急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就诊途径门-球时间的比较分析

朱峰，许向东，李宏松，吴国林，张莉，陈霞，华孙英

· 论著 ·

急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就诊途径门-球时间的比较分析

朱峰1，许向东1，李宏松1，吴国林1，张莉1，陈霞1，华孙英1

目的 本研究旨在分析不同就诊途径的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）门-球（D-to-B）时间的达标情况和影响因素。方法 入选自2012年7月～2016年6月于上海市嘉定区中心医院心内科行急诊PCI的STEMI患者，根据就诊及进入导管室的途径分为：常规急诊就诊组（120例）、呼叫120来院组（54例）、转诊来院院前启动组（26例）、胸痛中心微信平台院前启动组（20例）。观察4组进门至导管室时间、D-to-B时间、D-to-B时间达标率和患者决定时间并分析D-to-B时间不达标的原因。结果 所有220例患者总的D-to-B时间达标率为63.18%，其中转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组进门至导管室时间和D-to-B时间短于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组D-to-B时间达标率均高于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。比较患者决定时间，转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组均低于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。常规急诊就诊组也低于呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。常规急诊就诊组和呼叫120来院就诊组D-to-B时间不达标的原因主要包括心电图时间延迟、介入组会诊时间延迟、患者决定时间延迟、导管室准备及转运时间延迟以及术中延迟，其中患者决定时间延迟例数最多。转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组D-to-B时间不达标原因是手术过程中解剖变异或操作困难引起。结论 建立胸痛中心，通过微信平台实现院前启动可以明显缩短D-to-B时间，提高D-to-B时间达标率。

急性ST段抬高型心肌梗死；门-球时间；胸痛中心

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2012年7月～至2016年6月于嘉定区中心医院心内科行急诊PCI的STEMI患者220例，STEMI诊断符合2010 年中国《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》[4]。入选标准：①临床具有持续30 min以上的胸痛或胸闷症状；②心电图至少有两个相邻导联ST段抬高超过0.1 mV，③发病至就诊时间在12 h内，符合急诊PCI指征。排除及剔除标准：①血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者；②PCI未成功开通血管的患者。根据就诊及进入导管室的途径分为：常规急诊就诊组、呼叫120来院组、转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组。

1.2 研究方法 诊疗流程如下：①常规急诊就诊组：患者自行至我院急诊部就诊，预检台分诊后进入抢救室，常规吸氧，心电监护，开放静脉通道，进行心电图采集，心电图提示STEMI，通知心内科介入组医生急会诊，病情告知及签署手术知情同意书后即刻启动导管室，绿色通道入导管室；②呼叫120来院组：患方呼叫120，由120救护送来我院，进入抢救室，常规吸氧，心电监护，开放静脉通道，进行心电图采集，心电图提示STEMI，通知心内科介入组医生急会诊，病情告知及签署手术知情同意书后即刻启动导管室，绿色通道入导管室；③转诊来院院前启动组：患者就诊于区内其他二级医院或社区医院，心电图提示STEMI，患者及家属有意愿介入治疗，首诊医生电话联系我院介入组医生，启动导管室，120转诊来院直接进入导管室，术前病情告知及签署手术知情同意书；④胸痛中心微信平台院前启动组：患方呼叫120，由120医生接触患者后在救护车上进行心电图采集，心电图提示STEMI，患者及家属有意愿介入治疗，120医生通过嘉定区中心医院胸痛中心微信平台上传心电图，我院介入组当班医生通过微信平台确认诊断，启动导管室，120护送来院直接进入导管室，术前病情告知及签署手术知情同意书。院内各节点时间控制要求：心电图采集时间≤10 min，呼叫会诊且介入组医生完成会诊时间≤10 min，与家属谈话并签署同意书时间≤10 min，导管室准备及患者转运至导管室时间≤20 min（包括白天尽快结束正在进行的常规介入手术，避免手术占台，或非工作时间介入团队赶到导管室的时间）。导管室实行全年24 h开放。

1.3 介入治疗 所有患者术前确认介入诊疗知情同意书签署情况，没有签署需补签。确认服用负荷剂量双联抗血小板药物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg)，未服用或剂量不足者均需补服或补足剂量。术中动脉穿刺置鞘成功后经鞘管应用肝素（100 U/kg）抗凝。介入方法为常规球囊扩张成形术，必要时行血栓抽吸或支架植入，成功标准为罪犯病变残余狭窄＜20%，TIMI血流达2-3级。术后阿司匹林需终身服用（100 mg/d），氯吡格雷至少服用1年（75 mg/d）。如果手术开始是至首次球囊扩张时间＞40 min，记录时间延迟原因，主要包括更改入路、指引导管到位困难、导丝通过闭塞困难等，即解剖变异或操作困难相关因素。

1.4 观察指标 ①进门至导管室时间：指从患者进入医院大门到入导管室的时间；②D-to-B时间：指从患者进入医院大门到介入医生使用球囊导管扩张梗死相关血管或使用抽吸导管进行血栓抽吸的时间；③D-to-B时间达标率：达标率指所有PCI患者D-to-B时间＜90 min的比例，国际标准是要求达标率75%以上；④患者决定时间：介入组医生开始向患者或患者家属交代病情及再灌注治疗策略至患者家属署完再灌注治疗知情，即介入组医师与家属谈话并签署同意书时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验或非参数检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基线资料比较 本研究共纳入220例STEMI患者，常规急诊就诊组120例，呼叫120来院组54例，转诊来院院前启动组26例，胸痛中心微信平台院前启动组20例。临床特征比较，呼叫120来院组年龄高于其它三组，差异无统计学意义（P＞0.05），其他临床基线指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 观察时间比较 总体D-to-B时间达标率为63.18%，其中转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组进门至导管室时间和D-to-B时间均短于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组D-to-B时间＜90 min的达标率均高于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）。比较患者决定时间，转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组均低于常规急诊就诊组和呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01），常规急诊就诊组也低于呼叫120来院组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

2.3 D-to-B时间不达标原因分析 统计D-to-B时间不达标患者院内各节点时间情况，进行描述性分析。常规急诊就诊组和常规120来院就诊组D-to-B时间不达标的原因包括心电图时间延迟、介入组会诊时间延迟、患者决定时间延迟、导管室准备及转运时间延迟和术中首次球囊扩张时间延迟。其中患者决定时间延迟例数最多。转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组D-to-B时间不达标是手术过程中解剖变异或操作困难引起。

3 讨论

对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者而言，尽早实施心肌再灌注治疗对于挽救心肌和降低病死率至关重要，指南[3,4]明确建议急诊介入治疗进门至球囊扩张时间，即D-to-B时间应限制在90 min内。随着STEMI介入治疗的推广，有条件的区域性医院目前也能够开展急诊PCI。区域性医院开展急诊PCI，STEMI患者可以就近得到再灌注治疗，避免了转诊综合性大医院，缩短了从发病到实施再灌注治疗的时间。我院属于区域性中心医院，2012年开始开展急诊介入治疗。为尽可能使D-to-B时间达标，我们配备24 h待命的急诊PCI团队，建立急诊科与心血管专科的密切协作。根据STEMI指南[4]制定了详细的流程和恰当的时间节点控制，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，在规定的时间内完成专科会诊及术前谈话，及时启动导管室。90 min内完成球囊扩张（即从就诊至球囊扩张时间＜90 min）。同时，为STEMI患者开通绿色通道。我们回顾性分析STEMI患者就诊情况，发现进入绿色通道的患者有两类，即患者自行至急诊部就诊和患方呼叫120后由120救护来院就诊。分别归入两组，即常规急诊就诊组和呼叫120来院组，两组的D-to-B时间达标率分别为59.16%和48.15%。依照国际标准达标率75%的要求，D-to-B时间达标率不理想。绿色通道，绕开了CCU，由急诊抢救室直接转运至导管室，简化了院内流程。麦子杰等[5]分析了218例STEMI患者，分为绿色通道组125例（由急诊室直接进入导管室）及常规通道组93例（由急诊室收入CCU病房再入导管室），两组门球时间中位数为53 min vs. 112 min（P＜0.001），发现绿色通道可显著缩短D-to-B时间。可见，绿色通道的建立成为缩短D-to-B时间的重要环节。

分析其D-to-B时间延误原因，包括院内流程的各个环节均有可能存在延迟。一方面，流程执行未达标。在抢救室同期患者相对集中，心电图医生有多份急诊心电图需要完成，或非工作时间介入组医生赶往医院，这都可能导致超出时间节点范围，进一步影响D-to-B时间。另一方面，进门至导管室时间主要的延误原因还是患者决定时间延迟。患者决定时间较难掌控，受制于患方对疾病的认识，是否家属陪伴或者来院家属是否能够决定知情同意，以及患方对医院或医生的信任度等。常规120来院就诊组患者决定时间高于其它三组，推测可能与该组患者年龄偏大，部分患者自行呼叫120，没有子女陪伴而来，往往需要等待子女来院决定或签署知情同意书，或者家属考虑年龄因素，犹豫不决。可见，迫切需要在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以期减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。

表1 四组患者基线资料比较

院前启动是指南的另一项推荐。提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施[4]。有研究显示，院前启动，直达导管室可以进一步缩短D-to-B时间[6,7]。但院前启动要具备一定的条件，比如确定的STEMI诊断，掌握介入指征，了解家属意愿。冯青俐等[8]研究发现有院前诊断的STEMI患者D-to-B时间缩短，心电图是院前诊断的主要工具，对于胸痛患者院前心电图检查是很必要的。另一项研究发现心电图对确诊患者及快速转运患者起了重要作用，能够使D-to-B时间＜90 min的比例提高到86%（相对无院前心电图）[9]。理论上，其他二级医院或者社区能够完成心电图的医院均可执行，这样通过电话与我院介入团队沟通，转诊来院患者可以实现院前启动。同时，进行实时心电图的远程传输可显著缩短STEMI患者D-to-B时间[10]。罗望胜等[11]研究证明在优化医院STEMI患者的诊治流程的基础上，通过12导联心电图远程实时传输系统传输院前心电图使进门至球囊扩张时间的中位时间缩短56 min，进门90 min内完成球囊扩张的比例增加34%，手术占台比减少为35%，住院时间平均减少2 d。黄宇等[12]研究采用远程传输系统，发现优化的绿色通道模式可显著缩短首次医疗接触至球囊扩张（FMC2B）和D-to-B时间，并改善近、远期临床预后。实现远程实时传输，是一个系统工程，需要一定的信息传输设备，并配备一定的人力资源。随着微信的普及，让没有建立远程传输系统的区域性医院的心电图实时传输变为可能。只需要携带移动电话，开通网络服务，登录胸痛中心微信平台，即可实现心电图的远程传输。通过与120急救团队的协作，急救医师接触到患者后在救护车上第一时间完成心电图，如果怀疑STEMI，将心电图和患者简单信息传输到胸痛中心微信平台，介入团队当班医生收到信息后，做出更加专业的判断，如果介入指征明确，即可协助急救医生向家属宣教，家属有初步意愿，同时可以启动导管室。通过这一路径，介入团队可以了解到患者更多的信息，有利于术前对患者病情有充分的评估。并且在来院途中急救医生就开始与家属谈及病情和再灌注治疗策略，相当于疾病宣教院前已经开始，有助于提高患方对疾病的认识和减少犹豫，并缩短术前患者决定时间。同时，在急救医师和专科医生共同确定诊断的情况下，可以给予患者口服负荷剂量抗血小板药物（水溶性阿司匹林300 mg，氯吡格雷300或600 mg）。院前使用抗栓治疗，这也是指南推荐[4]。同时，由两名医生参与决策，避免误诊。

2015年更新的STEMI指南推荐建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短首次医疗接触至开通梗死相关动脉时间的有效手段[13]。我院2016年1月筹建胸痛中心，建立微信平台，由120医生完成首张心电图，传输到微信平台，实施院前启动。胸痛中心成立之前，也有部分转诊来院患者实施了院前启动。我们将院前启动患者也分入两组，即转诊来院院前启动组和胸痛中心微信平台院前启动组，两组的D-to-B时间达标率分别为88.46%和95.00%，不达标的原因均为介入过程中的解剖变异或操作困难相关因素。同时，患者决定时间较常规急诊就诊组和呼叫120来院组明显缩短。胸痛中心的建立，可以更精准的分流急诊患者，避免病情估计不足，微信平台是实现互联互通的重要手段。

显然，院前启动可以明显的提高D-to-B时间的达标率，结果与既往的研究结果一致[6-12]。但在以后较长的时间内上述四种就诊途径会继续并存。绿色通道，继续优化流程仍需要坚持。我们期望通过胸痛中心流程的完善，微信平台的推广，提供了良好的互动渠道，使得区内相关学科和部门的医师对STEMI的诊断和救治水平逐步提高。同时，需要通过区域性社区教育，让更多的患者选择呼叫120来院，进入微信平台院前启动这一新的更加便捷有效的模式，缩短D-to-B时间，将总的门球时间达标率提高到75%以上，进一步提升区域性STEMI救治水平。

[1] Juliard JM,Feldman U,Golmard JL. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to doorto Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)time[J]. Am JCardiol,2003,91(12):1401-5.

[2] Cannon CP,Gibson CM,Lambrew CT,et al. Relationship of Symptomonset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction[J]. JAMA,2000,283(22):2941-4.

[3] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J]. 中华心血管病杂志,2012,40(4):271-7.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(8):675-90.

[5] 麦子杰,宋明才,张稳柱,等. 绿色通道对ST段抬高心肌梗死患者首次医疗接触至球囊扩张时间的影响[J]. 广东医学,2012,03:388-90.

[6] 宋莉,颜红兵,杨进刚,等. 院前心电图对ST段抬高心肌梗死患者进门至再灌注时间的影响[J]. 中国心血管病杂志,2010,15(3):170-3.

[7] Verbcek PR,Ryan D,Turner L,et al. Serial prehospital 12-leadele ctrocardiograms increase identification of ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Prehosp Emerg Care,2012,16(1):109-14.

[8] 冯青俐,姚爱琴,岳磊,等. 院前诊断及转运方式对ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注时间的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2014,23(9):988-90.

[9] Terkelsen CJ,Sorensen JT,Nielsen Tr. Is there any time left for primary percutaneous coronary intervention according to the 2007updated American College of Cardiology/American Heart Association ST-segment elevation myocardial infarction guidelines and the D2B alliance[J].Am Coll Cardiol,2008,2(15):1211-5.

[10] Dhruva VN, Abdelhadi SI,Anis A,et al. ST-segment analysis using wireless technology in acute myocardial infarction Trial[J]. J Am Coil Cardiol,2007,50(6):509-13.

[11] 罗望胜,向定成,张金霞. 远程实时传输12导联心电图对急性ST段抬高性心肌梗死患者的门-球时间的影响[J]. 中华急诊医学志,2015,24(10):1155-9.

[12] 黄宇,杨向军,林刚,等. 优化的始自院前急救绿色通道对ST段抬高心肌梗死首次医疗接触至球囊扩张时间以及急诊冠脉介入治疗预后的影响[J]. 实用医学杂志,2015,31(14):2280-3.

[13] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2015,43(5):380-93.

本文编辑：陈亚磊，田国祥

Comparison and analysis on time of door-to-balloon in patients with acute ST-segment elevationmyocardial infarction in different approaches to hospital

ZHU Feng*, XU Xiang-dong, LI Hong-song, WU Guo-lin, ZHANG Li, CHEN Xia, HUA Sun-ying.*Department of Cardiology, Central Hospital of Jiading District, Shanghai 201800, China.

XU Xiang-dong, E-mail: xuxiangdong8416@163.com

Objective To analyze the standard-reaching rate of time of door-to-balloon (D-to-B) and influencing factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in different approaches to hospital. Methods STEMI patients undergone emergency PCI were chosen from the Department of Cardiology of Central Hospital of Jiading District in Shanghai from Jul. 2012 to Jun. 2016. The patients were divided, according to approaches to hospital and entering catheter room, into routine emergency group (routine group, n=120), 120 call-off group (120 group, n=54), group of pre-hospital startup through referral (referral group, n=26) and group of pre-hospital startup by WeChat platform of chest pain center (WeChat group, n=20). The duration from door to catheter room, D-to-B time, standard-reaching rate of D-to-B time and patient’s decision time were observed in 4 groups, and causes of below-standard D-to-B time were analyzed. Results The standardreaching rate of D-to-B time was 63.18% in all 220 patients, and duration from door to catheter room and D-to-B time were shorter in referral group and WeChat group than those in routine group and 120 group (P＜0.01). The standard-reaching rate of D-to-B time was higher in referral group and WeChat group than that in routine group and 120 group (P＜0.01). The patient’s decision time was lower in referral group and WeChat group than that in routine group and 120 group (P＜0.01), and also lower in routine group than that in 120 group (P＜0.01). The causes of below-standard D-to-B time mainly included delayed ECG time, delayed consultation time of interventional group, delayed patient’s decision time, delayed catheter room preparation time and delayed transfer time, and among them the most common cause was delayed patient’s decision time. The causes of below-standard D-to-B time were anatomic variation or operational difficulties during operation in referral group and WeChat group. Conclusion D-to-B time can be shortened and standard-reaching rate of D-to-B time can be improved throughimplementing pre-hospital startup after setting up WeChat platform of chest pain center.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Door-to-balloon time; Chest pain center急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）通常是冠状动脉粥样硬化斑块病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或导致冠状动脉血管持续、完全阻塞，最佳的治疗方法就是及时开通梗死相关血管挽救频死心肌[1,2]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最有效开通梗死相关血管的方法，国际标准化的门-球时间（D-to-B时间）是限制在90 min以内[3]。为实现D-to-B时间达标，规范的流程和便捷的路径尤为重要。我们对近年来优化流程后不同就诊途径的STEMI患者的D-to-B时间进行回顾性分析。

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0420-04

上海市重点学科建设专项资金(TS02)

1201800 上海,上海市嘉定区中心医院心内科

许向东,E-mail:xuxiangdong8416@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.09