进行统计，分别记录患者住院期间出现的并发症。术后1年进行电话随访，对患者进行GOS评分。根据评分标准（5分：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：残疾，但可独立生活；能在保护下工作；3分：清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开；1分：死亡），本组病例GOS评分>3分者判定为预后良好，≤3分者判定为预后不良。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0 统计学分析软件对结果进行处理，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析并发症与预后之间的关系，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

45例行去骨瓣减压手术患者术后出现脑膨出14例（31.1%），需处理（V-P分流）的脑积水5例（11.1%）、癫痫7例（15.6%）、颅内感染6例（13.3%）、硬膜下积液18例（40.0%）。随访1年后GOS评分显示，5分16例（35.6%），4分10例（22.2%），3分12例（26.7%），2分2例（4.4%），1分5例（11.1%）。预后良好26例（57.8%），预后不良19例（42.2%）。单因素分析显示脑膨出和需要V-P分流的脑积水与预后不良有关（P<0.05）。见表1、2。

3讨论

重型颅脑损伤后是否采用去骨瓣减压到目前为止仍是有争议的，争议的焦点主要在于病例的选择、手术的时机及对长期预后的影响[1-6]。本研究通过分析去骨瓣减压手术后并发症，探讨其与患者长期预后的关系，指导临床医生对手术并发症的处理和对长期预后的判断。

本研究发现局部减压窗的脑膨出在去骨瓣减压术后较为常见（31.1%）。关于去骨瓣减压术后局部脑膨出的处理，目前尚无统一的意见[6-8]。而这部分患者往往预后不良，特别是其中部分患者膨出脑组织崁顿坏死，局部形成软化灶者[8-10]。因为小骨窗更容易造成脑组织嵌顿坏死，我们认为一旦决定去骨瓣減压，选择标准大骨瓣减压并将硬脑膜严密减张缝合是减少脑膨出并发症的关键。去骨瓣减压术后出现脑积水的概率为11.1%，其发生机制仍不明确，一般认为与以下因素有关：年龄、脑室内或蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液搏动波形的改变以及中线的移位[11，12]。脑积水在行颅骨修补之前很少需要行分流手术。本研究发现症状性脑积水与预后不良显著相关。硬膜下积液的原因被认为与创伤破坏了蛛网膜下腔的完整性、去骨瓣减压术造成脑脊液循环动力学异常有关[13]。又有部分学者认为其与去骨瓣减压术后升高的脑灌注压有一定的关系[14]。极少数患者硬膜下积液可发展为硬膜下水瘤（具有占位效应），需采取分流手术，大部分的硬膜下积液可采取保守治疗。尽管术后硬膜下积液的发生率很高，但分析发现硬膜下积液与预后并无显著性关系。本组病例中癫痫的发生率为15.6%，这与以前研究中报道的成人重型颅脑外伤后癫痫的发生率为10%～15%大致相仿[15]。同时进一步的分析发现术后癫痫与患者最终的预后并无明显相关性。本组病例中颅内感染的发生率为13.3%，通过积极的抗感染治疗和腰大池引流，感染均得到控制。进一步分析发现颅内感染与预后不良无明显相关性。同时我们认为为了减少颅内感染和切口愈合不良的发生概率，在切口设计时应注意皮瓣的基底与高度之比>1，同时在开颅时注意保护颞浅动脉；在行双额去骨瓣减压术时应该尽量避免打开额窦，一旦额窦开放，应注意保持额窦黏膜的完整性，小心将黏膜推向窦腔并填入浸有庆大霉素的明胶海绵，最后用骨蜡仔细封闭窦口，关颅时注意硬脑膜的严密缝合，减少术后脑脊液漏和颅内感染的几率[16]。

综上所述，本研究发现去骨瓣减压手术后并发症较多，选择病例时更应该慎重，充分考虑手术的风险和可能的获益。手术后脑膨出和需要处理的脑积水往往预示着预后不良。

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（收稿日期：2016-05-16）