三维超声C平面成像诊断宫角妊娠的临床价值分析

符声玉，黄晓靓

（湖南省妇幼保健院 超声科，湖南 长沙 410008）

三维超声C平面成像诊断宫角妊娠的临床价值分析

符声玉，黄晓靓

（湖南省妇幼保健院 超声科，湖南 长沙 410008）

目的 探讨经阴道三维超声C平面成像对宫角妊娠的诊断价值。方法该院2014年2月至2016年7月对103例疑似宫角妊娠的患者均进行阴道二维、三维超声C平面检查，重点观察C平面子宫角部、孕囊左右侧宫内膜及孕囊外侧肌层包绕情况，所有病例术前超声诊断结果均与术后（宫腔镜、腹腔镜检查及开腹手术）相比较。结果手术诊断宫角妊娠94例，5例宫内妊娠，3例间质部妊娠及1例峡部妊娠，三维联合二维超声诊断宫角妊娠的准确率约94.6%（89/94），误诊间质部妊娠5例，偏宫角的宫内妊娠5例及峡部妊娠1例与手术诊断相符合，二维超声对宫角妊娠的准确率约78.7%（74/94），误诊26例为间质部妊娠，两者对宫角妊娠的诊断准确率比较差异有统计学意义（χ2=13.1，P=0.000）。结论经阴道三维超声C平面成像联合二维超声对宫角妊娠的诊断准确率明显优于经阴道二维超声。相对比于宫腔镜、腹腔镜及开腹手术，是一种无创、省时、经济的检查方法，并对宫角妊娠的临床处理方式的选择具有重要指导意义。

妊娠；异位；三维超声检查；临床价值

随着二胎政策的开放，高龄产妇增多，再加上近年来的辅助生殖技术的应用及人工流产等宫腔操作的增加，宫角妊娠的发生率呈现逐年上升趋势，但因宫角妊娠孕卵在子宫腔角部、邻近输卵管开口处发育，临床较少见、发生率低，且早期临床症状无特异性，诊断较困难，误诊或诊断不及时可发生破裂而出现出血性休克，严重情况下易危及患者生命[1]，经阴道超声检查无创、省时、经济，已经成为临床诊断宫角妊娠的首选检查方法[2-3]。近年来，经阴道三维超声C平面成像作为一种新的超声显像方法，解决了二维超声只在人体某一断面显像的不足，通过多切面、多角度重建子宫附件立体图像，在妇产科疾病的临床诊断中具有独特的应用价值[4-5]，本研究回顾性分析湖南省妇幼保健院2014年2月至2016年7月94例经术后证实的宫角妊娠的三维C平面成像的超声表现特点，对其加以总结分析，目的是提高宫角妊娠的超声诊断准确性，减少漏诊误诊，为临床医生及时正确的诊疗提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月～2016年7月在本院超声检查时疑似宫角妊娠的103例患者作为研究对象。年龄20～43岁，平均（27±8）岁；停经时间44～68 d；所有被检者尿或血HCG（+），29例伴下腹痛，41例有阴道少量或大量流血，22例为经产妇，19例有异位妊娠病史，18例有人工流产史，12例有宫腔镜分离宫腔黏连手术史，2例为外院人工流产术后断续阴道流血2月余并血HCG升高来本院就诊，15例无特殊临床症状。

1.2 方法

在此次研究活动过程中，均采用彩色多普勒超声仪（荷兰PHILIPS公司，iU22型号），阴道探头，探头频率5.0～7.5MHz。对所有疑似宫角妊娠的103例患者均进行阴道二维及阴道三维超声C平面成像检查，所有患者均排空膀胱，充分暴露外阴部，取膀胱截石位，并嘱患者双手抱膝盖（使双侧大腿与被检者腹部紧贴，减少肠气干扰并抬高臀部），在探头外套入一次性无菌避孕套，随后将探头缓慢插入受检者阴道内仔细检查其子宫及双侧附件区。先采用经阴道二维超声检查，当二维超声发现宫角部异常图像时启动3D/4D键，使用三维超声检查并调整三维取样框，促使其充分囊括宫体、宫底，固定好探头后，告诉患者保持体位不动，调整X、Y、Z轴直至屏幕上显示的C平面成像达到满意并采集图像。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计数资料以率（%）表示，应用χ2检验，P＜0.001为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果比较

103例患者经阴道二维及三维C平面成像超声检查的诊断结果如下：经阴道三维超声C平面成像诊断宫角妊娠89例（其中1例患者宫内合并宫角妊娠，5例合并弓形或不完全纵隔子宫畸形），间质部妊娠8例，偏宫角的宫内妊娠5例，峡部妊娠1例，经阴道二维超声诊断宫角妊娠74例，间质部妊娠29例。超声诊断结果均与宫腔镜、腹腔镜及开腹手术结果对照，其中94例患者手术确诊为宫角妊娠。二维及三维超声对宫角妊娠诊断的准确率分析，分别见表1和表2，其中经阴道二维超声诊断宫角妊娠诊断的准确率为78.7%（74/94）、敏感性为100.0%、特异性为31.0%，经阴道三维超声诊断宫角妊娠诊断的准确率为94.6%（89/94）、敏感性100.0%、特异性64.3%。经阴道二维及三维超声两方法对宫角妊娠诊断的结果不同，三维的准确率较高，两者比较差异有统计学意义（χ2=13.1，P=0.000）（见表3）。

表1 经阴道二维超声的诊断准确率比较 例

表2 经阴道三维超声的诊断准确率比较 例

表3 经阴道二维及三维超声诊断宫角妊娠比较 例

2.2 宫角妊娠声像图特点

经阴道二维表现：纵切面扫查子宫时孕囊或包块位置靠近宫底部，横切面扫查时子宫双侧宫角区不对称，其中一侧宫角区探及孕囊或包块，其中孕囊型（见图1）55例，包块型19例；孕囊或包块外侧缘均有肌层回声；孕囊或包块内侧缘与子宫腔相通或相邻，其中74例经阴道二维超声诊断有此表现者仅37例。经阴道三维超声表现：除了以上二维特点外，还可以清晰显示子宫角及宫角部孕囊或包块周围内膜情况（见图2）。本次经阴道三维超声研究并被手术证实的89例为孕囊型75例，包块型14例，位于右侧宫角区58例，左侧宫角区31例。宫角及间质部妊娠经阴道二维、三维超声C平面成像特征见图1～4。

图1 宫角妊娠二维图

图2 宫角妊娠三维声像图

图3 间质部妊娠二维图

图4 三维声像图

3 讨论

宫角妊娠占临床所有异位妊娠的2%～4%[6]，是一种孕囊种植于接近子宫角与输卵管交接部位的妊娠，从严格意义上来讲属于宫内妊娠而不属于异位妊娠[7]。但因为孕囊种植的宫角部是子宫、输卵管及卵巢血管的吻合处，血运丰富，并且宫角部肌层组织及宫内膜较薄，随着妊娠进展有发生破裂的风险，一旦破裂造成出血性休克，将危及患者生命，所以又有学者将宫角妊娠归类为特殊部位的异位妊娠[8]。国内文献报道宫角妊娠可发生不同类型的妊娠结局[9]：宫角妊娠流产、破裂或自然分娩。前两者对孕妇的危害较早地表现出来，后者宫角妊娠如果妊娠至足月或晚孕，胎儿娩出后胎盘不易剥离，并且产后子宫增大，宫腔镜清宫术探针难以抵达宫角部，清宫易失败，等待子宫复旧的过程中残留胎盘易造成产褥期宫腔感染，增加患者痛苦。近年来，随着医学影像诊断技术的进步及二胎政策的开放，早期诊断早期干预能使患者极大受益。经阴道三维超声诊断宫角妊娠因其具有的无创、省时、经济、定位较准确的优点而受到医患双方的肯定。

宫角妊娠与偏心位置的宫内早孕的鉴别。在本次研究的经阴道二维超声诊断的宫角妊娠有5例最后被三维超声诊断为偏心位置的宫内早孕，与手术结果完全相符（因5位患者无生育要求，随访后行宫腔镜清宫手术）。目前国内已有学者提出可以通过观察孕囊两侧子宫内膜情况对两者进行鉴别，他们提出宫角妊娠时只有宫腔侧可见子宫内膜声像而宫内妊娠时孕囊的左右宫腔侧均可见子宫内膜声像[10]，回顾本次研究经阴道三维超声诊断的偏心位置的宫内早孕子宫左右侧宫腔均可见子宫内膜声像，但因笔者本次研究例数较少，有待临床实践中进一步验证。但同时也提示，当碰到有生殖要求的患者尤其是做辅助生殖或习惯性流产的患者的珍贵儿，偏心位置的宫内妊娠切勿过早地诊断为宫角妊娠，可以根据孕囊周围的内膜回声情况适当延长1周时间复查一次超声，保护患者减少不必要的人工流产。

宫角妊娠与间质部妊娠的鉴别。宫角妊娠、间质部妊娠均表现为子宫角部或子宫角靠近附件区的孕囊或包块，国内有学者认为两者经阴道二维超声鉴别要点为孕囊或包块周边是否有完整的肌层包绕[11]，宫角妊娠孕囊或包块周围有完整的肌层包绕，而间质部妊娠则周围几乎无肌层包绕或很薄且不连续的肌层包绕。有学者认为包块或孕囊外侧的肌层厚度＜0.8 cm可作为宫角妊娠的一个诊断依据[12]，本研究观察到宫角妊娠的包块或孕囊高回声外侧缘距离一侧浆膜层最近距离即0.1～0.7 cm，大部分约0.3～0.5 cm。因宫角妊娠的早期超声图像与间质部妊娠难以鉴别，所以容易误诊，间质部妊娠的二维超声表现除了一侧宫角区向外凸出包块及包块外侧未见明显正常肌层的声像外，至于是否与宫腔相通，二维超声常常难以显示清楚。这时候经阴道三维超声C平面成像图像因为更立体直观，对孕囊着床的空间位置判定更准确，能直观地显示宫腔内全貌、包块或孕囊与宫腔是否相通，有效地弥补了经阴道二维超声的不足。此次研究二维超声误诊26例为间质部妊娠就有19例因为二维不能清楚显示孕囊是否与宫腔相通。此外，宫角妊娠时一般采用宫腔镜联合超声引导下清宫术，间质部妊娠采用腹腔镜或开腹手术，所以早诊断并且正确诊断对临床医生的治疗选择具有一定的指导意义。

综上所述，在超声影像诊断宫角妊娠的过程中，三维超声C平面成像具有较高的应用价值，诊断结果与宫腔镜、腹腔镜及开腹手术符合率较高，相对比经阴道二维超声诊断结果更为准确，是目前临床怀疑宫角妊娠时首选的一种检查方法。

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[2]李蒙森,石有振,郑瑜,等.经阴道三维超声联合断层超声显像技术在早期异位妊娠诊断中的应用[J].中华医学超声杂志:电子版, 2015,12(2):128-135.

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[12]邓凤莲,李锐,段灵敏,等.彩色多普勒超声在宫角妊娠诊断中的应用[J].中国超声医学杂志,2012,28(7):639-641.

（张蕾 编辑）

Clinical value of three dimensional ultrasound C planar imaging in diagnosis of uterine horn pregnancy

Sheng-yu Fu,Xiao-liang Huang
(Department of Ultrasonography,Maternal and Child Health Care Hospital of Hunan Province, Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound C planar imaging in the diagnosis of cornual pregnancy.MethodsFrom February 2014 to July 2016,103 cases suspected of cornual pregnancy received transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound C plane examination in our hospital.The uterine horn on the C plane,endometrium on the left and right sides of gestational sac,and lateral muscle layer surrounding gestational sac were mainly observed.In all cases,the results of preoperative ultrasonic diagnosiswere compared with the results after hysteroscopy,laparoscopy and laparotomy.ResultsThrough operation, 94 caseswere diagnosed with cornual pregnancy,5 cases with intrauterine pregnancy,3 caseswith interstitial tubal pregnancy and 1 casewas diagnosed with isthmus pregnancy.The accuracy rate of three-dimensional combined with two-dimensional ultrasonography in diagnosis of uterine horn pregnancy was 94.6% (89/94).Misdiagnosis of interstitial pregnancy occurred in 5 cases.The diagnoses of partial angular intrauterine pregnancy in 5 cases and isthmus pregnancy in 1 case were consistent with the results of surgical diagnosis.The accurate rate of twodimensional ultrasonography for diagnosis of cornual pregnancy was about 78.7% (74/94),26 cases were misdiagnosed as interstitial pregnancy.The two methods had significant difference in the accuracy of diagnosis of cornual pregnancy(χ2=13.1,P＜0.001).ConclusionsThe accuracy of transvaginal three-dimensional ultrasound C planar imaging combined with two-dimensional ultrasonography in the diagnosis of uterine horn pregnancy is significantly better than that of transvaginal two-dimensional ultrasonography alone.Compared with hysteroscopy, laparoscopy and open surgery,it is a non-invasive,time-saving and economic examination method,and has importantguiding significance for the choice of clinical treatmentof uterine horn pregnancy.

pregnancy;ectopic;three-dimensional ultrasonography;clinical value

R 445.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.022

1005-8982（2017）07-0099-04

2016-09-19