原发与继发结核性脓胸手术治疗的早期临床观察

蒋钰辉 刘小玉 盛健 戴希勇



·短篇论著·

原发与继发结核性脓胸手术治疗的早期临床观察

蒋钰辉 刘小玉 盛健 戴希勇

为比较原发结核性脓胸与继发结核性脓胸的手术风险及术后早期治疗效果，本研究选取武汉市肺科医院外科2014年11月至2016年10月收治的慢性结核性脓胸行纤维板剥脱术的患者60例，按其病因分为原发组和继发组，原发组32例，继发组28例，对两组患者的手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后1个月肺完全复张率进行比较。结果显示，原发组的手术时间为(190.63±67.06) min，术中失血量为(255.34±61.72) ml，术后带管时间为(7.03±2.34) d，均少于继发组[分别为(301.07±81.29) min、(504.39±115.56) ml、(14.37±4.03) d]，差异均有统计学意义(t值分别为5.77、4.33、3.85，P值均<0.01)；原发组术后1个月肺完全复张率为90.6%(29/32)，明显高于继发组(17.9%，5/28)，差异有统计学意义(χ2=32.20，P<0.01)。作者认为，相对于原发结核性脓胸，继发结核性脓胸手术治疗的难度大、风险高、早期恢复差；术前可以通过结核性脓胸分型对手术的风险和预后进行评估，以做好充分的术前准备工作。

脓胸，结核性； 外科手术； 治疗，临床研究性

慢性结核性脓胸是临床上较为常见的难治性结核病，多继发于结核分枝杆菌侵入胸膜腔后引起的渗出性胸膜炎患者，也可为结核病灶直接侵犯胸膜腔所致，在未得到有效的治疗或治疗措施不当的患者中多见[1]。胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式[2]。根据结核性脓胸的病因和脓腔的解剖形态不同，笔者将慢性结核性脓胸分为“原发”和“继发”两种类型。根据临床观察，两种类型结核性脓胸的脓腔解剖形态具有明显的差异，其手术风险、并发症、手术效果也不同。本研究回顾性分析武汉市肺科医院外科收治的两种类型的结核性脓胸患者手术治疗的早期临床观察指标，比较两种类型的结核性脓胸的临床特点，进行总结分析。

资料和方法

一、一般资料

选取武汉市肺科医院外科2014年11月至2016年10月慢性结核性脓胸患者107例，根据纳入和排除标准，最终60例患者纳入本次研究。

纳入标准：入组患者术前均进行规范性抗结核药物治疗3～6个月，药物耐受性良好；术前均行胸腔穿刺或闭式引流取脓液进行结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，以及TB-DNA、Xpert MTB/RIF等结核病原学检测，诊断明确且有确切病原学检查依据；并发糖尿病的患者血糖控制正常、稳定。

排除标准：剔除并发有影响肺复张的严重肺部病变(如支气管胸膜瘘、毁损肺、空洞、团块样病灶、干酪样肺炎、支气管闭塞等)、诊断不明、丢失、药物耐受性差及耐药患者。

根据术中探查所见，将患者分为原发组和继发组。原发组32例，男24例，女8例；年龄14～58岁，平均年龄(29.97±12.90)岁。继发组28例，男23例，女5例；年龄17～66岁，平均年龄(36.32±15.04)岁。对两组患者性别(χ2=0.13，P=0.722)、年龄(t=1.76，P=0.083)、病程(t=1.02，P=0.313)进行比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

二、分组方法

原发组：指由于结核性胸膜炎治疗不及时或治疗效果不佳而进展形成的结核性脓胸。其特点为胸膜纤维板为纤维蛋白沉积、机化而成，纤维板、胸膜与肺之间无明显结核病灶。

继发组：指由胸膜缘的肺结核病灶累及或破溃至胸腔，导致胸腔继发性感染而形成的结核性脓胸。其特点为纤维板、胸膜与肺之间可见结核病灶贯通、融合。

三、治疗

1.术前准备：两组患者术前均进行规范的抗结核药物治疗超过3个月(2H-R-Z-E/4H-R-E)；行胸腔穿刺术或闭式引流术引流脓液，减轻结核中毒症状、缩小脓腔；对症支持治疗，如控制感染，纠正贫血、低蛋白血症等。

2.手术方式：两组均行开胸胸膜纤维板剥脱术[3]。术中彻底将肺游离，尽量完全剥除脏、壁层胸膜纤维板，膈肌纤维板完全剥离，部分脏层纤维板剥离困难者行“井”字型切开。

3.术后处理：(1)继续抗结核药物治疗至少6个月(2H-R-Z-E/4H-R-E)；(2)抗感染、支持等对症治疗；(3)持续胸腔闭式引流，待肺无漏气(根据呼吸及咳嗽时闭式引流瓶有无气泡溢出判断)、引流液24 h<100 ml即拔管；(4)呼吸功能锻炼如咳嗽、深呼吸、吹气球等，促进肺复张。所有患者随访1年，每月定期门诊复诊；本研究观察患者术中及术后1个月的情况。

四、观察指标

手术相关指标：手术时间、术中失血量。术后恢复相关指标：术后带管时间及术后1个月肺有无完全复张(胸腔无残腔)。

五、统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件，对两组数据中计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

对两组患者疗效进行观察，原发组的手术时间、术中失血量、术后带管时间均明显低于继发组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表1)。

原发组患者术后1个月肺完全复张率为90.6%(29/32)，明显高于继发组的17.9%(5/28)，差异有统计学意义(χ2=32.20，P<0.01)。

表1 两组患者手术时间、术中失血量、术后带管时间的比较

讨 论

在本研究中，原发组结核性脓胸的手术时间、术中失血量、术后带管时间及1个月肺完全复张率均明显优于继发组，提示结核性脓胸的手术风险及治疗效果与其类型有关。而在手术探查中发现，两种不同类型的结核性脓胸，其病灶解剖形态有明显的差异，是影响手术风险和手术效果的主要因素。(1)原发结核性脓胸，胸膜纤维板主要是由脓腔内纤维蛋白沉积后形成，积液为微浑液体或黄白色稀薄脓液，脏层胸膜下为正常或受压不张的肺组织。在慢性期，纤维板水肿消退，其与胸膜间存在可分离的间隙，两者间滋养血管少，术中纤维板易于彻底剥离，可彻底游离膈肌，术中出血量少，肺损伤程度轻。剥离纤维板后，不张的肺组织可早期充分复张而填充残腔，术后恢复快。(2)继发结核性脓胸，在纤维板与肺之间存在干酪样坏死灶，使两者致密粘连甚至融合。积液为含有大量干酪样坏死物的黏稠脓液甚至全部为干酪样坏死物，部分壁层胸膜可受侵形成胸壁结核，或在壁层胸膜与纤维板间形成干酪样坏死灶。此型患者，由于手术中纤维板的剥离极其困难，手术时间延长，出血量大；强行剥除脏层胸膜纤维板及切除肺胸膜缘结核灶导致肺损伤较重，术后肺漏气严重；肺结核病灶及脏层胸膜纤维板残留致肺复张不佳；膈肌与纤维板致密粘连不易松解，或因弥漫性结核灶附着而弹性减弱，术后可长时间出现胸腔残腔，需长期、反复置管，甚至可能会在短期内复发。

结核性脓胸行纤维板剥脱术后治愈的根本条件在于剥除纤维板后残腔的代偿性填充[4]，残腔代偿的机制主要包括受压肺组织复张及胸腔容积缩小[5]。手术中脏层胸膜纤维板的剥除及肺的松解是术后受压肺组织复张的有效手段，而术中切除1～2段肋骨、剥离膈肌纤维板等则是缩小胸腔容积的常用方法[6]。原发结核性脓胸在进行上述方法处理后，术后早期肺复张大多可填充残腔(术后1个月完全复张率为90.6%)。对于继发结核性脓胸而言，术中脏层胸膜纤维板的完全剥除极其困难，强行剥除或“井”字型切开纤维板后，肺破损严重而长期漏气，术后肺复张不全及肺漏气致使残腔不易代偿填充(术后1个月完全复张率为17.9%)。对于术中预计残腔难以代偿性填充者，国内报道有采用胸廓成形术、肌瓣填塞术、带蒂大网膜移植术[7-8]等术式，其目的是进一步缩小胸腔容积或用自体组织填充以达到消灭残腔的目的，但此类手术创伤大、并发症多、恢复慢，术前需充分评估并取得患者的理解和同意。

结核性脓胸的两种类型，在术前可以根据其病史、影像学特征及胸腔穿刺或引流液性状综合判断、甄别。原发结核性脓胸是由结核性胸膜炎进展而来，术前多经过反复胸腔穿刺、引流治疗，胸腔积液清亮、稀薄，影像学检查见纤维板呈均匀性增厚，纤维板与肺之间未见明显病灶影像。继发结核性脓胸早期多有肺结核与结核性胸膜炎并存，在疾病进展过程中，肺结核病灶累及胸膜或破溃后进入胸腔；因此治疗过程中穿刺的胸腔积液早期可为清亮液体，后期则逐渐变为“蛋花样”浑浊液或黏稠脓液，影像学检查见纤维板不均匀增厚，肺边缘可见肺结核病灶，且与纤维板无明显界限。

胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸，基础疾病(如糖尿病等)与手术时机是影响手术与预后的重要因素。笔者在选取患者时未提及这两个因素，其原因是：本研究主要选取手术及术后早期的临床数据，对于胸膜纤维板剥脱术这一择期手术而言，基础疾病控制稳定是术前风险评估和术后早期治疗的基本前提，且围手术期处于医师监测之下的基础疾病治疗和评估是真实可靠的，控制稳定的基础疾病对手术及术后早期恢复是否有影响目前尚无定论。而关于结核性脓胸的手术时机的选择，目前争议很多，何锋等[9]主张在病程6周至3个月为最佳手术时机，张建东等[10]主张至少在抗结核药物治疗3个月后手术，龚昌帆等[11]建议规范抗结核药物治疗6个月后手术；结核性脓胸的病灶解剖形态的多样性及术者对疾病的理解不同是导致争议的主要原因。而笔者是根据临床表现、影像学检查、药物治疗效果等因素综合分析选择合适的手术时机，本研究中患者的手术时机以同一评估标准选取，以期最大程度减少数据统计的误差。

本研究结果显示，相对于原发结核性脓胸而言，继发结核性脓胸手术治疗的难度大、风险高、早期恢复差。因此，术前可以通过脓胸分型对手术的风险和预后进行评估，做好充分的术前准备和与患者沟通的工作。尤其是继发结核性脓胸患者，术前应做好扩大手术(如胸廓成形术、肌瓣或大网膜移植术等)、二期手术及恢复延迟等各项准备；同时，加强与患者的沟通，充分告知术中、术后可能出现的问题及应对措施，获得理解和同意。督促患者术前进行营养支持、心肺功能锻炼及咳嗽训练等，提高手术耐受能力，促进术后恢复。

结核性脓胸目前尚无公认的分类方法和标准。笔者将结核性脓胸分为“原发”和“继发”两种类型，这种分类方法是否科学、准确，多位专家均提出疑问。笔者在日常工作中发现结核性脓胸具有两种不同的临床特点，命名的目的只是为了读者能够简单、直观的理解。至于是否有更加准确的分类方法，仍需进一步的研究和总结，也欢迎读者对此提出更多的问题，以便进行更深入地探讨和交流。另外，本研究中两组患者比较的是手术及术后早期数据，其远期效果是否存在差异仍需下一步的随访、总结。

[1] 程吕欢，马镛，胡欣春，等. 慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的治疗效果分析. 中国防痨杂志,2013,35(11):934-938.

[2] 王成,金锋,杨宝岭,等. 结核性脓胸的外科治疗. 中华外科杂志,2004,42(22):1402-1403.

[3] 丁嘉安,姜格宁,高文．肺外科学.北京：人民卫生出版社，2011: 589-590.

[4] 蒋雷,丁嘉安,高文,等．肌瓣、皮肌瓣填塞术治疗慢性脓胸的研究进展. 中华外科杂志,2007,45(16):1145-1147.

[5] Ahn HY, Cho JS, Kim YD, et al.Intrathoracic muscular transposition in chronic tuberculous empyema. Thorac Cardiovasc Surg,2013,61(2): 167-171.

[6] 张爱平,许建荣,何志健,等．99例慢性结核性脓胸手术治疗效果分析．中国防痨杂志,2007，29(4): 358-359.

[7] 李伟,高志刚,周凤.肌瓣填塞术治疗慢性脓胸.中国防痨杂志,2003,25(2):95-96.

[8] 段明科，王天日，陈国生. 带蒂大网膜移植术治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(6):381.

[9] 何锋，李远航，王小英. 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸手术时机的选择.临床肺科杂志,2010,15(9):1254-1255.

[10] 张建东,刘尚春,王东平,等.492例结核性脓胸的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2003,19(6):370.

[11] 龚昌帆, 白连启, 闫东杰,等. 112例结核性脓胸的外科治疗分析.中国防痨杂志,2010,32(3)：144-146.

(本文编辑：郭萌)

Early clinical observation on surgical treatment in primary and secondary tuberculous empyema

JIANGYu-hui,LIUXiao-yu,SHENGJian,DAIXi-yong.

DepartmentofSurgery,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:DAIXi-yong,Email:daixiyong71@126.com

Sixty chronic tuberculous empyema patients undergoing fibreboard stripping surgery from Surgery Department, Wuhan Pulmonary Hospital between November 2014 and October 2016 were divided into primary group (n=32) and secondary group (n=28) according to the causative factors. The operative duration, bleeding volume in surgery, postoperative drainage time and postoperative pulmonary re-expansion rate one month postoperative were detected to compare the risk and effect at early stage of primary and secondary tuberculous empyema. The operation duration, bleeding volume and postoperative drainage time of the primary group were statistically less than those of the secondary group ((190.63±67.06) min vs. (301.07±81.29) min,t=5.77; (255.34±61.72) ml vs. (504.39±115.56) ml,t=4.33; (7.03±2.34) d vs. (14.37±4.03) d,t=3.85; allP<0.01); while the posto-perative pulmonary re-expansion rate of primary group was statistically higher than that of secondary group (90.6% (29/32) vs. 17.9% (5/28),χ2=32.20,P<0.01). Based on the above data, compared to the primary tuberculous empyema, surgical treatment is more difficult, risky and ineffectively for secondary tuberculous empyema. Classify the tuberculosis empyema was beneficial to evaluate the surgical risk and prognosis for effective preparation before operation.

Empyema, tuberculous; Surgical procedures, operative; Therapies, investigational

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.022

430030 武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所外科

戴希勇，Email：daixiyong71@126.com

2016-12-27)