地佐辛联合丙泊酚在ESD术中的效果观察

许家春

摘要：目的 观察地佐辛联合丙泊酚麻醉在内镜黏膜下剥离术中的应用效果，为临床合理用药提供依据。方法 择期行ESD患者44例，随机分成两组，每组22例。观察组为地佐辛联合丙泊酚组，对比组为芬太尼联合丙泊酚组。观察两组患者术中丙泊酚总用量、手术时间、术毕苏醒时间（停药至患者呼唤姓名睁眼）、清醒时间（停药至患者依指令指鼻）、记录患者术后麻醉苏醒后30 min、1 h、2 h、3 h时腹痛程度视觉模拟评分以及不良反应（术中呼吸抑制、呛咳、体动和术后躁动）的发生情况。结果 观察组术中丙泊酚用量明显少于对照组，且前者术中体动、呼吸抑制情况较后者明显减少，均P<0.05；两组手术时间无明显差异性，但术后苏醒时间及清醒时间对比中可见观察组明显短于对照组（P<0.05）；术后不同时段患者腹疼VAS评分显示，观察组明显在术后各时间点的镇痛效果优于对照组（均P<0.05）。结论 地佐辛联合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果较佳，且可以降低术中丙泊酚用量，同时具有减轻术中躁动及术后不良反应，降低患者术后痛苦，值得临床推广应用。

关键词：地佐辛；丙泊酚；内镜黏膜下剥离术；无痛

内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来发展起来的治疗胃肠早期癌或癌前病变的一种微创方法，因其创伤小、术后恢复快、治疗效果与外科手术相当而广泛应用于临床。为提高患者對ESD的耐受性，确保其成功率及患者术中的安全，则要采取安全有效的静脉麻醉方式。目前国内ESD最常见的麻醉方法是丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉下完成。虽然术中镇静效果尚可，但是术中疼痛、呼吸抑制风险大，且不能有效缓解患者苏醒后的腹痛。而地佐辛作为一种新型人工合成的阿片受体激动-拮抗药，它的镇痛等效剂量与吗啡相当[1]。在国内临床广泛应用于全麻诱导和维持、区域麻醉辅助、超前镇痛、术后静脉镇痛、癌性镇痛，甚至应用于硬膜外镇痛[2-4]。为了保证患者ESD术中安全性及降低其术后不适反应，笔者将地佐辛联合丙泊酚用于ESD，探讨其对ESD术中及术后不良反应及腹疼变化的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择在本院于2013年3月～2015年10月拟行ESD术患者44例，男28例，女16例，年龄28～78岁，体重波动范围在39～90 kg。ASA（美国麻醉师协会分级）等级Ⅰ～Ⅱ之间。胃间质瘤18例，胃平滑肌瘤9例，胃腺瘤2例，胃类癌2例，胃脂肪瘤1例，结肠腺瘤8例，结肠侧生息肉2例，结肠类癌2例。所有患者术前检查均未提示严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全。排除心动过缓、凝血功能障碍、肝肾功能异常、严重肥胖以及长期使用镇静、镇痛药物者。无阿片类药物过敏及滥用史。所有患者术前均行胃肠镜及超声内镜检查确诊为消化道隆起病变，需行内镜下治疗。采用随机数字表法均分为年龄、性别构成比和病情等基本资料相仿的两组，观察组（地佐辛-丙泊酚麻醉）和对照组（芬太尼-丙泊酚麻醉），每组22例（P>0.05）。研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署ESD知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患者在检查前8 h禁饮、禁食，进行术前准备。术前常规开放静脉通路，常规监测血压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。面罩吸氧，氧流量为3 L/min。地佐辛-丙泊酚组患者随即给予地佐辛5 mg静脉注射，10 min后再静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg进行麻醉诱导；芬太尼-丙泊酚组患者随即给予芬太尼0.5 μg/kg静脉注射，10 min后再静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg进行麻醉诱导。待患者意识消失、睫毛反射消失后两组患者均开始进行内镜检查及手术，术中出现体动或痛苦表情者可适当追加丙泊酚1 mg/kg。

1.3 ESD方法 ①标记：应用氩离子血浆凝固术于病变边缘0.5～1.0 cm进行电凝标记；②抬起病灶：标记病变点内外进行多点粘膜下注射100 ml生理盐水、1 ml肾上腺素及靛胭脂混合液，每点约2～3 ml，重复注射直至病灶明显抬起；③将病变外侧缘的黏膜切开：选用钩形电切刀，从患者病灶边缘标记的地方将粘膜下层以及黏膜切开；④创面处理：切除过程中及切除结束后，对创面显露及出血的小血管，及时应用氩离子血浆凝固术进行预防性止血。对术中发生的穿孔或切除后病变薄弱处给予钛夹封闭。所有手术均由同一组医护人员完成。术后按照ESD术后常规治疗。

1.4观察指标 记录两组患者术中丙泊酚总用量、手术时间、术毕苏醒时间（停药至患者呼唤姓名睁眼）、清醒时间（停药至患者依指令指鼻）、记录患者术后麻醉苏醒后30 min、1 h、2 h、3 h时腹痛程度视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）以及不良反应（术中呼吸抑制、呛咳、体动和术后躁动）的发生情况。VAS评分标准：无痛：0分；轻微疼痛但可忍受：1～3分；疼痛影响睡眠但可忍受：4～6分；疼痛剧烈，难以忍受，影响睡眠和食欲：7～10分[5]。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组丙泊酚用量具有显著差异性，观察组丙泊酚使用量较对照组明显减少（P<0.05）。在术中不良反应发生例数上，观察组患者术中体动及呼吸抑制例数明显较对照组减少，两组比较具有差异性（P<0.05）；而两组患者恶心呕吐表现情况无差异性（P>0.05），见表1。

2.2两组手术时间分别为（42.1±8.2）min、（45.2±5.9）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。但术毕苏醒时间（停药至患者呼唤姓名睁眼）和清醒时间（停药至患者依指令指鼻）的比较中，可见观察组与对照组间存在显著差异性（P<0.05），见表2。

2.3两组在ESD术后不同时段腹疼症状VAS评分比较，提示观察组术后各时段腹疼VAS评分均低于对照组患者，两组间在术后监测的4个时段存在显著差异性（P<0.05），见表3。

3 讨论

由于ESD具有创伤小、恢复快、费用低及并发症少等优势，目前在日本、韩国已成为治疗早期消化道肿瘤和癌前病变的首选方案[6]。但该项技术是一种侵入性治疗，经口或肛门入镜操作，对患者通气的影响较大，且与普通胃肠镜检查相比，操作时间更长、痛苦更大，粗口径镜体局部反复刺激咽喉部及肛门部、消化道内充气压力高、内脏牵拉反应重。患者通常难以耐受，故应当实施必要的镇静与镇痛，以安全有效地缓解患者焦虑和不适，为ESD安全顺利进行创造条件，也可减少及消除患者对操作过程的不良记忆。丙泊酚起效、苏醒快但无明显的镇痛作用，大剂量快速应用时有明显的抑制循环、呼吸的作用[7]。临床上常需要联合阿片类药物同时应用，以增加镇痛效果。ESD因其操作时间长、体位特殊等原因，对麻醉的要求更高，必须选择镇痛效果好、安全的阿片类药物，增强疗效，降低麻醉风险。但芬太尼本身具有一定不良反应，包括呼吸抑制、头暈、嗜睡等，可引起胸壁僵直、血压下降等，不利于内镜手术治疗。而地佐辛在有创检查及治疗的临床及试验研究数据显示了其确切的镇痛效果和轻微的不良反应，既具有快速康复外科理念，又能够降低麻醉期间不良反应发生率及减少麻醉后并发症等优势，与本研究结论相似[8-13]。

综上所述，笔者认为地佐辛联合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果较佳，且可以降低术中丙泊酚用量，同时具有减轻术中躁动及术后不良反应，降低患者术后痛苦，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：255-256.

[2]ZHOU X，ZHANG C，WANG M，et al.Dezocine for preventing postoperative pain：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS One，2015，10（8）：e0136091.

[3]黄燕芳，佘守章，谢晓青.地佐辛与0.2%罗哌卡因配伍用于腹式全子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛最佳剂量的筛选[J].广东医学，2014，35（6）：753-756.

[4]郭小花，佘守章，宋兴荣，等.地佐辛用于经腹全子宫切除术后自控静脉镇痛的量效关系[J].广东医学，2012，33（10）：3092-3094.

[5]曹卉娟，邢建民，刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用[J].中医杂志，2009，50（7）：600-602.

[6]沈陈波，杨建民，徐启顺，等.内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的比较研究[J].中国内镜杂志，2015，21（6）：571-574.

[7]刘燕，刘敏，高红艳.地佐辛联合丙泊酚应用于老年无痛胃镜术中的效果观察[J].现代诊断与治疗，2013，24（1）：45-46.

[8]杨云，王亚杰，梁辉，等.地佐辛-丙泊酚与芬太尼-丙泊酚在无痛肠镜麻醉中的效果[J].世界华人消化杂志，2014，22（22）：3340-3343.

[9]王盛明，周渊.喷他佐辛联合丙泊酚应用于无痛结肠镜检查中的麻醉效果[J].临床合理用药，2015，8（12C）：22-23.

[10]孙士东，杜倩，王淑芳，等.笑气吸入联合地佐辛用于无痛结肠镜检查的效果分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20（4）：405-407.

[11]顾学明，李朝光.地佐辛复合丙泊酚用于内窥镜结肠息肉摘除术的麻醉与术后镇痛效果[J].江苏医药，2015，41（8）：958-959.

[12]李娜，李少岩.地佐辛复合丙泊酚靶控输注在胃肿瘤内镜黏膜下剥除术麻醉中的应用[J].吉林医学，2015，36（17）：3838-3839.

[13]刘嵩，杨林，时昭红，等.地佐辛联合丙泊酚用于内镜下黏膜剥离术镇痛效果观察[J].临床消化病杂志，2014，26（6）：365-367.

编辑/张建婷