不同麻醉方案对慢性砷中毒腹腔手术患者肝功能的影响

许晓莉+卫建华

[摘要] 目的 分析慢性砷中毒膽囊管结石手术患者手术前后肝脏相关指标的变化情况，为临床慢性砷中毒腹腔手术患者麻醉实施提供参考。 方法 回顾性分析2012年5月～2014年6月我院收治的110例慢性砷中毒胆囊结石手术患者临床资料，按砷中毒严重情况、麻醉方案等情况将患者分为A、B、C、D四组，分别为：A组28例（轻度砷中毒瑞芬太尼复合七氟烷吸入麻醉方案组）、B组22例（重度砷中毒瑞芬太尼复合七氟烷吸入麻醉方案组）、C组30例（轻度砷中毒瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉方案组）、D组30例（重度砷中毒瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉方案组），比较四组患者的临床基线资料，在基线资料可比前提下，分别统计四组患者手术前后的总胆汁酸（TBA）、谷胱甘肽硫转移酶（GSTs）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）和肝纤维化生物标志物血清透明质酸（HA）、血清天冬氨酸转移酶（AST）、谷氨酸转氨酶（ALT）指标并比较。 结果 四组患者的临基线资料比较差异无统计学意义；四组患者肝功能指标术后第1、3天均高于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05），A、C、D组患者AST、ALT、BUN第5天基本恢复至手术前水平，B组患者AST第5天仍明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），第10天后监测恢复至术前水平，B组患者ALT、BUN第5天恢复至术前水平；四组患者TBA、GSTs、γ-GT、HA术后1、3 d均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），A、C组患者第5天上述指标恢复至术前，B、D组患者第5天上述指标仍高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），B、D组患者第10天后监测上述指标，均恢复至术前水平。 结论 慢性砷中毒患者手术麻醉方式与肝功能指标和肝损伤指标的影响无关，但其对肝损伤标志物造成的影响和砷中毒的程度有关，临床应引起重视。

[关键词] 腹腔镜手术；全身麻醉；慢性砷中毒；肝功能；肝损伤

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0112-04

[Abstract] Objective To analyze the changes of liver-related indices before and after the surgery in patients with chronic arsenic poisoning receiving the surgery of cystic duct calculi， and to provide reference for the application of anesthesia in patients with chronic arsenic poisoning in abdominal surgery. Methods The clinical data of 110 patients with chronic arsenic poisoning who were given cholecystolithotomy from May 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed. According to the serious condition of arsenic poisoning and anesthesia regimen， the patients were divided into A， B， C， D four groups， including 28 cases in group A （mild arsenic poisoning， anesthesia regimen of remifentanil combined with sevoflurane inhalation）， 22 cases in group B（severe arsenic poisoning， anesthesia regimen of remifentanil combined with sevoflurane inhalation）， 30 cases in group C（mild arsenic poisoning， total intravenous anesthesia regimen of remifentanil combined with propofol）， 30 cases in group D（severe arsenic poisoning， total intravenous anesthesia regimen of remifentanil combined with propofol）. The clinical baseline data of the four groups of patients were compared. On the basis of the comparable baseline data， the total bile acid （TBA）， glutathione S-transferase （GSTs）， γ-glutamyltranspeptidase（γ-GT） and hepatic fibrosis biomarker serum hyaluronic acid（HA）， aspartate aminotransferase （AST）， glutamate aminotransferase （ALT） were measured before and after the operation in the four groups， and the changes of the above indices in each group were compared. Results There was no significant difference in the clinical baseline data between the four groups； the liver function indices on the first and third day after operation in the four groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）. The levels of AST， ALT and BUN in group A， C and D on the fifth day were recovered to the levels before operation， but the level of AST in group B on the fifth day was still significantly higher than that before the operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. On the 10th day， the levels were recovered to the preoperative levels. In group B， ALT and BUN levels on the fifth day were recovered to the preoperative levels； the levels of TBA， GSTs， γ-GT and HA were significantly higher in the four groups on the first and third day after the operation than those before the operation. The differences were statistically significant. In group A and C， the above indices on the fifth day were recovered to the levels before the operation. The above indices in group B and D on the fifth day were still higher than those before the operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The above indices were monitored in Group B and D after the 10th day， and all of them were recovered to the preoperative levels. Conclusion The anesthesia regimen in the patients with chronic arsenic poisoning are not related with the influence on liver function indices and liver injury indices， but its effect on liver injury markers is related to the degree of arsenic poisoning， which should be attached clinical attention.

[Key words] Laparoscopic surgery； General anesthesia； Chronic arsenic poisoning； Liver function； Liver injury

我国是地方性慢性砷中毒较为严重的国家，从最早在新疆发现饮水型地方性砷中毒病区后的20多年，陆续在内蒙古、山西、宁夏、吉林、青海、安徽、湖北、甘肃、陕西等省（区）等十余个省区发现有地方性砷中毒的流行，暴露于高砷环境者超过70万人。地方性砷中毒病的类型多、分布广，全国受威胁人口近300万，确诊患者超过万例。慢性砷中毒患者的肝损伤一直是备受临床和患者关注的问题，尤其是地方性砷中毒患者的肝损伤。七氟烷联合瑞芬太尼吸入麻醉和丙泊酚联合瑞芬太尼静脉泵入麻醉是临床广泛使用的全身麻醉方案[1]。本文从麻醉角度，分析这两种临床广泛使用的麻醉方案对不同慢性砷中毒患者麻醉过程中肝功能标志物和肝损伤标志物的变化情况，探讨慢性砷中毒手术患者麻醉对肝脏的影响，为临床慢性砷中毒手术患者的麻醉提供参考，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院2012年5月～2014年6月收治110例慢性砷中毒胆囊结石手术患者，所有患者临床资料均保存完整，均行腹腔镜胆囊结石取出切除胆囊手术。根据患者砷中毒严重情况、麻醉方案等情况将患者分为四组，分别为：A组28例（轻度砷中毒瑞芬太尼复合七氟烷吸入麻醉方案组）、B组22例（重度砷中毒瑞芬太尼复合七氟烷吸入麻醉方案组）、C组30例（轻度砷中毒瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉方案组）、D组30例（重度砷中毒瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉方案组）。A组28例，男19例，女9例，年龄（34.2±4.7）岁，均为轻度砷中毒；B组22例，男15例，女7例，年龄（34.6±4.9）岁，均为重度砷中毒；C组30例，男20例，女10例，年龄（34.7±4.5）岁，均为轻度砷中毒；D组30例，男20例，女10例，年龄（34.5±4.6）岁，均为重度砷中毒。四组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 慢性砷中毒及程度划分标准

按原卫生部制定的《地方性砷中毒病区判定和划分标准》（WS 277-2007）中对慢性砷中毒的诊断和严重程度标准：慢性轻度中毒：皮肤角化过度，尤在掌跖部位出现疣状过度角化或者躯干部及四肢出现弥漫的黑色或棕褐色的色素沉着和色素脱失斑或轻度肝脏损伤或轻度周围神经病。慢性重度砷中毒：慢性轻度中毒的基础上，具有下列表现之一者：肝硬化、周围神经病伴肢体运动障碍或肢体瘫痪、皮肤癌。

1.3麻醉方案

患者入室后进行相关指标监测，如血压、心电图、血氧饱度等生命体征，采用适当方式进行麻醉诱导，待患者意识消失、肌肉松弛后行气管插管，监测PETCO2并使其维持在35～45 mmHg。

1.3.1 A、B组患者麻醉方法 术中采用吸入1%～1.2%七氟烷和（0.1～0.2）μg/（kg·min）瑞芬太尼麻醉，持续给药维持麻醉至手术结束。

1.3.2 C、D两组患者麻醉方式 术中采用静脉泵持续注入（1～2）mg/（kg·h）丙泊酚和（0.1～0.2）μg/（kg·min）瑞芬太尼复合麻醉，术后持续静脉自控泵入镇痛。

1.4 观察指标

统计四组患者术前、术后第1、3、5天的总胆汁酸（TBA）、谷胱甘肽硫转移酶（GSTs）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）和肝纤维化生物标志物血清透明质酸（HA）、血清天冬氨酸转移酶（AST）、谷氨酸转氨酶（ALT）指标。

晨起空腹抽取静脉血，离心，取上清液于全自动生化分析仪检测AST、ALT；取上层血清采用酶比色法测定总胆汁酸；取上层血清采用速率法测定γ-GT；取上层血清采用放射免疫法检测HA；取下层红细胞采用ELISA法检测谷胱甘肽硫转移酶（GSTs）含量。麻醉并发症：观察四组患者围麻醉期并发症。

1.5 统计学分析

对文中所得数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基线资料比较

四组患者的性别、年龄基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 四组患者手术前后肝功能相关指标比较

四组患者AST、ALT指标组内不同时间、组间不同时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），A、C、D组患者第5天ALT基本恢复至手术前水平，B组患者第5天AST仍明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），第10天后监测恢复至术前水平，见表1。

2.3 四组患者肝损伤标志物术前术后比较

四组患者TBA、GSTs、γ-GT、HA术后1、3 d均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），A、C组患者第5天上述指标恢复至术前，B、D组患者第5天上述指标仍高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），B、D组患者第10天后监测上述指标均恢复至术前水平，见表2。

2.4四组患者围麻醉期并发症比较

四組患者围麻醉期均未搜集到严重麻醉相关并发症。

3 讨论

随着地方性慢性砷中毒病区越来越多的被发现，其涉及人口也越来越多，近年来临床资料显示，慢性砷中毒患者的多种器官和组织会发生病变。目前研究结果显示，慢性砷中毒患者罹患皮肤癌、肺癌、膀胱癌、肝癌、前列腺癌、胃癌的几率明显高于非中毒患者[2-3]。慢性砷中毒已成为较严重的社会问题。手术是治疗很多疾病所需的方法，手术麻醉是否会因为慢性砷中毒患者的特殊情况而与正常手术患者有所不同，是临床麻醉研究的课题之一[4]。

胆囊结石手术不会对肝功能产生不利影响，但麻醉方法却会对患者的肝功能产生一定的影响[5-6]。AST、ALT等生化指标是临床公认的判断肝功能较为常用的指标[7-8]，但由于ALT、AST在血清中表达水平的升高还有可能是因为其他临床疾病，因此其特异性不是很高，从而降低了其诊断肝损伤的临床价值[9-10]。TBA、GSTs、γ-GT、HA是近年来临床证实判断肝损伤程度特异性较高的标志物[11-12]。不同类型、程度的肝损伤患者其TBA的值存在较大的差异，在慢性肝炎患者中，若TBA水平超过20 μmol/L可考虑慢性活动性肝炎。慢活肝的TBA显著高于慢迁肝。肝硬化患者的TBA水平一般高于慢性活动性肝炎，当肝病活动降至最低时，胆红素、转氨酶及ALP等正常，而TBA仍维持在较高水平[13-14]。生物体的防御系统中，GSTs具有非常重要的作用，当生物体收到外来物质、创伤、化学致癌剂、辐射、重金属等等危害因素的侵袭时，GSTs可发挥其有益的抗氧化及解毒功能，起到保护作用[15-16]。因此，临床可结合其他肝损伤的标志物判断肝损伤的程度[17-18]。γ-GT存在于肝脏细胞中的微粒中，对肝实质性损伤的判断具有较高的特异性。HA是酸性粘多糖，临床广泛用于判断组织纤维化程度，结合其他肝损伤标志物，可用于判断肝纤维化的程度[19-20]。本文对慢性砷中毒手术患者采用不同麻醉方式对其肝功能标志物和肝损伤程度标志物的影响进行分析，結果显示，不同麻醉方式对慢性砷中毒患者麻醉前后的肝功能指标和肝损伤标志物影响无差异，但不同慢性砷中毒程度患者在麻醉后肝功能和肝损伤标志物恢复麻醉前的时间存在明显差异，重度中毒患者的肝功能指标和肝损伤指标恢复到术前的时间要长于轻度砷中毒患者，说明慢性砷中毒患者不同中毒程度患者在受到不良刺激时，其恢复能力存在差异，临床应引起重视。

[参考文献]

[1] 张晶. 低浓度砷染毒对大鼠红细胞的损伤及其机制研究[D]. 山西医科大学，2011.

[2] 张晶，裴秋玲，马智峰，等. 低浓度砷染毒大鼠红细胞膜蛋白的变化[C]. //中国环境诱变剂学会风险评价专业委员会全国第十三届学术会议暨第四届第5次委员会议——低碳生活与健康损害论坛论文集[C]. 2011：51-57.

[3] 罗教华. 砷损害学习记忆能力与NMDA受体功能变化的关系研究[D]. 第三军医大学，2009.

[4] 牛楠楠. 葡萄籽提取物对慢性砷暴露致大鼠肝损伤的保护作用[D]. 郑州大学，2013.

[5] 王征，蒋楹，杨重庆，等. 慢性砷中毒引起特发性门静脉高压一例[J]. 中华病理学杂志，2012，41（7）：487-488.

[6] 李海霞，赖燕，肖耀成，等. 职业性慢性砷中毒患者肝损害超声声像图特点及与脂肪肝的对比分析[J]. 中国医师杂志，2012，14（11）：1571-1573.

[7] 李勇. 改水对慢性砷中毒影响的研究[D]. 山西医科大学，2012.

[8] 陈晖，米卫东. 丙泊酚对大鼠失血性休克复苏后复合内毒素血症致肝损伤的保护作用[J]. 临床麻醉学杂志，2013， 29（1）：72-74.

[9] 陈艳青，袁林，徐又先，等. 麻醉诱导期HSS40对肝部分切除患者肝微循环的影响[J]. 国际外科学杂志，2014， 41（10）：662-666.

[10] 韩武斌，常清春，王化，等. 复合全身麻醉联合连续硬膜外麻醉在高原地区肝包囊虫病手术中的应用[J]. 中国基层医药，2013，20（20）：3124-3125.

[11] 王美，赵倩，田凤洁，等. 低剂量砷染毒对大鼠游离血红蛋白及CD163的影响[J]. 中华地方病学杂志，2016， 35（6）：417-421.

[12] 韩俊洋，吴顺华. 地方性砷中毒致肝损伤机制研究进展[J]. 中国公共卫生，2014，30（3）：374-376.

[13] 谢婷婷，张爱华. p53介导的线粒体凋亡通路在燃煤型砷中毒大鼠肝损伤中的作用[J]. 中国药理学与毒理学杂志，2014，（2）：210-215.

[14] 胡勇，张爱华，姚茂琳，等. 蛋白激酶Cδ对燃煤污染型砷中毒肝损伤的调控机制[J]. 中华预防医学杂志，2013， 47（9）：777-782.

[15] 邹忠兰，张爱华，杨敬源，等. 肝生化指标在燃煤型砷中毒中诊断价值ROC曲线评价[J]. 中国公共卫生，2016， 32（6）：861-865.

[16] 陈黎媛. hOGG1基因甲基化、基因多态性与靶基因转录调控在砷致肝损伤中的作用[D]. 贵阳医学院，2014.

[17] 薛启祥，沈雪，田甜，等. 金属硫蛋白降低GRP78和CHOP蛋白表达减轻大鼠砷中毒肝细胞凋亡[J]. 基础医学与临床，2015，35（6）：739-743.

[18] 韩俊洋，李静，吴顺华，等. 砷暴露与肝损伤关系的 Meta分析[J]. 国外医学（医学地理分册），2014，（2）：104-106， 116.

[19] 胡勇，张爱华，姚茂琳，等. 硫氧还蛋白还原酶1在燃煤污染型砷中毒病区砷暴露人群和大鼠血液和肝脏中的表达[J]. 中华地方病学杂志，2015，34（1）：12-16.

[20] 张豫. 竹荪多糖的图谱分析及对砷致肝损伤的干预作用机制研究[D]. 贵阳医学院，2015.

（收稿日期：2016-07-15）