如何应对辅助生殖技术中突发的伦理问题

沈朗，全松

(南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心，广州 510515)

如何应对辅助生殖技术中突发的伦理问题

沈朗，全松*

(南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心，广州 510515)

人类辅助生殖技术(ART)作为一门涉及生命、医学及社会学等多学科的新技术，其发生、发展及应用过程中自始至终面临着巨大的伦理争议、冲突和挑战。在ART中涉及的伦理问题可分为常规伦理问题及突发伦理问题，其中突发伦理问题因其个性鲜明、事态紧急、处理棘手，如何应对ART中突发的伦理问题是摆在生殖医学工作者面前亟待解决的难题，值得深入探讨。

辅助生殖技术； 突发； 伦理

(JReprodMed2017，26(4)：320-323)

人类辅助生殖技术(ART)及其衍生技术自问世以来使许多不孕不育患者为人父母，成为生殖医学领域重要里程碑。鉴于ART是一门涉及生命、医学及社会学等多学科的新技术，其应用及发展受社会、伦理及法律制约，故我国将ART界定为限定使用技术，医疗机构开展ART需经卫生行政部门准入[1]。此外，由于ART解决生育问题的方式有悖于人类自然生殖的规律和原则，其实施过程中自始至终面临着巨大的伦理争议、冲突和挑战，时常会遇到各种各样的伦理问题。因此，深入探讨ART中涉及的伦理问题，尤其是突发伦理问题的发生原因及处理原则，对促进生殖医学的规范化发展大有裨益。

一、ART中伦理问题的种类

在ART实施过程中，每个环节都可能涉及伦理问题。一般来说，ART中涉及的伦理问题可分为常规伦理问题及突发伦理问题两种。

常规伦理问题是指ART实施过程中遇到的常见的伦理问题，其特点是发生率较高、具有一定的共性或事先可以预知，如AID、IVF及PGD/PGS中涉及的常见伦理问题等。其处理相对容易，多数有伦理原则可依或有先例可循，个别难以处理的常见伦理问题有充分的时间可递交医院生殖医学伦理委员会讨论决定，以便予以妥善处理。

然而，在ART实践中不时会遇到新的突发伦理问题，其特点是发生率较低、个性鲜明、且难以事先预料，如ART中患者双方突发矛盾、突发意外、突发医源性不良事件等均可引起的突发伦理问题。此类伦理问题因其发生突然、事态紧急及无先例可循，而且没有充分的时间将其递交到医院生殖医学伦理委员会进行细致的讨论，故处理极为棘手，往往是ART引起法律、伦理争议和医疗纠纷或事故的根源所在。因此，ART中突发伦理问题既是ART工作者不得不面对、思考和急需解决的难题，也是辅助生殖伦理学研究的热点和焦点，应引起广泛的重视及关注。

二、ART中突发伦理问题的相关因素

凡事皆有因，ART中突发伦理问题的发生均有其具体的根源，但部分突发伦理问题的原因难以做出精细准确的界定，故目前将突发伦理问题的发生原因分为患方因素、医方因素和其它因素。

1.患方因素：患方因素所致突发伦理问题是指在ART临床工作中，因患者方面原因所引起的不良事件所导致的伦理问题，如患方突发矛盾及发生意外等。

患方突发矛盾可见于不育诊疗过程的各个环节。如在取卵日夫妻双方发生矛盾，导致感情危机，男方要求取消取卵并拒绝取精和在卵母细胞冷冻知情同意书签名，而女方坚决要求取卵，取卵后能否在没有丈夫签署知情同意书的情况下进行卵母细胞冷冻？若取卵后不进行卵母细胞冷冻，将导致此次助孕治疗前功尽弃。此种情况下，生殖医学伦理的尊重原则要求我们尊重患者的意愿及选择，而中断治疗则违背有利于患者的伦理原则，如何抉择成了横亘在ART工作者面前的一道难题。尊重患者的意愿是辅助生殖伦理学基本原则之一，具体表现为进行人类ART必须在夫妻双方自愿并签署书面知情同意书后方可实施，且夫妻在任何时候都有权利终止该技术的实施[2]。然而，人的意愿具有多变性，夫妻双方爆发矛盾导致意愿不一致的情况在ART实施过程中时有发生。且不育夫妇大部分均有不同程度的焦虑抑郁倾向[3]，或因生育问题夫妻双方本身就已存在隔阂或矛盾，加之社会、家庭、经济等多重压力的存在，进一步加剧了此类原因所致突发伦理问题发生的几率。

此类突发伦理问题医务人员无法预见，发生后常常置ART工作者于两难之地。同样，由于ART是一个长期、持续的过程，在此过程中，患者夫妻双方难免突发意外，引起相关伦理问题或法律纠纷。如胚胎冷冻保存过程中夫妻一方或双方发生意外或事故，其胚胎的归属权及能否使用等引发的伦理问题，诸如此类因患方突发意外所引起的伦理问题不胜枚举，其在法律法规上尚属空白地带，若处理不当，容易引发巨大的伦理及法律纠纷。因此，死后辅助生殖(Posthumous Assisted Reproduction，PAR)在学术界引起高度重视。2006年ESHRE伦理法律工作组指出[4]，PAR的伦理评估必须遵循自主原则和不伤害原则，努力促进生存配偶的自主抉择和降低未来孩子的风险。工作组建议，PAR获得伦理辩护必须满足以下条件：死者生前留下书面同意书；配偶已经接受广泛咨询；手术前至少有一年的冷静期。此建议仍然存在不足：突发意外死亡，死者何以生前留下书面同意书？然而，我国明文规定禁止胚胎捐赠及禁止代孕，且PAR的知情同意权、胚胎的归属权、子代亲权和继承权等方面，法律法规尚属空白，国外经验是否可以借鉴，值得商榷。

2.医方因素：因ART是一门新兴的、在发展中不断完善的技术，在此过程中，难以避免的面临着许多医源性所致的突发不良事件，而这些医源性不良事件中往往蕴含着突发的伦理问题，引发的医疗或法律纠纷更多。

英国人类受精与胚胎管理局(HFEA)对ART不良事件进行系统管理，根据其严重程度分为3级。A级：移植胚胎混淆、患者死亡、多个患者胚胎或配子受影响；B级：个别患者的胚胎/配子丢失、仪器问题导致个别患者胚胎受影响、患者隐私资料被泄漏；C级：丢失个别卵母细胞或胚胎，轻度OHSS等。据2010～2012年HFEA不良事件分析报告，其发生的主要原因有：给药错误、仪器设备、操作失误及流程缺陷等[6]。例如，2014年英国HFEA记录的A级不良事件，某生殖医学中心诊室，因实验室流程核对失误，导致一例相互异位的PGD移植周期中植入一个诊断错误的胚胎；2012年B级不良事件，某生殖医学中心手术室，捡卵过程中操作失误，将培养皿打翻，导致卵母细胞污染及质量受损。此外，在临床工作中，因医务人员的责任心不足、管理缺陷及意识淡漠等，可引起诸如泄漏患者隐私、检查项目混淆、给药错误等诸多不良事件。以上这些突发性医源性不良事件，不仅导致患者权益受损、引发医疗纠纷，而且从伦理角度涉及违背生殖医学伦理的不伤害原则、有利原则、保护后代原则、保密原则等。

在我国，ART技术近年来飞速发展，各生殖医学中心的技术和管理水平存在较大的差异，部分中心缺乏有效的医疗危机处理预案及风险评估体系，管理亦不规范，其必然伴随着许多突发性医源性不良事件及伦理问题。但这些问题多在各生殖医学中心内部处理，难以见诸报道，缺乏有效的监管及伦理监督，且现阶段我国缺乏系统完善的ART中心不良事件上报管理体系，难以从整体上有效降低此类不良事件所致伦理问题的发生。

3.其它因素：纵观整个ART实施过程，突发伦理问题可发生在不孕不育诊疗和ART实施过程中的每一个环节，如控制性卵巢刺激(COS)过程中突发的伦理问题、配子的处理过程中突发的伦理问题、胚胎移植过程中突发的伦理问题、胚胎冷冻过程中突发的伦理问题、冻融胚胎移植过程中突发的伦理问题等。而在ART过程不同环节发生的突发伦理问题，往往又来源于上述患方因素或医方因素。

此外，在开展人类ART工作中还会不断遇到新的突发伦理问题，如因自然灾害(地震、洪水等)所致的突发伦理问题、因生育观念因素所致突发伦理问题等。前者属于不可抗拒的因素，只能在生殖医学中心选址和建设时加以考虑，做好防范措施，降低由此引发突发伦理问题的发生率；后者属于根深蒂固的传统生育观念，只能通过医患间耐心细致的沟通、疏导，减少此类因素引起的突发伦理问题。如开放二孩政策以来，许多已有一女的不孕症患者(且为疤痕子宫)胚胎移植后三胎妊娠(其中一个单卵双胎)，到境外或境内非法行性别鉴定，复诊时医生要求患者减胎，但患者为求男孩拒绝签署减胎同意书及减胎，此种情况下基于有利于患者原则及保护后代原则，医务工作者该如何取舍？显然引发出一道新的突发伦理难题。

三、ART中突发伦理问题的处理原则

因ART治疗过程具有连续性、时效性及精准性的特点，ART中突发伦理问题往往需要紧急做出应对和处理，无法按常规提交生殖医学委员会讨论决定后再做处理，故如何处理突发伦理问题是辅助生殖伦理领域的热点及难点。目前，对于大部分ART中突发伦理问题尚无相应的法律法规依据，亦缺乏规范的处理方式，更无国内外文献报道可作参考，加之各生殖医学中心开展人类ART的时间不同、技术与管理水平存在差异，如何应对ART中突发的伦理问题是摆在生殖医学工作者、伦理学家和社会学家等面前亟待解决的难题。

综合辅助生殖伦理的理论基础与辅助生殖的临床实践经验，我们认为以下处理原则值得注意：

首先，ART中突发伦理问题处理需遵循原则、循规守矩。在我国无论是因患方因素所致还是因医方因素所致，无论发生在ART过程中哪一个环节，突发伦理问题的处理均应遵循国家或卫生部门所制订的法律法规及规章制度，如《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《辅助生殖技术规范》等，做到有法可依、有法必依。除此之外，ART中突发伦理问题处理还应遵循辅助生殖伦理学之基本原则，如有利原则、不伤害原则、保护后代原则、知情同意原则、严防商业化原则、社会公益性原则、保密原则、伦理监督的原则等，做到伦理与法理的有机统一。

其次，鉴于ART中突发伦理问题形式各异、多种多样，其处理往往又缺乏先例可循，很多问题在法律法规及规章制度上尚属空白，故生殖医学工作者在处理ART中突发伦理问题上应从生命伦理、医学伦理和生殖伦理出发，对具体问题应进行具体分析。根据患者不同的特点及突发伦理问题的不同的切入面，集思广益、全盘考量，做到因时、因地、因人制宜，妥善处理。如患方因素所致突发伦理问题，处理上可遵循“解释沟通-缓和矛盾-搁置处理”三部曲，尊重患者双方自主意愿，耐心细致做好咨询及沟通，促进矛盾解决而达成一致意愿；遵循有利原则及不伤害原则，矛盾难以解决时，可先行搁置，待提交生殖医学伦理委员会进行讨论、分析后，再做出妥善处理的决定。

第三，由于此类伦理问题突发的特点，很多问题的处理需及时，如若不及时处理往往会引起法律及伦理纠纷。若时间、地点、条件等允许，生殖工作者应紧急召开医院生殖伦理委员会进行认真讨论、分析，做出妥善处理的决定，避免事态发生、发展、扩大；如若来不及或无条件召开医院生殖伦理委员会，可在生殖医学中心内部进行商讨，以便做到集思广益，而非独断专行，减少处理失误的发生；如若来不及进行内部沟通讨论，应确保做好医患沟通，先行搁置处理，避免处理失误导致矛盾激化或事件升级，引发更严重的伦理问题；最后，如医院生殖伦理委员会存在较大争议，或无恰当的搁置处理方法，可将此类难于处理的突发伦理问题提交主管卫生行政主管部门备案及各级生殖医学分会伦理学组进行充分的研讨，以求形成合理妥善处理的意见与方法，为今后ART实践中再次遇到类似突发伦理问题的处理提供依据。如医源性突发伦理问题的处理，除关注其给患者带来的不良临床后果之外，还需从伦理角度审视其所致的配子、胚胎及子代健康及权益的损伤。由于此类突发伦理问题主要来源于医方，处理较患方因素所致的突发伦理问题更复杂和棘手，在当前医患关系紧张的环境下，ART工作者需正确面对此类伦理问题，做好解释沟通工作，促进事态妥善解决。

第四，建立完善的生殖医学中心医疗危机处理预案、风险评估体系、不良事件上报管理及伦理监督系统，有助于提高ART中心的操作标准、管理规范、风险规避及伦理监督。

总之，ART中突发伦理问题广泛存在于ART过程各个环节中，医患双方因素均有可能引发。此类伦理问题个性鲜明、事态紧急、处理棘手，是对生殖医学工作者的严重挑战，有待于对其进行深入研究与探讨。因此，应广泛收集ART中突发伦理问题的个案，汇集成册，由中华医学会生殖分会伦理学组组织研讨，集思广益，总结经验教训，形成处理突发伦理问题的共识，并为政府相关部门修改、完善人类辅助生殖技术伦理原则和细则或出台新的相关政策、法律、法规提供可靠依据。最终，将突发的伦理问题逐步变为常规的伦理问题，使其处理做到有理可循(法理与伦理)、有据可依，促进ART中突发伦理问题的妥善解决和人类辅助生殖技术健康、规范化发展，造福于人类。

[1] 卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库评审、审核和审批管理程序[Z].卫生部，2003：177号文件.

[2] 于修成 主编.辅助生殖的伦理与管理[M].北京：人民卫生出版社，2014：32-33.

[3] Chiaffarino F，Baldini MP，Scarduelli C，et al. Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158：235-241.

[4] ESHRE Task Force on Ethics and Law 14：equity of access to assisted reproductive technology[J]. Hum Reprod，2008，23：772-774.

[5] Human Fertilisation and Embryology authority. Clinic incidents[EB/OL]. http：//www.hfea.gov.uk/6678.html.

[6] Human Fertilisation and Embryology Authority. Adverse incidents in fertility clinics：lessons to learn 2010-2012[EB/OL]. http：//www.hfea.gov.uk/docs/Adverse_incidents_in_fertility_clinics_2010-2012_-_lessons_to_learn.pdf.

[编辑：罗宏志]

How to deal with the emergent ethic issues in ART

SHENLang，QUANSong*

CenterofHumanAssistantReproductiveTechnology，NanfangHospital，Guangzhou510515

Human assisted reproductive technology (ART)，as a new technology involving life，medicine，sociology and other disciplines，is facing enormous ethical disputes，conflicts and challenges during its emergence，development and application process. The ethical issues involved in ART can be divided into conventional ethical issues and emergent ethical issues. It is difficult to deal with the emergent ethical issues because of its distinctive and emergency situation. How to deal with the emergent ethical problems in ART is a difficult issue to be solved in front of reproductive medicine workers，which deserves further exploration.

Assistant Reproductive Technology； Emergent； Ethic issues

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.005

2017-01-23；

2017-02-09

沈朗，男，湖北人，博士，医师，生殖医学专业.(*

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