文化程度与燃煤型氟中毒关系的病例对照研究*

罗明江,陶 娜,赵 训,岑语燕,杨 昱,王克跃，刘 俊△

(1.遵义医学院公共卫生学院预防医学实验教学中心，贵州遵义 563000；2.遵义医学院附属医学药剂科，贵州遵义 563000；3.贵州省织金县疾病预防控制中心慢性病防治科 552100)

·经验交流·

文化程度与燃煤型氟中毒关系的病例对照研究*

罗明江1,陶 娜2,赵 训3,岑语燕1,杨 昱1,王克跃1，刘 俊1△

(1.遵义医学院公共卫生学院预防医学实验教学中心，贵州遵义 563000；2.遵义医学院附属医学药剂科，贵州遵义 563000；3.贵州省织金县疾病预防控制中心慢性病防治科 552100)

目的 探讨文化程度与燃煤型氟中毒的关系。方法 采用1∶1配对病例对照研究，在贵州省织金县招募200例氟中毒患者及性别、年龄(±3岁)匹配的200例对照，通过面对面访谈的形式进行问卷调查。调查内容包括：一般情况、膳食调查等。采用Logistic回归分析分析文化程度与燃煤型氟中毒的关系。结果 多因素Logistic回归分析：钙摄入量和较高的文化程度是氟中毒的保护因素(P<0.05)，辣椒玉米使用未淘洗和炉灶未改良是氟中毒的危险因素(P<0.05)。进一步分析发现，与文盲组比较，初中组和高中及以上组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危险性越低。除了改炉改灶等降低氟暴露水平的措施以外，应重视并加强基础教育，提高病区居民文化水平，以利于燃煤型氟中毒的综合防治。

病例对照研究；文化程度；燃煤型氟中毒

贵州省很多老百姓长期饱受燃煤型氟中毒所带来的痛苦。尽管氟中毒的防治工作取得一定效果，但燃煤型氟中毒仍然是贵州最突出的地方病，制约当地的经济社会发展和人口素质提高[1-2]。探索氟暴露以外的危险因素有利寻找其他途径预防燃煤型氟中毒。文化程度不仅反映一个人受教育的程度，同时也与一个人的健康息息相关。许多研究发现，文化程度与肥胖、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病呈负相关[3-5]，最近研究发现文化程度与骨质疏松也存在关联。Suzanne等[6]对中国广州685例绝经后妇女的受教育程度与骨质疏松风险的研究发现，受教育水平低的人全身各部位骨密度水平较低，其骨质疏松患病危险性与受教育程度高的相比增加2.5～7.6倍。有研究也得出类似的结论[7-8]。燃煤型氟中毒是以骨骼和牙齿损伤为主要表现的一种地方性疾病，过量氟进入人体后骨密度明显下降[9]。文化程度与燃煤型氟中毒是否存在关联及不同文化水平与燃煤型氟中毒关联强度需要进一步明确。因此，本研究通过病例对照研究，探讨文化程度与燃煤型氟中毒的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为1∶1匹配的病例对照研究。在氟中毒最严重的毕节织金县招募200例氟中毒患者，同时按性别和年龄(±3岁)1∶1匹配在上述地区招募200例无骨科相关疾病且居住时间超过5年的成人作为对照。病例纳入标准：氟斑牙诊断按照WS/T208-2001氟斑牙临床诊断标准，由专科医生根据Deans分度诊断，再进一步结合被调查者的临床症状和体征判断其是否患有氟骨症，综合氟斑牙和氟骨症的诊断判断是否氟中毒。排除标准：各种病理性骨折、高能量(暴力性)骨折(如车祸、跌落及其他暴力所致除外)及龋齿等其他骨科及牙齿疾病；肿瘤、中风、肝硬化等重要疾病及认知或精神异常。对照纳入标准年龄、性别、地域相匹配，排除标准同病例组。本研究获遵义医学院学院伦理委员会伦理同意书，对象于调查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查 所有调查员经过培训后对被调查者采用面对面访谈进行问卷调查，被调查者思考后作答。采用调查表收集对象基本情况(性别、年龄等)、民族、文化程度、经济收入、婚姻、吸烟、饮酒，炉灶是否改良、燃料类型、是否炉火烘烤食物及食用前是否淘洗等。根据氟中毒病区人群受教育情况，将文化程度分为文盲、小学、初中、高中及以上4个层次，调查员根据被调查对象的受教育程度进行判定，并如实做好记录。

1.2.2 膳食调查 采用含有75条条目的定量食物频数问卷(FFQ)调查研究对象过去一年的膳食摄入情况。如玉米食物食用频率(未吃或每年、每月、每周或每日的食用次数)和每次食用量。计算各条目食物的日均摄入量，根据中国食物成分表(第二版)，计算研究对象的能量摄入量和各营养素摄入量。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行处理，问卷采用epidata3.0软件将问卷双录入并核对。因膳食数据为偏态，将能量营养素摄入量取平方根进行正态转换，钙等膳食因素进行能量残差校正后再进行统计分析。病例组和对照组的基本特征采用t检验或χ2检验进行比较。将单因素分析结果中有统计学差异的影响因素纳入多因素Logistic回归模型进一步分析。单因素和多因素条件Logistic回归分析文化程度分级与燃煤型氟中毒的关系。以文盲为参照组，计算其他的优势比(odds ratio,OR)及95%的可信区间(confidence interval,CI)。模型1校正婚姻、年均收入、是否炉灶改良、燃煤种类、炉火烘烤粮食、饮酒、吸烟、玉米辣椒使用是否淘洗。模型2进一步校正能量，钙、玉米、辣椒摄入量。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组基本情况

续表1 两组基本情况

2 结 果

2.1 一般情况 病例组能量、玉米、干辣椒摄入量明显高于对照组(P<0.05)，而钙的摄入量明显低于对照组(P<0.05)。两组文化程度、年人均经济收入、是否炉灶改良、玉米辣椒使用是否淘洗也存在差异(P<0.05)。两组年龄、性别比例、婚姻状况、燃料种类、是否炉火烘烤粮食、是否饮酒、是否吸烟比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 氟中毒影响因素的多因素Logistic回归分析 对单因素分析结果中有统计学差异的影响因素纳入多因素Logistic 回归模型进行分析。结果显示，能量、玉米及干辣椒摄入越多，氟中毒的风险越大，而钙摄入量越多文化程度越高，氟中毒的风险越低。炉灶未改良和玉米辣椒使用未淘洗是氟中毒的危险因素。见表2。

2.3 文化程度与燃煤型氟中毒关联分析 单因素Logistic 回归分析显示，与文盲组相比，小学组燃煤型氟中毒风险无明显差异，初中组和高中及以上组差异有统计学意义(P<0.05)；文化程度越高，OR值逐渐减小，燃煤型氟中毒风险越低(P=0.002)。在校正婚姻、年人均经济收入、是否炉灶改良、燃煤种类、炉火烘烤粮食、饮酒、吸烟、玉米辣椒使用是否淘洗等影响因素后该关联无明显改变。进一步校正能量、钙、玉米、辣椒摄入量等膳食营养因素后，文化的高低程度与燃煤型氟中毒仍呈负关联;与文盲组比，初中组和高中及以上组差异有统计学意义(P<0.05)，并且呈剂量效应关系(P=0.006)。见表3。

表2 氟中毒影响因素的多因素Logistic回归分析

表3 文化程度与燃煤开型氟中毒的Logistic回归分析

*:P<0.05，与文盲比较；△:模型1；▲：模型2。

3 讨 论

本研究通过1∶1匹配的病例对照研究发现，文化程度与燃煤型氟中毒呈负相关，文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危险性越低。此外，还发现钙摄入量是氟中毒的保护因素，辣椒玉米使用未淘洗和炉灶未改良是氟中毒的危险因素。关于燃煤型氟中毒的危险因素已有较多的研究报道，但大多为横断面研究，鲜有采用1∶1匹配的病例对照研究设计探讨其危险因素。闫菊等[10]2010年在重庆市渝东北燃煤污染型地方性氟中毒流行因素调查中，通过100例氟斑牙病例儿童和100例对照分析表明炉灶改良、喝牛奶、吃钙片是氟中毒的保护性因素，OR分别为0.3339、0.4805、0.3994[11]。Luo等[11]2011年对中国西南氟中毒病区的405例儿童的氟骨症原因调查研究表明，食用烤玉米和干辣椒是氟中毒的主要危险因素，这些研究结果与本研究结果一致。但是关于文化程度与氟中毒的研究较少,目前仅发现两项研究报道初步分析了文化程度与燃煤型氟中毒关系。晏维等[12]对重庆市12个燃煤型氟中毒区流行因素分析研究表明，文化程度与氟骨症有关，但多因素校正经济收入、膳食因素及氟中毒相关因素后则关联消失。刘丹等[13]在探索威宁县彝族和汉族人群氟中毒相关危险因素时曾分析文化程度与燃煤型氟中毒的关系，通过201例的横断面调查研究表明，人群氟中毒患病率随着文化水平的降低而呈上升趋势(OR=0.695,P=0.007)。该研究校正了年龄、居住时间和民族3个因素，但其他膳食营养及相关因素未做校正。二者研究结果不一致可能与研究结局和校正因素不同有关。本研究进一步阐明了文化程度与氟中毒危险的关系。将文化程度分为4个层次，校正经济收入、玉米辣椒使用是否淘洗、能量、钙、玉米、辣椒摄入量等因素后，仍发现文化程度与燃煤型氟中毒呈负相关，且成剂量效应关系，进一步明确不同文化水平与燃煤型氟中毒的关联强度，表明较高的文化程度是燃煤型氟中毒的保护因素。

燃煤型氟中毒的影响因素较多，本研究校正各种因素后仍发现文化程度是其独立的影响因素。宗刚等[14]的研究发现受教育程度高的人，收入越高，教育程度差异是导致农村居民收入差距演化的主要原因。Gautam等[15]的研究结果认为，在一定程度上摄入钙、维生素D对氟中毒有一定的保护作用。这提示文化程度低的人收入水平较低，没有足够的经济条件去摄入钙、维生素D来预防阻止氟中毒危害的发生。因此，文化程度的高低决定经济收入水平，从而间接影响氟中毒的患病危险性。本研究也发现文化程度与燃煤型氟中毒风险呈负相关，但校正后文化程度与燃煤型氟中毒关联仍然存在，说明文化程度低是燃煤型氟中毒的独立危险因素。研究结果发现，文化程度是影响健康素养水平最重要的因素，随着学历的提高，健康素养水平依次提升[16-17]。说明文化程度相对较高的人更关注自身的健康，主动获取健康知识的意愿和对信息的接受理解能力也较强，对预防氟中毒知识的掌握及关注程度也越高，就会在日常生活中对氟中毒进行有意识的预防，从而导致自己发生氟中毒的概率低。

本研究是1∶1匹配的病例对照研究设计，匹配了年龄和性别，提高了研究效率和统计学功效。但仍存在一些不足，病例对照研究容易受回忆偏倚和选择偏倚的影响，但文化程度是一个相对稳定特征和不太可能受回忆偏倚的影响。此外，调查研究对象均来自于氟中毒病区社区居民，对照组和病例组对象的纳入和排除均遵循相同标准，这在一定程度上降低了选择偏倚的可能性。

综上所述，本研究结果表明文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危险性越低。因此，除了改炉改灶等降低氟暴露水平的措施以外，应重视并加强基础教育，提高病区人群文化程度，以利于燃煤型氟中毒的综合防治。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.025

国家自然科学基金资助项目(81460497)；遵义医学院博士启动基金(A-706)。 作者简介：罗明江(1987-)，在读硕士，主要从事营养与地方性氟中毒研究。△

，E-mail:7829337@qq.com。

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