超声引导美兰定位联合体表定位在触诊阴性乳腺病灶切除中的应用

王尊　朱烨丰

摘要：目的 超声引导美兰定位联合体表定位在触诊阴性病灶中应用价值。方法 对116例患者的173个临床触诊阴性病灶，术中应用超声引导，美兰定位病灶，并在体表进行病灶投影标记，手术按体表标记及美兰标记完整切除病灶，行病理检查。术后3月行超声复查。结果 173个病灶均完整切除，无出血、感染等并发症，术后3月复诊无病灶残留。结论 超声引导下美兰定位联合体表立体定位对临床不能扪及乳腺病灶切除活检有一定的应用价值，值得推广。

关键词： 触诊阴性病灶；超声引导；美兰定位

Application of Ultrasound Guided Methylene Blue Localization Combined with Body Surface Localization in Excision of Breast Lesions with Palpation

WANG Zun，ZHU Ye-feng

（Department of Surgery，Maternal and Child Health Hospital，Bao'an District，Shenzhen 518000，Guangdong，China）

Abstract：Objective Ultrasound guided methylene blue value of combined surface positioning in nonpalpable lesions.Methods 116 patients with 173 nonpalpable lesions，guide the application of intraoperative ultrasound，methylene blue lesions，and were labeled in the projection surface，operation according to the surface markers and three marks complete excision of the lesion，pathology of surgery.Ultrasound examination was performed after 3 months.Results All the 173 lesions were completely resected，no bleeding，infection and other complications，3 months after the visit without lesion residue.Conclusion Ultrasound-guided stereotactic localization of Meilan loci has a certain value in clinical practice and can not be palpable for breast biopsy.It is worthy to be popularized.

Key words：Palpation of negative lesions；Ultrasound guidance；Meilan positioning

乳房腫块是乳腺疾病常见表现之一。随着影像学诊断技术的不断进步，以及大多数妇女的防治乳腺癌健康意识的提高，临床检查中许多不能扪及的乳腺病灶能够被彩色多普勒超声检测发现。当面对乳腺超声检查异常报告结果时，临床医生，特别是基层医院的医生，往往因为进行常规手术，术中寻找肿物困难，选择单纯观察随访，一定程度延误了病情，造成误诊。超声对小肿瘤的良恶性判断准确性不高[1] 。A1.Sobhi等报道，美国每年约50万例临床触诊阴性乳腺病灶被检出，其中15%为恶性[2]。临床上触诊阴性的乳腺病灶存在癌变的风险。因此，对不能扪及的乳腺病灶的活检不能忽视。我院自2013年6月～2016年6月开展超声引导下美兰定位结合体表立体定位标记切除病灶病理活检，取得一定的收效，特报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 所有患者均为女性，116例，年龄19～58岁，平均（35.33±8.33）岁，共发现173个病灶，大小约0.4～1.4 cm，参照美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），BI-RADS III级 155个、BI-RADS IVa级16个、BI-RADS IVb级2个。173个乳腺病灶均在手术时进行超声引导下美兰定位以及病灶体表立体定位标记。手术前充分告知患者病情并签署知情同意书。

1.2手术方式及要点

1.2.1 术前超声核实病灶 超声引导应用terason3000彩色超声诊断仪，探头频率5.0～11.0 MHz。患者取仰卧位，根据手术需要调整体位，并固定体位。超声检查乳房病灶的情况，记录病灶的数量、大小、形态、所在的位置（包括方位、离乳头的距离、离皮肤的深度、腺体层分布），标记病灶的体表投影，并设计美兰注射点。同时彩色多普勒超声检测病灶周围血流情况，了解病灶周围血管分布情况。

1.2.2超声引导美兰定位 常规乳腺手术区消毒铺巾，超声探头套无菌保护套。在探头与无菌保护套之间滴1 ml碘伏作为耦合剂。一般将病灶置于探头下方正中或前三分之一处，将探头顶点作为进针点，穿刺针在超声引导下倾斜到达病灶中心的顶点（距离皮肤最近处），不进入肿物内部，注射美兰约0.1 ml，稍退针，局部按摩1min，负压拔出针头。标记笔标记病灶的体表投影及设计拟手术切口部位。

1.2.3手术方式 局部浸润麻醉起效后，于病灶表面沿langer's皮纹做美容切口，切开皮肤、皮下，游离乳腺组织，放射状打开腺体层，寻找蓝染的腺体组织，以蓝染的腺体为顶点，沿超声下病灶走形方向，切除蓝染腺体旁病灶组织及其周围的部分正常乳腺组织。标本切下后，检查切除病灶是否准确及完整，确认无误后送病理科行常规石蜡切片病理检查。

1.3术后治疗及随访 根据活检手术后病理诊断结果决定进一步治疗方式，良性疾病术后 3月、6月、1年随访，乳腺恶性肿瘤按相应疾病的治疗原则进一步治疗。

2结果

全部116例患者的173个病灶均准确完整切除，所有病灶均经术中超声引导下美兰定位，并在病灶表面进行体表立体定位标记，术后均无血肿、感染、病灶残留等并发症出现。切除病灶的大小及形态与超声所示大小形态基本相同。 所有患者术后石蜡切片病理结果，116例患者共计 173 个乳腺病灶，病理结果提示纤维腺瘤130个，导管扩张症5个，导管内乳头状瘤6个，囊肿9个，包括积乳囊肿3个，纤维囊性乳腺病18个，脂肪瘤1个，交界性叶状肿瘤1个，硬化性腺病2个，浸润性乳腺癌1个。乳腺良性病变均术后进行定期随访。交界性叶状肿瘤行扩大切除术，浸润性乳腺癌术后限期行了根治性手术以及术后辅助治疗。所有患者于术后3月随访进行超声复诊，均未发现原病灶残留。

3讨论

乳腺癌是中国女性最常见的癌症，每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%[3]。乳腺癌的筛查可以发现癌前病变和早期癌，提高了早期诊断率，降低了乳腺癌死亡率。在中国，基于乳腺超声的乳腺癌筛查模式在乳腺癌筛查资源缺乏的情况下可能更适合中国国情，尤其适合农村和基层医疗保健机构[4]。另外，对于致密性乳腺，超声检查仍是钼靶检查的重要补充检查手段。然而，對于不能触及的乳腺小肿瘤，普通超声判断良恶性的准确性比较低[1]。因此，对于不可扪及的肿物，有必要明确肿物的性质，从而达到早期筛查、早期诊断的目的。

超声介入治疗是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、抽吸治疗等临床操作，在乳腺疾病诊疗中应用广泛。乳腺病灶切除，无疑是明确病灶性质最可靠的活检手段。然而，触诊阴性的小病灶，对直接外科手术不利，特别是对直径<5 mm的病灶很难准确定位。超声引导下肿物定位切除，解决了这个难题。

目前常用的技术有超声引导下mammontone微创旋切乳腺肿物、超声引导下导丝定位肿物切除技术、着色定位等[5]。mammontone微创旋切适合多发、、触诊阴性的肿物切除，术后瘢痕隐蔽，达到了美容效果。但治疗费用较高，应用受到一定的限制。超声引导下导丝定位病灶，术中迅速发现并准确切除病灶，能有效缩短手术时间。然而，存在出现导丝移位、导丝折断或残留、迷走神经反射等并发症的风险[6]。超声引导下美兰定位病灶，可以准确定位肿物位置，但对肿物周围的切除，常常不能围绕肿物为中心楔形切除。本研究中173个病灶均采用术中超声引导下美兰定位病灶，并用超声对病灶进行立体标志，包括肿物的形状、大小、走形、距体表的距离、体表投影，在手术中以病灶为中心楔形切除，切除部位精准，限制了切除范围，减少了不必要的损伤正常腺体，同时缩短手术时间。本研究，采用该方法进行定位，均完整切除病灶活检，手术过程顺利，手术后恢复好，均未出现明显并发症。

结合本研究结果，总结经验，如下：①注射美兰的量不要太多，每个病灶约0.1 ml，以免蓝染的范围过大；②注射层次在腺体层，病灶的边缘，未进入病灶内部；③在美兰注射完后，在腺体内停留1 min，局部按摩后，再负压抽回针头，防止染料沿针道扩散、外渗，造成脂肪层蓝染，污染视野；④在超声引导定位前要固定手术体位，以免由于乳房的活动性，体表定位标志与实际肿物位置不一致；⑤美兰定位需保证注射针头与探头在同一平面上，直视下注射。⑥手术医生需要参与病灶的美兰定位及体表定位。

综上所述，针对触诊阴性的病灶的切除活检，超声引导美兰定位结合体表立体定位技术是一种实用有效的辅助技术，尤其在基层医院，值得推广。

参考文献：

[1]World Health Organization.World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs[M].Lyon：iarc press，2003：10-11.

[2]Al-Sobhi SS，Helvie MA，Pass HA，et al.Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis by stereotactic core versus wire localization biopsy[J].Ann Surg Oncol，1999；6（4）：330-335.

[3]Lei Fan，Kathrin Strasser-Weippl，Jun-Jie Li，et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol，2014；15（7）：279-289.

[4]王颀，连臻强.中国乳腺癌筛查与早期诊断的现状及挑战[J].肿瘤学杂志，2011，17（5）：321-324.

[5]周茜，陆澄，叶夏慧.乳腺超声检查新技术的临床应用进展[J].中华乳腺病杂志（电子版），2014；8（2）：114-116.

[6]Saarela AO，Rissanen TJ， Lhteenmki KM，et al.Wire-guided excision of non-palpable breast cancer： determinants and correlations between radiologic and histologic margins and residual disease in reexcisions[J].Breast.2001；10（1）：28-34.

编辑/雷华