睾丸间质细胞瘤6例临床病理分析并文献复习

徐欣华+张冬梅+魏建国

[摘要] 目的 探讨睾丸间质细胞瘤（leydig cell tumors，LCT）的临床病理特点及鉴别诊断。 方法 对6例LCT患者临床病理资料进行回顾性分析和随访，并复习相关文献。 结果 6例患者均为男性，年龄45～79岁，平均59岁。常见症状为阴囊肿大。组织病理学表现为片状分布的大的多角形细胞，胞浆嗜酸性，细胞核呈圆形或者卵圆形，可见一个或多个核仁，未见Reinke结晶。免疫组化标记显示肿瘤细胞表达a-inhibin、Melan A、Calretinin等。6例患者中5例行根治性切除，另1例因前列腺增大行前列腺及睾丸切除术。4例患者随访至今未出现复发及转移。 结论睾丸LCT是一种少见的肿瘤，以良性为主，诊断及鉴别诊断依赖镜下形态及免疫组化化学染色。治疗主要采取睾丸切除术。

[关键词] 间质细胞瘤；睾丸；病理特征；免疫组化；鉴别诊断

[中图分类号] R737.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological characteristics and differential diagnosis of leydig cell tumors （LCT）. Methods The clinical and pathological data of 6 patients with testicular LCT were retrospectively analyzed and followed up， and the relevant literature was reviewed. Results 6 patients were all male， aged from 45 to 79 years （mean 59 years）. The common symptom was scrotal swelling. Histopathology showed a patchy distribution of large polygonal cells， and the cytoplasm was eosinophilic. Nucleus was round or oval， showing one or more nucleoli， without Reinke crystallization. Immunohistochemical staining showed that a-inhibin， Melan A and Calretinin were expressed in tumor cells. Among 6 patients， 5 patients were given radical resection， and 1 patient was given prostatectomy and orchiectomy due to enlarged prostate. No recurrence or metastasis was observed in 4 patients till now. Conclusion Testicle LCT is a rare type of tumor， mainly benign， and the diagnosis and differential diagnosis depends on microscopic morphology and immunohistochemical staining. The treatment mainly adopts orchiectomy.

[Key words] Leydig cell tumors； Testicles； Pathological characteristics； Immunohistochemistry； Differential diagnosis

睪丸间质细胞瘤（leydig cell tumors，LCT）是一种罕见的源于Leydig细胞的性索间质肿瘤，占所有睾丸肿瘤的3%。该肿瘤通常是良性的，但约10%的LCT显示恶性生物学行为[1]。在临床上可以引起内分泌功能紊乱，而且具有一定的恶性潜能，因此需要及早治疗。本文收集6例LCT并结合文献复习，探讨其临床、影像学、病理特征以及诊断与鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集浙江省台州市肿瘤医院病理科2013年6月～2015年6月诊断的2例和浙江省绍兴市人民医院病理科2010年1月～2015年12月诊断的4例LCT患者，对此6例LCT患者的临床病理资料进行回顾性分析并复习相关文献。本组6例患者均为男性。例1，45岁，以“阴囊肿大半年”入院。患者半年前在无明显诱因下出现双侧阴囊肿大。入院后体格检查，右侧睾丸肿大如鹅蛋，质韧，无明显触痛；左侧睾丸肿大如鸡蛋，质韧，无明显触痛。B超提示双侧睾丸占位。CT示双侧睾丸内不规则形肿块，呈分叶状，左侧较大，增强后明显强化，内似血管穿过。腹主动脉旁、腹膜后及盆壁内未见明显淋巴结肿大。例2，69岁，因“左腹股沟区可复性肿块1年余”入院。患者1年前无明显诱因下发现左腹股沟区包块，约鸡蛋大小，当时局部无红肿，平卧及休息时可使之回纳，站立时肿块突出，尤以下午及劳累后明显，有时伴腹痛。肿块呈缓慢性渐进性增大，近期患者自觉肿块突出频繁，回纳较前困难。1月前患者肿块坠入阴囊，但无明显腹痛腹胀等不适。门诊拟“左腹股沟疝”收住入院。入院体格检查，左腹股沟站立位时可见一6 cm×8 cm大小肿块，压之不能回纳，质软，无压痛，平卧位不能消失，坠入阴囊。阴囊B超示右侧睾丸占位，右侧睾丸鞘膜积液。例3、例4、例5患者年龄分别为47岁、56岁、60岁，临床均因发现阴囊肿物而入院。B超提示睾丸占位性病变，临床考虑肿瘤而行睾丸切除术。例6，79岁，以“排尿不畅4年，尿潴留10 d”入院。DRE：前列腺2度增生，中间沟消失，质韧，无明显结节，无触痛。B超示：前列腺肥大，T-PSA 33.69 ng/mL。

1.2 方法

所有标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋切片，行HE染色、免疫组化标记，于光学显微镜下进行组织学观察。免疫组化标记采取EnVision二步法。所用抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。睾丸间质细胞瘤最终病理诊断标准：肿瘤由胞浆丰富的嗜酸性细胞组成，胞界清楚，胞浆空泡状或泡沫状，部分发生脂肪化生，可含脂褐素，无坏死和核分裂象。免疫组织化学肿瘤细胞表达a-inhibin、Melan A和Calretinin可以明确诊断[1]。

2 结果

2.1 病理检查

2.1.1 大体检查 见睾丸明显增大，切面可见境界清晰的褐色或淡黄色结节，质地略韧（封三图8）。

2.1.2 组织学表现 肿瘤呈片状分布，与周围睾丸组织界限较清（封三图9）。由密集排列的多角形细胞组成，细胞体积较大，胞浆嗜酸性，细胞核呈圆形或者椭圆形，可见一个或多个核仁，未见Reinke结晶（封三图10），局部可见脂肪化生（封三图11）。间质有纤维组织分隔，局灶可见淋巴细胞浸润。

2.1.3 免疫组织化学表现 6例肿瘤细胞均表达a-inhibin（封三图12）、Calretinin、S-100、CD99及Vimentin，其余标记物AFP、CD117、CD3、CD34、CD68、CK、CK5/6、EMA、HCG、HMB45、LCA、M-cell、PLAP、SMA等均呈阴性表达。

2.2 诊断

睾丸间质细胞瘤。

2.3 治疗及随访

前5例患者均施行根治性睾丸切除术，例6因前列腺增大行前列腺及双侧睾丸切除术。例1、例2、例3、例5四位患者随访至今健康状况良好，未出现肿瘤复发与转移，例4和例6患者失访。

3 讨论

LCT，以首次对其进行描述的德国解剖学家Franz von Leydig 命名，位于曲细精管之间，是一种分泌类固醇的肿瘤，产生雄性激素，并对黄体生成素做出反应[2]。LCT是最常见的非生精细胞肿瘤，占所有睾丸肿瘤的1%～3%，10%是双侧性的。LCT可能影响任何年龄，但是呈双峰分布，主要影响5～10岁的青春期前男孩（约占20%）以及30～60岁的男性（约占80%）[3]。该肿瘤目前没有已知的危险因子，LH受体和G蛋白等的编码基因的活力突变使受体的效应转为自发的增生及间质细胞的机能亢进[4]，可能与该肿瘤的发生有关。LCT可以出现在隐睾症和先天性睾丸发育不全综合征（klinefelter syndrome），但他们之间尚无明确联系[5]。

LCT通常是良性的，但约10%显示恶性的生物学行为，主要见于老年患者[6]。主要临床症状有睾丸肿大，男性乳腺发育，性功能障碍。20%的病例可见激素异常，包括雌激素增高，雄激素降低，导致成年人出现女性化以及儿童出现男性化。精子分析可能出现精子减少，隐匿精子症，或者无精子症。不能生育的男性应该怀疑LST[7]。本组6例患者主要以阴囊肿大为临床表现，患者年龄45～79岁，平均59岁，临床表现无特异性。

超声检查显示肿瘤通常局限睾丸内，界限较清楚。较常见的表现为均匀低回声。肿瘤可以存在钙化区。MRI显示肿瘤为界限清楚的肿块，T2WI为均匀低信号密度。肿瘤可能部分或者全部由一条高密度的纤维囊围绕。T1WI上，未注射造影剂之前，肿瘤由于与周围睾丸实质密度相似，固显示不是很清晰。但是在静脉注射造影剂后，肿瘤明显增强。这一特点可以认为是LCT特有的标志[5]。

LCT通常是单侧性，很少双侧发生，直径3～5 cm，通常局限于睾丸之内[3]。如果肿瘤尺寸较大（直径大于5 cm），睾丸完全被肿瘤侵蚀，出现出血、坏死，或者肿瘤扩展到淋睾丸之外等都提示恶性。通常认为转移是最可靠的恶性指标[8]。镜下主要表现为界限清楚的结节，瘤细胞为大的多角形细胞，细胞质丰富，嗜酸性。瘤细胞内可以包含脂质，且经常显示大量金黄到棕色的脂褐素。细胞核呈圆形或者椭圆形，可见一个或多个嗜碱性核仁。Reinke结晶是间质细胞特有的，可以出现在1/3的病例中。这些结晶可以是圆柱形、巨形，可以出现在细胞核或者细胞质内。肿瘤内可以出现脂肪分化、钙化、骨化以及梭形肿瘤细胞。良性肿瘤细胞没有非典型性，核分裂指數很低。若出现明显的细胞非典型性、坏死、侵犯淋巴管血管、核分裂指数增加、不典型核分裂、浸润性边界、超出睾丸实质、侵犯被膜或者精索、DNA非整倍性均提示恶性潜能[7]。Cheville等发现高于10个/HPF核分裂、不典型核分裂、坏死、浸润性边缘等对于诊断恶性LCT有统计学意义[9]。本组患者中均未发现恶性的组织学证据。免疫组织化学标记，瘤细胞表达a-inhibin，Melan A，vimentin以及Calretinin。Basam等推荐MelanA用于诊断肾上腺皮质和其它产生类固醇的肿瘤。他们研究了四例LCT，全部都表达MelanA[9]。此外，Rossato M等[6]研究发现LCT表达Insulin-like 3（INSL3）。Ki-67、p53及bcl-2等标记物可用于鉴别恶性或者交界性的LCT[7]。恶性LCT呈现 P53蛋白的堆积，bcl-2阳性表达以及Ki-67标记指数增高。

电镜显示典型的甾类激素分泌细胞的胞质特点。包括突出的光面内质网囊泡，有小管泡状脊的多形性线粒体、初级溶酶体从和脂质小滴，也可以看到粗面内质网的堆积囊泡。Reinke结晶主要是不成熟型，表现为圆的胞质堆积成细纤维。诊断性Reinke结晶，包括高度规则的10 nm厚的细丝很少看见。

鉴别诊断包括：①结节状间质细胞增生，病灶一般较小，且多发，在睾丸萎缩的背景上，增生的细胞围绕着生精小管生长。②大细胞钙化型支持细胞瘤（LCCSCT），钙化更常见，小管内生长，嗜酸性浸润，间质更丰富，缺乏Reinke结晶[10]。③肾上腺综合征的睾丸残余肿瘤通常是双侧性的，伴有疼痛，典型的位于睾丸门位置。而LCT通常是单侧的，无痛的，对ACTH抑制治疗无反应，且通常位于睾丸临近曲细精管的间质位置。Reinke结晶是LCT的典型特点，但是有60%的病例看不到，另外，inhibin a可能是LCT敏感且特异的标记物，肾上腺综合征可弥漫表达CD56，Syn，但对CD10没有反应[11]。④软斑病，为肉芽肿样病变，伴有各种炎细胞浸润，嗜酸性的组织细胞胞质内有包涵体（Michae-Gutmann小体），而且生精小管内受累明显（睾丸恶性间质细胞瘤）。此外还应与转移性肾上腺皮质癌（有原发肾上腺结节的证据）、颗粒细胞瘤、恶性黑色素瘤（表达黑色素标记物）等鉴别。

目前对于LCT的分子機制了解很少。儿童间质细胞增生及腺瘤可能与促黄体激素受体的激活变异有关：通过激发间质细胞增生，及由于产生过多睾酮而导致的家族性仅限于男性的非促性腺激素依赖性性早熟。此外，富马酸盐水合酶变异，可以通过组织缺氧途径导致肿瘤发生[12]。一些学者认为LCT中存在鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α-基因的体细胞突变，从而可能引起肿瘤发生，导致α-抑制素过表达及睾酮生物合成途径过度活跃[13]。

LCT主要是施行睾丸切除术，但是文献报道在年轻的成年和儿童可以进行保留睾丸的手术。Bozzini G等对22名施行保留睾丸手术的患者进行随访，平均随访时间为180个月，发现没有一例患者出现肿瘤复发与转移，固如果患者的诊断及治疗都很及时，保留睾丸手术可以作为一种安全可靠的治疗方法[14-16]。恶性LCT要考虑进行根治性高位睾丸切除术，化疗对于恶性LCT效果不大。Nicolai N等[15]对67例性索间质细胞瘤的研究发现在肿瘤较小的患者中，保留睾丸手术已经足够且有效。很少有患者出现转移。只有那些出现区域淋巴结转移的患者可能会从早期腹膜后淋巴结清扫中获益。儿童的LCT不出现转移，根治性切除或者睾丸切除手术足够。成人大约10%的LCT肿瘤显示恶性生物学行为，转移至腹膜后淋巴结、肝脏、肺脏、以及骨。恶性LCT对放化疗不敏感。转移性患者的生存时间从2个月～17年（平均为2年）[3，17-20]。本组患者中均行睾丸切除手术，4例随访至今未出现复发和转移，另外2例失访。

综上，LCT是睾丸罕见的肿瘤，以良性为主，临床上以阴囊肿大为主要表现，可伴有激素水平的异常。诊断主要依靠组织病理学及免疫组织化学表现。良性患者可以施行保留睾丸的手术，恶性患者以根治手术为主。良性患者预后较好。

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（收稿日期：2016-08-26）