8例不典型的继发性头痛患者的临床分析报告

张俊湖，彭友敬，陈玲，张立攀

（1.山东省济宁医学院附属医院神经内三科，山东济宁272000；2.福建医科大学附属闽东医院神经内一科，福建福安355000）

8例不典型的继发性头痛患者的临床分析报告

张俊湖1，彭友敬2，陈玲2，张立攀1

（1.山东省济宁医学院附属医院神经内三科，山东济宁272000；2.福建医科大学附属闽东医院神经内一科，福建福安355000）

目的探讨不典型的继发性头痛患者的病因。方法回顾性分析8例因头痛入院且临床表现不典型的继发性头痛患者的临床资料，并复习相关文献，对该类头痛患者的病因进行分析。结果本组患者中最终诊断为未破裂颅内动脉瘤2例，脑梗死1例，蛛网膜下腔出血1例，病毒性脑膜炎1例，颅内肿瘤1例，低颅压头痛1例，青光眼1例。结论对于不典型的继发性头痛要提高警惕，进行全面、细致的查体，严密的临床观察，选择合适的进一步的辅助检查是必需的。

继发性头痛；病因

头痛是神经内科门急诊最常见的主诉之一。总的来说，可以将头痛分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛病因不清，预后相对较好，而继发性头痛多有明确的病因，如延误诊治，后果可能是灾难性的。所以，原发性头痛的诊断必需建立在排除继发性头痛的基础上。对于有明确病史、典型临床体征的继发性头痛患者，诊断不难。而少数继发性头痛无典型、明确的临床表现，此时，是否选择进一步的检查成为难题。近年来，我院遇到该类不典型的继发性头痛患者8例，现对其临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 病例1女，65岁，因“头痛、头晕8天”入院。查体：一般神经定位体征(—)。颅脑磁共振提示左侧大脑中动脉分叉部小囊状突起。进一步行脑血管造影术示右侧大脑中动脉分叉处可见一小动脉瘤，左侧大脑中动脉瘤分叉处可见一动脉瘤。最后诊断“多发颅内动脉瘤”。

1.2 病例2男，45岁，因“头痛不适1月”入院。既往无类似头痛史。查体：一般神经定位体征(—)。颅脑磁共振示左侧颈内动脉C2/C3段交汇处结节状突起。进一步行脑血管造影术示双侧颈内动脉虹吸段各见一动脉瘤。最后诊断“颅内动脉瘤（双侧颈内动脉）”。

1.3 病例3男，38岁，因“头痛10余天”入院。10余天前，无明显诱因突然出现头痛，额颞部胀痛。查体：左侧鼻唇沟稍浅，余未见明显神经定位体征。颅脑磁共振提示右侧基底节区新近脑梗死灶。最后诊断“脑梗死，紧张型头痛”。

1.4 病例4女，47岁，因“头痛1周”入院。在外院按“感冒”治疗，仍头痛，遂查颅脑CT怀疑蛛网膜下腔出血，转入我院。入院时查体：左侧克氏征阳性，余体征(—)。颅脑CT（当地医院）：小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血可能。患者入院后行颅脑CTA检查示左侧大脑后交通动脉瘤，转外科行手术治疗。最后诊断“蛛网膜下腔出血，左后交通动脉瘤”。

1.5 病例5女，15岁，因“发热、头痛5天”入院。曾于院外按“感冒”治疗，发热好转，仍有前额部疼痛；于门诊查颅脑CT未见明显异常。入院查体：克氏征可疑阳性，余体征（-）。入院后行腰穿检查，蛋白0.454 g/L，余均正常。诊断“病毒性脑膜炎”。

1.6 病例6女，53岁，因“反复头痛30余年，加重4天”入院。为右颞部跳痛，发作逐渐频繁。曾在当地间断服用止痛药物可缓解。既往无特殊病史。门诊查颅脑磁共振平扫+增强提示右侧额颞部皮下占位性病变，血管畸形可能性大。入院查体：神清，双侧视乳头无水肿，一般神经定位体征(—)。患者入院后行脑血管造影术未见明显异常。对症治疗好转后出院。出院主要诊断“右额颞头皮下占位性病变”。

1.7 病例7男，35岁，因“头痛4天”入院。既往无特殊病史。查体未见明确神经定位体征。颅脑磁共振未见责任病灶。入院后，详询病史，患者诉头痛以坐起及站立时为重，卧床休息后可有好转。给予补液对症治疗后头痛症状缓解。最后诊断“低颅压头痛”。

1.8 病例8女，75岁，因“反复头痛1月，加重5天”入院。门诊医师在门诊未查瞳孔。入院后全面查体发现右侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失。行颅脑磁共振检查未发现责任病灶。请眼科会诊，考虑“慢性闭角型青光眼”，药物治疗后头痛缓解。最后主要诊断“慢性闭角型青光眼”。

2 讨论

头痛是临床最常见的主诉症状之一，几乎每个人一生中均有过头痛的经历，其病因众多且极其复杂。2004年，国际头痛学会推出的第2版“头痛疾患的国际分类”将头痛疾患分为3大组：原发性头痛，继发性头痛，脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。其中，最重要的是将继发性头痛，尤其继发于严重器质性疾患的头痛鉴别出来。依据病史、常规的体格检查，多数头痛可明确病因或排除器质性病变[2]；但对于病史不明确、体征不典型的患者，是否需要进行临床观察、进一步的腰穿等检查，可能难以抉择。

本组住院患者均为以头痛为主要临床症状，临床表现不典型，最后诊断均为继发性头痛。随着无创脑血管相关检查的广泛开展，如MRA、CTA等，越来越多的未破裂颅内动脉瘤在破裂出血之前被检出。其中，如经评估破裂出血风险较小者可暂不手术处理，定期随访，而经评估破裂出血风险高者，需积极手术治疗。急性脑梗死患者如主要表现为头痛，多为大面积梗死致颅内高压所致，大多合并有肢体瘫痪或意识障碍(尤其大脑中动脉供血区梗塞)，不易漏诊，但少数可无明显的临床体征，尤其体检不全面时。本组中1例患者主要表现为头痛，首诊时考虑紧张型可能，尽管查体发现偏侧鼻唇沟稍浅。经颅脑磁共振检查证实存在新发脑梗死病灶。尽管脑梗死为神经科临床最常见的疾病，但如查体不全面，仍有可能延误诊断；疑诊脑梗死时，有必要进行详细、全面的体格检查，必要时进一步行相关影像学检查。蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科最严重的疾病之一，病死率极高，典型者突发“爆裂样”头痛，查体有颈强等体征，颅脑CT检查多可明确诊断。如患者就诊较迟，临床体征可能缺如，CT检查的阳性率亦下降，此时，若临床仍不能除外SAH时，须行腰穿检查。即便如此，误诊率仍惊人。美国卒中协会公布的第二版动脉瘤性蛛网膜下腔出血的处理指南中提到[5](以下简称指南)，最近的几项研究显示SAH的误诊率仍高达12%。本组1例中年女性患者，因出血量少及就诊延迟而致CT可疑出血，但临床有可疑的脑膜刺激征，谨慎起见，进一步行颅脑CTA检查发现颅内动脉瘤，而行手术治疗。值得一提的是，CT检查对SAH的诊断极为重要，但其亦有一定的局限性；当CT阴性，临床仍不能除外SAH时，强烈建议腰穿或MRI检查T2成像。T2成像与T1、T2加权，Flair序列及CT相比，不但对急性出血的检出率高，对亚急性出血的检出更具有优势[6]。

病毒性脑膜(脑)炎主要表现为发热、头痛和脑膜刺激征，但如无脑膜刺激征，则与普通上呼吸道感染难以鉴别。本组中有1例患者即因颈部强直症状缺如而起始诊断为感冒，后患者头痛持续不缓解，行腰穿检查方明确诊断。对于不典型的病毒性脑膜炎患者，查看眼底可能有助于部分患者的鉴别。另外，有研究提示，脑电图对于不典型病毒性脑膜(脑)炎的早期诊断具有一定的价值[7]。

颅脑部肿瘤多有长期慢性头痛史，如颅内压高，查看眼底可有视乳头水肿，病灶在CT上多有所显示，但少数肿瘤在CT上呈等密度，占位效应不明显时极易漏诊。本组1例患者为头皮下占位病变，但既往多年均未能发现，与查体不细致有很大关系。对于老年头痛患者，需仔细查体。而且，眼底一定要查看，如有视乳头水肿，即便CT检查为阴性结果，进一步行MRI检查还是十分必要的。

低颅压头痛以头痛与体位改变密切相关为主要临床特点，如病史采集时注意询问，多可临床诊断，腰穿检查可确诊。少数青光眼患者可因眼眶周围疼痛而求诊于神经科，如对该病有一定的认识，多不至误诊。

头痛在脑静脉系统血栓形成患者中非常常见，如伴有其他症状、体征，如癫痫发作、偏瘫、视乳头水肿等，诊断不难；但如神经系统检查正常，约25%的患者CT检查不能发现异常，腰穿的诊断价值有限，此时，有必要行磁共振静脉造影检查(magnetic resonance venography，MRV)[8-9]。

头痛是颈部动脉夹层分离患者就诊的最常见症状。60%～95%的颈动脉夹层分离患者和约70%的椎动脉夹层分离患者主要表现为头痛[8]。对于不伴有缺血性卒中的颈部动脉夹层分离患者，神经系统检查多为阴性结果，颅脑CT和腰穿检查通常正常。此时，应进一步行颈部动脉超声、血管造影检查(CTA、MRA或DSA)或颈部脂肪饱和序列MRI检查。

可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)是一组以可逆性节段性脑血管收缩为特征的疾病，包括伴血管收缩的爆裂样头痛、产后血管病，药物诱导性血管痉挛等。该综合征均表现为突发爆裂样头痛，Wills环动脉有可逆性的节段性收缩。如无并发症(SAH、缺血性卒中等)，腰穿及颅脑CT检查无异常发现，确诊需脑血管造影(DSA)检查[10]。

总之，头痛的病因错综复杂，从中鉴别出有凶险病因的继发性头痛极其重要，对于该类潜在风险大的继发性头痛，要时刻提高警惕。全面的神经系统检查(视野、眼底检查不应遗漏)是必需的，有必要时，应选择性的进一步行相关辅助检查，腰穿，MRI(T2成像，脂肪饱和序列)、MRV及(或)DSA检查。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.066