全脊柱内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效评价

陈小明，张洁，颜学亮，杨铁军，陈亮元，曹奇

（南华大学附属第二医院 脊柱外科，湖南 衡阳 421001）

全脊柱内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效评价

陈小明，张洁，颜学亮，杨铁军，陈亮元，曹奇

（南华大学附属第二医院 脊柱外科，湖南 衡阳 421001）

目的评估经皮全脊柱内镜下腰椎间盘切除术（PELD）治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLDH）的临床疗效。方法回顾性分析2014年6月－2015年9月该科采用经皮全脊柱内镜技术治疗FLDH 27例，年龄41～64岁，平均52.3岁，通过观察手术时间、术中出血量和住院时间，采用视觉模拟评分（VAS）评估术前及术后患者腰腿痛情况，改良MacNab评分评估患者腰部功能恢复情况。结果单节手术时间为69 min（58～109 min）、术中出血量为18 ml（11～40 ml）、住院时间为5.0 d（3.0～10.0 d），术前VAS评分（8.12±1.25），术后第3天VAS评分（2.80±1.12），术后3个月VAS评分（1.59±1.06），末次随访VAS评分（1.31±0.89），术后VAS评分与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用改良MacNab标准评估，优良率为88.9%。结论PELD治疗FLDH具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全、有效的微创手术。

经皮全脊柱内镜下腰椎间盘切除术；腰椎间盘切除术；极外侧型腰椎间盘突出症；微创治疗

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLDH））是一种特殊类型的腰椎间盘突出症（lateral lumbar disc herniation，LDH），1974年由ABDULLAH等[1]最先报道，其发生率约占LDH患者总数的2.6%～11.7%[2]，根据髓核突出的部位可分为椎间孔内型、椎间孔外型、混合型。因常累及后根神经节，FLDH患者通常表现出更严重和更难治的疼痛综合征，部分还伴有不同程度的神经功能损伤，手术是其治疗的最佳方案[3-4]。经皮全脊柱内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是近年新兴的一种脊柱微创手术，因对脊柱自身解剖结构和生物力学影响小，具有出血少、恢复快和疗效肯定等优点，已成为治疗LDH的新型微创方法。本科室从2014年6月-2015年9月采用PELD治疗27例FLDH患者，术后效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共27患者。其中，男17例，女10例，病程6～24个月，平均18.5个月，年龄41～64岁，平均52.3岁。突出部位：L3/45例、L4/515例、L5/S17例（其中高髂棘阻碍穿刺的L5～S1突出者被排除在外）

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：①单节、单侧腰椎间盘突出；②腰痛及单侧下肢放射痛患者（腿痛大于腰痛）；③症状、体征与影像学相符；④经药物（如抗炎止痛、营养神经、舒筋活血等药物）、物理等严格保守治疗超过3个月无效者；⑤无腰椎外伤及手术史；⑥手术经医院伦理委员会批准，入选患者均签署手术知情同意书。

排除标准：脊柱炎性病变（椎间隙感染、脊柱结核）、脊柱肿瘤、腰椎失稳和神经精神紊乱等。

1.3 术前准备

①术前完善血常规、肝肾功能、病毒检测、红细胞沉降率、C-反应蛋白和凝血功能等；②术前行腰椎X片、CT、磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）检查明确髂嵴高度、突出部位及椎间孔大小，术前CT和MRI提示L5/S1左侧极外侧型突出（图1）；③准备3 000 ml生理盐水术中持续输注，术前30 min静滴抗生素（头孢呋辛1.5 g+0.9% NaCl 100 ml）一次预防感染。

1.4 手术操作

患者俯卧位于软垫上，胸腹部悬空，C臂X线机透视确定病变椎间隙并作标记，正中线旁开约8～10 cm为进针点，常规消毒铺单后，采用2.0%的利多卡因局部浸润皮肤、深筋膜及关节突。对于椎间孔外型，穿刺针指向椎间孔外缘的突出髓核后缘前方，进针点比一般穿刺偏内、角度偏大；对于椎间孔型，穿刺针指向椎间孔处的椎间盘后缘前方，进针点较一般穿刺偏外、角度偏小；18G穿刺针经穿刺点穿入抵达小关节突位置，退出穿刺针芯，置入导丝，拔出穿刺针。切开穿刺点皮7～8 mm，经导丝将Tom针固定于上关节突尖部并穿破关节骨质至椎管外侧缘，依次由小至大逐级螺纹钻行椎间孔扩大成形，后置入工作套管，使工作套管开口处位于椎间孔处的椎间盘水平（图2A和2B）。连接椎间孔镜系统，打开3 000 ml生理盐水连续灌洗镜下手术操作区域，确保良好的手术视野。术中使用不同型号的髓核钳，分离软组织和松解神经根后，暴露椎间盘组织（图2C），取出突出的退变髓核组织。最后用射频双极电极通过椎间孔镜工作通道到达手术区域进行镜下止血、纤维环撕裂口的皱缩与成形，拔出工作套管。

1.5 术后处理

术后伤口缝合一针，将取出的髓核组织送病检。术后1.0天可根据患者恢复情况带腰围或支具下床活动。术后1.0～3.0天可使用地塞米松、甘露醇等药物缓解神经水肿，对于术后因神经根水肿导致腿痛症状加重的患者，可给予塞来昔布胶囊口服或静滴氟比洛芬酯缓解疼痛，术后非神经根水肿所致腿痛者慎用止痛药，以免耽误对手术疗效和术后并发症的判断。术后3.0～5.0天复查腰椎MRI检查明确髓核摘除情况。术后3或4周后可从事日常活动及轻松工作，3个月内避免负重及剧烈运动。

图1 CT和MRI下所示Fig.1 Images of CT and MRI

图2 PELD术Fig.2 Percutaneous endoscopic lumbar discectomy

1.6 随访及疗效评估

27例患者均得到随访，随访时间为12～18个月，记录术前、术后及末次随访时视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）分值，评估手术前后腰腿痛情况，改良MacNab评分评估术后腰部功能恢复情况，统计手术时间、术中出血量及住院时间。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后第3天、术后第3个月及末次随访VAS评分进行配对t检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

27例均完成手术。典型病例术后伤口大小见图3，术中取出的髓核组织见图4。27例手术均未出现硬膜囊损伤、椎间隙感染、大血管损伤及椎管内血肿，1例术后伤口出现皮下积血，经小切口引流、换药等处理半个月后伤口愈合；1例因髓核残留，手术效果差，术后再行开放手术；1例出现神经根损伤（L5），术后踇背伸肌力下降及L5神经区麻木，肌力由术前5级下降至3级，经营养神经、电针、高压氧等治疗术后1周肌力恢复到4级，麻木减轻及麻木部位逐渐缩小，术后3个月肌力恢复正常，局部皮肤触痛觉减退，但不影响日常活动；末次随访时除小腿外侧肌肉出现轻微萎缩，无其他不适。

本组病例手术时间58～109 min、平均时间69 min。术中出血量11～40 ml、平均出血量18 ml、住院时间3.0～10.0 d、平均住院时间5.0 d、术前VAS评分（8.12±1.25）、术后第3天VAS评分（2.80±1.12）、术后第3个月VAS评分（1.59±1.06）、末次随访VAS评分（1.31±0.89），术后各时间点VAS评分与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。按照改良MacNab标准评定：优10例、良14例、可1例，差2例，MacNab标准优良率88.9%。术后MRI复查见图5。

图3 术后伤口大小Fig.3 Postoperative wound size

图4 术中取出的髓核组织Fig.4 Nucleus pulposus removed

图5 术后MRI显示突出髓核消失Fig.5 Protruded nucleus pulposus disappeared after the surgery the MRI showed

3 讨论

3.1 关于治疗FLDH的传统手术

传统的开放手术通常需切除部分椎板、关节突，虽然能充分暴露突出的椎间盘，但术后易导致腰椎不稳、瘢痕粘连等发生。椎间盘镜手术虽然具有切口小、组织损伤轻和可直接探查和松解神经根等优点，但一定程度上破坏了小关节等结构，易导致术后医源性腰椎失稳、晚期并发反复腰痛等问题，其仍不是治疗FLDH良好的手术选择[4-5]。早期也有不少学者尝试使用经皮穿刺技术联合激光减压、臭氧和化学融核术等方法治疗FLDH，这些技术由于无法在直视下减压和观察神经根，难以获得明确疗效[6]。文天林等[7]采用微创经椎间孔椎体间融合术（mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF）治疗FLDH，虽然具有减压充分、软组织创伤小、术后卧床时间和住院时间短等优点，但该手术存在费用高、操作时间长和手术医生放射暴露久等缺点。

3.2 PELD治疗FLDH的优势

PELD因其安全性好、创伤小、手术效果好和并发症低等优势近年已广泛用于临床治疗LDH[8]。该手术皮肤切口只需8 mm，也是目前创伤性最小的脊柱外科手术[9]。其局麻下手术，入路直接，不需剥离椎旁肌肉，无需切除黄韧带、椎板、关节突等结构，最大限度地保留了脊柱结构的稳定性。在FLDH手术过程中，工作通道无需进入椎管，对椎管内结构无干扰，可避免对硬膜囊和行走根的刺激。该手术对组织损伤轻，术中出血少，术后瘢痕形成少，对再次后方入路翻修术无不良影响。对于椎间孔型突出伴椎间孔狭小者，术中可用螺纹钻、环锯或动力系统扩大椎间孔成形，以减少操作时对神经根牵拉及挤压，可降低“日光灼烧综合征”的发生率[10]。谢忠志等[11]通过对比显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）和传统椎板开窗减压术治疗FLDH，统计出MED组平均出血量为（51.30±12.40）ml，住院时间为7.2 d，椎板开窗减压组平均出血量为（160.70±26.30）ml、住院时间为15.4 d。文天林等[7]使用Mini-TLIF手术治疗FLDH 20例，统计出手术时间为（143.34 ±21.02）min，出血量为（98.00±16.44）ml。本组手术平均出血量为18 ml，住院时间为5.0 d，手术时间为69 min，与传统开放手术及MED手术相比，PELD具有创伤小、出血少和住院时间短等优势，与Mini-TLIF手术相比也具有出血少、手术时间短等优势。CHEN等[12]发现对于术后临近节段突出和术后再复发LDH的患者，PELD同样具有出血少、手术时间短及并发症少等优点。

3.3 PELD治疗FLDH的手术体会

PELD治疗FLDH与一般类型的LDH手术技巧不同。在穿刺方法上，目前主张靶点穿刺，即根据椎间盘突出的部位选择穿刺点及进针方向[13]。对穿刺点的选择，笔者一般选择后正中线旁开8～10 cm，具体角度需根据患者体型、突出的节段适当调整。对于椎间孔内突出者穿刺针选择外侧入路，与水平面成15～25°夹角进针，进针点和角度相对偏外和水平。对于椎间孔外突出者穿刺针选择偏后外侧入路，与水平面成25～35°夹角进针，这与YEUNG等[14]介绍的技术比较，进针点相对偏内，角度更加垂直。对于混合型突出的患者，则需根据髓核大部分突出部位确定，在上述两种穿刺方法的基础上进一步调整。对于椎间孔内及混合型突出者，术中需扩大椎间孔成形，调整工作通道方向取出突出髓核。对于椎间孔外突出者直接经椎旁肌肉间入路到达靶点，无需扩大椎间孔，部分患者术中需磨除其增生的关节突或肥大的横突。总结本组27例手术，1例混合型FLDH患者因椎间孔内、外都存在突出髓核，该类患者手术减压范围大，需较大范围调节鞘管方向，术中因调节鞘管困难、止血不彻底影响术野，导致椎间孔内髓核残留，术后效果差。另1例在术中使用螺纹钻扩大椎间孔时，因操作力度控制不当，出现螺纹钻滑脱进入狭小的椎间孔造成神经根挤压伤。因此，为降低手术并发症，笔者认为开展PELD手术时术者应具以下条件：①扎实的解剖知识及良好的内镜下操作能力；②经历过学习曲线期，刘丰平等[15]学者调查得出：TESSYS椎间孔镜技术操作在开始60～70例左右为其学习曲线期；③要对定位穿刺技术熟练掌握和不惧辐射危害，在手术开展早期，只有反复透视才能确定导针进入的位置和深度，笔者在早期阶段单次手术透视次数多达50次，随着20～30例完成，穿刺技术趋于熟练，透视次数逐渐减少。

3.4 PELD应用现状及展望

随着微创手术器械、微创辅助技术的发展及临床经验与技巧的积累，PELD近年发展迅速，目前已广泛用于治疗儿童FLDH、神经根型颈椎病、腰椎椎间孔狭窄及钙化型、脊柱感染、稳定型腰椎滑脱、单节段脊神经根受压的椎体转移瘤和椎间盘囊肿等疾病。相信在不久的将来，PELD结合B-Twin可膨胀融合器及椎间融合等组合微创技术将会广泛应用于临床治疗脊柱退变性疾病。

综上所述，PELD能够替代大部分传统手术治疗FLDH，该手术具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全、有效、值得推广的微创手术。

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（彭薇 编辑）

Ef fi cacy assessment of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in treatment of far lateral lumbar disc herniation

Xiao-ming Chen, Jie Zhang, Xue-liang Yan, Tie-jun Yang, Liang-yuan Chen, Qi Cao
(Department of Spinal Surgery, the Second Aff i liated Hospital of University of South China, Hengyang, Hunan 421001, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical ef fi cacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) on treatment of far lateral lumbar disc herniation (FLDH).MethodsWe retrospectively analyzed 27 patients with FLDH underwent percutaneous endoscopic lumbar discectomy from June 2014 to September 2015, age from 41 to 64, average 52.3. The average operation time, intraoperative blood loss and length of hospital stay were collected. The lumbocrural pain perception of patients before and after surgery was assessed by visual analog scale (VAS) and postoperative lumbar functional recovery after surgery by modified MacNab criteria.ResultsAverage operation time was 69 min (58～109 min), intraoperative blood loss was 18 ml (11～40 ml), and length of stay was 5.0 d (3.0 ～ 10.0 d). VAS score from (8.12 ± 1.25) preoperatively improved to (2.80 ± 1.12) at the 3rd d after operation, (1.59 ± 1.06) at 3 months after operation, and (1.31 ± 0.89) at the last follow-up after operation; There was a statistical difference between preoperative scores and postoperative scores (P＜ 0.05). Modi fi ed MacNab criteria was a ratio of 88.9%.ConclusionsPELD on the treatment of far lateral lumbar disc herniation have small area of trauma, faster postoperative recovering and several other advantages,which is a safe and effective minimally invasive surgery.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy; microendoscopic discectomy; far lateral lumbar disc herniation; minimally invasive treatment

R681.53

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.010

1007-1989（2017）04-0057-05

2016-10-11

曹奇，E-mail：caoqi69@163.com；Tel：13974759862