2001～2011年中西部城市急性心肌梗死患者ACEI/ARB的应用及影响因素

高建步，杨守忠，李玉东，张松雨

· 论著 ·

2001～2011年中西部城市急性心肌梗死患者ACEI/ARB的应用及影响因素

高建步1，杨守忠1，李玉东1，张松雨1

目的 了解中国中西部城市急性心肌梗死（AMI）患者血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）的使用情况，并探讨其影响因素。方法 采用两阶段随机抽样抽取中西部城市31家医院2001年、2006年、2011年的AMI患者病历，收集和提取相关资料，分析ACEI/ARB的使用情况以及使用的影响因素。结果 共入选3044例患者，其中中国指南Ⅰ类推荐2951例，指南Ⅱa类推荐93例。2001年、2006年和2011年，指南Ⅰ类推荐患者ACEI/ARB使用情况为240（71.43%）、598（73.19%）、1230（68.41%）；指南Ⅱa类推荐患者为4（57.14%）、5（62.50%）和37（47.44%）。在3个研究年份中，ACEI使用率均显著高于ARB（71.13% vs. 0.60%；71.36% vs. 2.57%；57.23% vs. 11.79%），差异有统计学意义（P均＜0.05）。多因素分析显示，与对应组相比，合并高血压（OR=2.37，95%CI：1.89～2.98）、糖尿病（OR=1.32，95%CI：1.02～1.70），心力衰竭病史（OR=1.65，95%CI：1.29～2.12），年龄≥75岁（OR=1.49，95%CI：1.14～1.95），入院时收缩压≥140 mmHg（OR=1.94，95%CI：1.55～2.43），肾小球滤过率未测量（OR=4.10，95%CI：2.66～6.33）的患者更倾向于使用ACEI/ARB。女性（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、非前壁ST段抬高型心肌梗死（OR=0.69，95%CI：0.59～0.82）、左室射血分数未测量（OR=0.47，95%CI：0.36～0.61）、有中风史（OR=0.73，95%CI：0.57～0.95）、合并慢性肾功能不全（OR=0.44，95%CI：0.20～0.95）的患者较少使用ACEI/ARB。结论 中西部城市AMI患者中，指南I类推荐的患者约1/3住院期间未接受ACEI/ARB类药物治疗，且10年间该类药物的应用无明显改善。基于指南强烈推荐，AMI患者需增加ACEI/ARB类药物的应用。

急性心肌梗死；血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂；医疗质量

大量循证医学证据证明，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）类药物可降低急性心肌梗死（AMI）后死亡率及主要不良心血管事件，改善AMI患者预后[1,2]。国内外治疗指南均强烈推荐AMI后无禁忌症的患者，尽早开始应用ACEI/ARB类药物[3-6]。中国中西部城市地区，人口众多、经济欠发达，医疗资源相对匮乏，目前尚缺乏该地区AMI后ACEI/ARB的应用状况的研究数据。

China PEACE回顾性AMI研究是具有代表性的中国AMI住院患者研究[7]，该研究旨在评价2001～2011年中国AMI住院患者临床特征、治疗模式、医疗质量、院内病死率的变化趋势。本研究利用中西部城市地区参加China PEACE回顾性AMI研究的数据，评价过去10年间中西部城市AMI患者，院内ACEI/ARB类药物使用情况及其影响因素，为提高该地区AMI治疗质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择中国中西部城市参加China PEACE回顾性AMI研究[8]的31家协作医院（其中二级医院3家、三级医院28家）2001、2006和2011三个特定年份接受住院治疗且出院诊断为AMI的患者。首先，通过病历检索获得在上述医院中特定年份出院诊断为AMI的患者。检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.XX或ICD-10编码I21.XX），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。然后，从每家医院检索得到的AMI住院患者中按照事先设定的比例随机抽取病例。对抽取的病历，采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性[7]。在病历信息提取过程中，随机提取数据抽取5%进行复核，确保提取信息的准确率大于98%。本研究中AMI诊断基于明确的出院诊断，在出院诊断不明确时，由协调中心的心脏科医生查阅住院记录和心电图明确诊断。为获得适宜服用ACEI/ARB的理想人群，本研究排除了外院转入和住院时长＜24 h患者，同时还排除了有ACEI/ ARB禁忌症（包括ACEI/ARB过敏、血钾浓度＞

5.5 mmol/L、肌酐值＞3 mg/dl、怀孕或哺乳）的患者。为评估住院期间ACEI/ARB使用情况，本研究按照中国指南将患者分为两组，指南Ⅰ类推荐组：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和合并心力衰竭、左室射血分数＜40%、高血压或糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；指南Ⅱa推荐组：无Ⅰ类推荐指征的NSTEMI。本研究获得了中国国家心血管病中心伦理委员会的批准，各协作医院伦理委员会均认可该审批意见。

1.2 调查方法 研究收集数据，包括患者特征、入选年份、病史、心血管疾病危险因素、入院和住院期间临床特征等，信息全部来自病历记录。为评价ACEI/ARB的使用对实验室检查结果（血肌酐和血K+）的影响，对于服用ACEI/ARB的患者使用服药前最近一次检查结果，对于未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期间检查结果的最大值。本研究中，ACEI/ARB的使用定义为住院期间的任何时间使用任意剂型ACEI或ARB类药物。

1.3 统计学分析 计数资料采用频数/百分比描述，率的比较选择χ2检验。使用Cochran-Armitage检验分析ACEI/ARB的应用变化趋势。多因素分析采用二元Logistic回归方法，并用逐步法进行变量筛选。所有统计推断均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。应用SAS软件（9.2版）进行数据分析。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

2 结果

2.1 研究对象特征 本研究共筛选了3576例AMI患者，排除外院转入230例、住院24 h内转出36例、出院58例和死亡119例，以及有ACEI/ARB禁忌症89例（ACEI/ARB过敏57例、血钾浓度＞

5.5 mmol/L 29例、肌酐值＞3 mg/dl 2例、怀孕或哺乳1例），最终入选3044例患者，其中中国指南I类推荐组2951例，Ⅱa推荐组93例。指南I类推荐患者的中位年龄为65岁（54～73岁），女性占26.19%。52.29%合并高血压，19.48%合并糖尿病，37.55%目前正在吸烟，37.44%有心力衰竭病史、STEMI占88.38%、NSTEMI占11.62%。将指南I类推荐患者分成服用ACEI/ARB组和未服用ACEI/ARB组。服用ACEI/ARB组合并高血压、糖尿病、心力衰竭以及前壁STEMI、入院时收缩压≥140 mmHg、左室射血分数＞40%、肾小球滤过率未测量比例明显高于未服用ACEI/ARB组，合并心源性休克比例明显低于未服用ACEI/ARB组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 ACEI/ARB的使用情况 2001年、2006年和2011年，指南I类推荐患者ACEI/ARB使用情况为240/336（71.43%），598/817（73.19%），1230/1798（68.41%）；指南Ⅱa类推荐患者为4/7（57.14%），5/8（62.50%）和37/78（47.44%）。在3个研究年份中，ACEI使用率均显著高于ARB（71.13% vs. 0.60%；71.36% vs. 2.57%；57.23% vs. 11.79%），差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 指南I类推荐患者ACEI/ARB使用的影响因素Logistic回归分析结果显示，影响ACEI/ARB使用的相关因素，合并高血压（OR=2.37，95%CI：1.89～2.98）、糖尿病（OR=1.32，95%CI：1.02～1.70），心力衰竭病史（OR=1.65，95%CI：1.29～2.12），年龄≥75岁（OR=1.49，95%CI：1.14～1.95），入院时收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）（OR=1.94，95%CI：1.55～2.43），肾小球滤过率未测量（OR=4.10，95%CI：2.66～6.33）的患者更倾向于使用ACEI/ARB。相反，女性（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、非前壁STEMI（OR=0.69，95%CI：0.59～0.82）、左室射血分数未测量（OR=0.47，95%CI：0.36～0.61）、有中风史（OR=0.73，95%CI：0.57～0.95）、合并慢性肾功能不全（OR=0.44，95%CI：0.20～0.95）的患者较少使用ACEI/ARB（图1）。

表1 指南I类推荐患者总体及服用、未服用ACEI/ARB的基线特征（n，%）

表2 不同年份人群药物使用变化趋势（n，%）

图1 指南I类推荐患者ACEI/ARB使用的相关多因素分析

3 讨论

本研究为China PEACE回顾性AMI研究的一部分，研究对象采用两阶段随机抽样原则获取，首先随机抽取中西部城市31家医院作为研究目标，再随机抽取这31家医院相应年份AMI患者作为研究对象。双随机抽样原则，使研究样本代表性较好。本研究包括STEMI和NSTEMI，在2011年，有Ⅰ类适应症的患者中，仅有2/3的患者应用ACEI/ ARB，在2001～2011年，该类药物应用并无明显增加。AMI后早期即开始应用ACEI/ARB，疗效肯定，可明显影响AMI患者的预后，每1000例AMI患者早期应用该类药物，第一个月可挽救5人的生命[2]。在我国ACEI/ARB类药物相对便宜且容易获得[9]，且随着医疗改革的推进，2010年医疗保险已经覆盖全国超过90%的人口[10,11]。经济因素并未影响ACEI/ARB类药物的临床应用，该类药物未被充分利用的原因尚不清楚，进一步的研究需要阐明潜在的障碍。

有研究显示，中西部城市医院AMI患者，院内ACEI/ARB的使用率与东部城市的应用率基本一致[12]，却低于同期美国的报道[13,14]。本研究2011年ACEI/ARB的使用率，仅相当于美国2003年的使用率（68%）[13]。然而到2009年，受国家医疗质量改进的影响，美国AMI患者该类药物的应用率，已增长到77%～85%[14]。这些改进措施，值得借鉴。同样，在中国采用和美国类似的措施，有可能大幅度提高ACEI/ARB的使用[14,15]。

部分医生对ACEI/ARB类药物的认识，仍停留在降压药物层次，导致部分血压正常的AMI患者，未及时应用该类药物。本研究显示，AMI合并高血压、入院时收缩压≥140 mmHg的患者该类药物的应用率明显高于无高血压病史及入院时血压正常患者。合并糖尿病、心力衰竭的AMI患者服药比例明显增高，可能与上述患者入院时症状往往比较重，医生及患者均比较重视有关。非前壁STEMI患者ACEI/ARB类药物应用率明显较低，可能与患者入院时症状相对较轻，医生重视程度有限有关。有中风史、合并慢性肾功能不全、左室射血分数未测量的患者较少使用ACEI/ ARB。可能与中国医患关系紧张[16]，医生顾虑药物的不良反应有关。

本研究存在以下局限：①不同年份间，肌酐和电解质等实验室检查使用的差异可能会对分析结果产生影响；②未能分析ACEI/ARB药物应用是否达到靶剂量；③由于研究限制，本调查未能采集未服用ACEI/ARB类药物的原因。

本研究显示，既往10年间，中西部城市AMI患者住院期间ACEI/ARB类药物使用并无明显改善，在2011年仍有1/3的患者未接受该类药物治疗。基于指南强烈推荐AMI患者，入院后尽早应用ACEI/ARB类药物。因此，需提高AMI患者ACEI/ARB类药物使用，进一步改善临床预后。

致谢：感谢国家心血管病中心李希、侯丽波在研究设计及数据分析方面给予的建议。

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本文编辑：姚雪莉

Application of ACEI/ARB therapy and influence factors on it in patients with acute myocardial infarctionin central and western cities in China from 2001 to 2011

GAO Jian-bu*, YANG Shou-zhong, LI Yu-dong, ZHANG Song-yu.*Department of Cardiology, Central Hospital of Nanyang City, Zhengzhou University, Nanyang 473009, China.

YANG Shou-zhong, E-mail: s.z.yang@163.com

Objective To get to know the application of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)/ angiotensin receptor blocker (ARB) therapy, and discuss the influence factors on it in patients with acute myocardial infarction (AMI) in the central and western cities in China. Methods The medical records of AMI patients were chosen for collecting and extracting relevant data by using 2-stage random sampling method from 31 hospitals in the central and western in Chin in 2001, 2006 and 2011, and the application of ACEI/ARB therapy and influence factors on it were analyzed. Results There totally 3044 patients chosen, and among them 2951 had indications of class I in the Guideline for Diagnosis and Treatment of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (class I patients) and 93 had indications of class IIa in the Guideline (class IIa patients). There were 240 (71.43%) class I patients treated with ACEI/ARB therapy in 2001, 598 (73.19%) in 2006 and 1230 (68.41%) in 2011. There were 4 (57.14%) class IIa patients treated with ACEI/ARB therapy in 2001, 5 (62.50%) in 2006 and 37 (47.44%) in 2011. The usage rate of ACEI therapy was significantly higher than that of ARB therapy in 2001 (71.13% vs. 0.60%), 2006 (71.36% vs. 2.57%) and 2011 (57.23% vs. 11.79%, all P＜0.05). The multi-factor analysis showed that the patients with complicated hypertension (OR=2.37, 95%CI: 1.89～2.98), diabetes (OR=1.32, 95%CI: 1.02～1.70), history of heart failure (OR=1.65, 95%CI: 1.29～2.12), age≥75岁 (OR=1.49, 95%CI: 1.14～1.95), hospital-admitted systolic blood pressure≥140 mmHg (OR=1.94, 95%CI: 1.55～2.43) and undetected glomerular filtration rate (GFR, OR=4.10, 95%CI: 2.66～6.33) were more inclined to receive ACEI/ARB therapy. The female patients (OR=0.77, 95%CI: 0.63～0.94), and the patients with non-STEMI (OR=0.69, 95%CI: 0.59～0.82), undetected left ventricular ejection fraction (OR=0.47, 95%CI: 0.36～0.61), history of stroke (OR=0.73, 95%CI: 0.57～0.95) and complicatedchronic renal insufficiency (OR=0.44, 95%CI: 0.20～0.95) received fewer ACEI/ARB therapy. Conclusion There are about 1/3 class I patients without receiving ACEI/ARB therapy, and the application of it has not improved for 10 y in AMI patients in the central and western cities in China. Based on the highly recommendation of China guideline, the application of ACEI/ARB therapy should be promoted in AMI patients.

Acute myocardial infarction (AMI); Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI); Angiotensin receptor blocker (ARB); Quality of medical care

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0412-04

国家科技支撑计划项目(2013BAI09B00);卫生公益性行业科研专项(201202025)

1 473009 南阳,郑州大学附属南阳医院南阳市中心医院心内科

杨守忠,E-mail:s.z.yang@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.07