1例胃癌术后化疗期并发空肠残端瘘患者肠内营养的护理

陈云云+王青梅+陈梅+袁瑾

摘要：总结1例胃癌根治术后化疗期并发空肠残端瘘患者肠内营养支持的护理。进行肠液回输护理；肠内营养护理；制定个体化功能锻炼；心理干预；。在化疗期间并发空肠残端瘘的患者使用肠外与肠内营养同时，还要重视肠液合理使用，合理的营养支持配合适当的运动能促进身体蛋白质合成，改善营养情况。

关键词：空肠残端瘘；肠内营养；肠液回输

胃癌是最常见的胃恶性肿瘤，胃癌术后晚期严重的并发症是胃吻合口空肠残端瘘 。属于高位性肠瘘，发病率在1%～4%，病死率在10%[1]。胃癌术后并发残端瘘主要因素：患者术后营养状况差、术中手术方式的选择、病变发生的位置等多种因素相关。一旦发生残端瘘后，因肠液及消化液丢失量多，容易并发严重腹腔感染，若持续时间长易引起多脏器功能衰竭障碍，严重营养不良等，严重危及生命危险。经确诊为残端瘘同时立即采取应对措施及早期干预治疗，无论是保守治疗还是再次手术的目的都是瘘口愈合，病情转归，延长生存质量，降低并发症。

在肠道功能稳定情况下，肠外及肠内营养联合应用，才能充分保证营养的需求，肠外营养一般在保证足够营养支持及液体量的同时，还能减少消化液的分泌量，同时也是纠正内稳态失衡的重要途径[2]。研究证明改善肠瘘患者营养状况应该给予序贯营养支持联合肠液回输方法，有利于早日康复[3]。改善肠道功能、营养状况及合理输注消化液也是至关重要的[4]。而采用肠内营养输注泵行肠液及消化液回输，能准确计算并控制消化液的量，降低不良反应，在临床上操作使用简单易行，减少护士工作量，有利于疾病康复[5]。我科对1例胃癌术后化疗期并发空肠残端瘘患者保守治疗选取肠造口袋收集和回输法回输肠液联合肠内营养支持护理，收到较好的疗效，现报告如下。

1临床资料

患者董XX男52岁，在2015年10月14日，因“胃癌术后一月化疗第二周期”入院，入院后完善相关辅助检查及护理评估（自理能力评分：100分，深静脉血栓危险因素评分：4分，NRS2002评分：2分）。术后病理诊断：胃贲门小弯侧中-低分化腺癌，10月15日行DCF方案化療，10月19日患者左侧腹部原引流管口处皮肤破溃处有大量肠液流出，量1000 ml，无明显发热、畏寒、无腹痛、腹胀等，消化道造影检查显示：空肠残端瘘。立即行鼻肠营养管置入术，予以肠内营养百普力500 ml+GNS500 ml经鼻肠管输注60 ml/h，同时联合肠外营养输注，患者焦虑，焦虑自评量表评估：65分，属于中度焦虑，拒绝肠内营养继续治疗，予以加强心理护理后接受治疗。10月20日，患者腹痛、腹泻5次，量1000 ml，肠液丢失量500 ml/d，予以调整肠内营养液速度60 ml/h为40 ml/h，使用肠造口袋收集和回输，经肠内营养泵持续回输消化液300 ml，微量泵维持速度20 ml/h。10月22日临检检验报告：白细胞计数：1.96×109/L予以白细胞介素-11 3 mg+重组人粒细胞刺激因子150 μg皮下注射、肠内营养联合肠外营养等支持治疗，10月23日，肠液量50 ml/d，遵医嘱暂停肠液回输。10月24日15：00患者心率220～230次/min，考虑阵发性室上性心动过速，予以异搏定5 mg静推，病情逐渐平稳。经9 d肠内营养支持治疗，患者左侧腹部引流口皮肤瘘口处无肠液流出。临检检验报告：白细胞计数：7.35×109 /L、红细胞计数：3.64×1012/L、血红蛋白102 g/L，血小板计数：174×109/L，生化检验报告：白蛋白：33.9 g/L，11月2日予以带鼻肠营养管出院，继续行肠内营养支持调养。

2治疗与护理

2.1病情观察 胃癌术后第2周期化疗并发空肠残端瘘，左侧腹部原引流管口处皮肤破溃处有大量肠液流出，患者出现化疗副作用，感染并发心率异常，患者腹痛、腹泻交替出现，病情错综复杂，患者心理焦虑，我们运用个体化护理找出腹痛、腹泻及感染原因，及时汇报医生，采取针对性治疗方针，相应的护理干预措施。

2.2瘘口周围皮肤护理 该患者因空肠残端瘘导致大量肠液外溢，肠液为碱性，所以刺激瘘口周围皮肤，引起皮肤表层红肿、疼痛感。对于瘘口的护理也是至关重要之一。给予及时清除外溢肠液，我科采用的是5585型的造口袋收集肠液，防止瘘口周围皮肤收到侵蚀。因肠液外溢量较多，给予直接敞露瘘口，将造口袋直接贴于瘘口处，将肠液收集在造口袋内，在瘘口周围涂抹皮肤保护剂可有效防止瘘口周围皮肤受到刺激和减轻皮肤红肿后的疼痛症状。常用皮肤保护剂有：氧化锌软膏、强生牌婴幼儿护臀霜及爽身粉等，可以有同样保护皮肤刺激作用。

2.3肠液回输护理

2.3.1回输方法 该患者是原腹腔引流切口处形成瘘口，唇状瘘，为保持胃肠道回输消化液过程中避免肠液与外界接触引起细菌污染，对此患者采用5585型造口袋收集外溢肠液，因肠液是自身分泌的液体，参与人体消化吸收，我们将患者的肠液直接引流至造口袋内，直接与鼻肠营养管相连接回输，经过肠内营养输液泵回输，肠液通过造口袋连接“三通阀”与肠内营养液专用输液泵管接鼻肠营养管将肠液输入患者空肠内[6]。回输消化液预防细菌感染须严格执行无菌操作原则。在回输过程中按循序渐进的原则给予回输，逐渐加快速度，并密切观察消化液的颜色、量变化，观察消化液有无杂质及絮状物等，回输过程中注意保持[7]：浓度、速度及温度控制原则。速度：第1 d回输200 ml，第2 d120 ml，速度20～30 ml/h，温度：37～38℃较为适宜温度过低，易引起腹痛、腹胀、腹泻，使用加热器。回输时间1次/4 h，夜间暂停，引流管24 h更换[8]。

2.3.3消化液回输并发症的观察 肠液回输按肠液“引出多少，补人多少”的原则，通过肠内营养输液泵行肠液持续输注、及时回输，保证消化液新鲜，无污染，从而减少并发症的发生，回输过程中，密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等并发症发生。本例患者在采用消化液回输过程中未出现相关并发症。

2.4 肠内营养护理

基于黎院士的经典定论“当肠道功能恢复且安全时就应使用肠道”[9]，该患者因化疗期间病情变化，在确诊残端瘘后，因不能由口进食，化疗引起骨髓抑制，多种化验指标异常，为了达到营养需求，瘘后当日在内镜下行鼻肠管置入术，远端位于空肠。运用营养序贯支持疗法行早期肠内营养治疗，当日即给予百普力500 ml经鼻肠管匀速泵入，按照需热量25 kcal/kg ·d计算，不足的部分予以补充性肠外营养；肠内营养输住原则：①遵循“六度”管理原则：输注速度、浓度、温度、舒适度、角度和清洁的。“浓度由低到高、由少到多、由慢到快”的原则。②输注营养液期间我们采用的是“4-2-1”法冲管原则，其使用的营养泵管是佰通的24 h更换，若需经鼻肠营养管内给药，应将药物碾碎完全溶解后注入，再次冲管，防止堵管。

2.5加强功能锻炼 根据患者病情变化及肠内营养输注同时制定合理的个体化运动是必不可少的，采用循序渐进的运动原则。残端瘘第2 d在营养治疗同时由责任护士按活动计划指导患者开始功能锻炼，如：①抬臀运动下肢屈膝，两上肢撑床抬臀运动，1次/3 h，5～10组/次，次日增加，②踝泵运动，双足同时做静力性屈伸踝关节活动，1次/3 h，15～20组/次，10月21日在责任护士协助下，③下床活动，开始1次/3 h，20～30 min/次，次日改为1次/2 h，④10月23日开始爬楼梯锻炼，开始每日早、中、晚3次，2层/次，次日加1层，循序渐进，功能锻炼过程中无意外情况发生。

2.6心理护理 由于患者病情变化、治疗时间及病程加长，加上并发空肠残端瘘，患者心情抑郁，对疾病变化不理解，家属的不满情绪，导致直接影响患者对治疗的依从性。對患者及家属进行心理交流，了解焦虑、抑郁心理状态的原因；进行心理疏导，鼓励患者宣泄，如：改变患者对疾病方式上的不良认知；告知残端瘘发生的原因，列举相关疾病好的案例，告知患者疾病的治疗效果，如：查阅相关文献了解到术后残端瘘治疗效果，病程时间及疾病预后情况，降低患者对疾病的担心焦虑感，使其做好提前干预心理措施准备。避免治疗过程中患者情绪的反复焦躁，加强相关疾病知识宣教，转移其注意力，保持心态平和配合治疗与护理。

3结论

空肠残端瘘是腹部手术后晚期常见并发症，胃癌术后残端瘘患者因病程较长，延误后续治疗，给患者经济及心理带来负担，造成患者及家属的情绪焦躁，针对该患者医护人员应细化、用心及耐心对待各个环节，提前干预做好患者心理护理，避免了不良事件的发生。在此患者护理中重点是肠液回输和肠内营养护理，难点是如何实施肠内营养输注及肠液回输中如何减少并发症发生，所以加强营养管理护理同时遵循“六度”输注原则，将心理护理贯穿肠内营养的全过程，可减轻患者焦虑及降低肠内营养并发症的发生率，在基于肠外与肠内营养支持同时，还要重视消化液合理使用，合理的营养支持配合适当的运动能促进身体蛋白质合成，改善营养情况，对提高患者的生存质量和延长生存期具有积极意义。胃手术后瘘的患者得到及时诊断、合理的治疗和护理，是患者康复的有效保证。

参考文献：

[1]Zhao Z K，Shao Q S，Wang Y X，et al.[Clinical application of pocks embedding in duodenal stump closure after radical gastrectomy for gastric carcinoma][J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（21）：1475-1478.

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[3]叶向红，江方正，彭南海，等.重症肠瘘患者早期肠内营养结合消化液回输的管理[J].肠外与肠内营养，2014，21（3）：189-192.

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[8]刘玉芳.自体消化液回输联合肠内营养29例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（22）：60-61.

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编辑/雷华