高敏肌钙蛋白T对急性非ST段抬高型心肌梗死的早期诊断价值

李秀琪，汪瀚，余稳，韩静

· 论著 ·

高敏肌钙蛋白T对急性非ST段抬高型心肌梗死的早期诊断价值

李秀琪1，汪瀚1，余稳1，韩静1

目的 探讨高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）对急性非ST段抬高型心肌梗死的早期诊断价值。方法 选取2014年5月～2015年12月于长江航运总医院心内科就诊的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的患者106例，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）37例，不稳定型心绞痛（UA）69例，同时选取在本院健康体检的无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患病史的志愿者30例作为对照组，比较各组患者和正常对照组的hs-cTnT的差异，分析患者血清hs-cTnT与冠状动脉病变程度的关系，分析血清hs-cTnT诊断NSTEMI的价值。结果 NSTEMI患者与UA患者的年龄、性别、基础疾病、家族史、吸烟史等基线资料的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。非ST段抬高型急性冠脉综合征患者与健康对照在年龄和性别比上的差异无统计学意义（P均＞0.05）。NSTEMI患者的血清hs-cTnT水平（25.85±11.59） pg/ml显著高于UA患者（8.12±3.65） pg/ml和正常对照组（3.59±1.82） pg/ml，差异有统计学意义（P均＜0.05）。在NSTEMI患者和UA患者中血清hs-cTnT均随着冠状动脉病变程度的增加而上升，且血清hs-cTnT水平在两支病变和多支病变的NSTEMI组中高于UA组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。以UA组作为对比，hs-cTnT诊断NSTEMI的阈值为15.02 pg/ml，AUC曲线下面积为97.18%，灵敏度为91.89%，特异度为98.55%，约登指数为0.904；以健康对照组作为对比，hs-cTnT诊断NSTEMI的阈值为8.10pg/ml，AUC曲线下面积为97.39%，灵敏度为94.59%，特异度为100%，约登指数为0.946。结论 NSTEMI患者的血清hs-cTnT水平高于UA患者和正常对照组，且与冠状动脉病变程度相关，其可作为诊断早期NSTEMI的重要临床指标。

急性非ST段抬高型心肌梗死；不稳定型心绞痛；高敏肌钙蛋白T；预测价值

临床上急性冠状动脉综合征包括心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA），其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的发病率占到了非ST段抬高型急性冠状动脉综合症发病的30%～35%，病死率可达40%以上[1,2]，其远期恶性心血管事件的发生与ST段抬高型心肌梗死无明显差异[3]。

NSTEMI的诊断是急诊科以及心内科医师重点关注的课题，临床上通过检测血清中心肌细胞损伤标志物可以为心肌梗死的早期诊断提供有效参考。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4～6 h后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6～10 d[4]，通过检测肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I能够为早期的溶栓治疗以及冠状动脉介入治疗提供临床参考。但NSTEMI的心电图表现不典型，血清cTnT诊断NSTEMI具有一定的局限性，灵敏度和特异度均不足45%[5,6]。高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）是糖基化修饰的肌酐蛋白，心肌梗死早期hs-cTnT即可出现明显的上升，敏感性更高，本次研究重在探讨hs-cTnT在诊断NSTEMI中的价值，进而进一步指导临床诊治。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月～2015年12月于长江航运总医院心内科就诊的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的患者106例，其中NSTEMI 37例，UA 69例，同时选取在本院健康体检的无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患病史的志愿者30例作为对照组。入选标准：①根据临床症状和体征，以及心电图检查诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者；②所有患者入选时均采集血液标本并立即送往实验室进行血清hs-cTnT检测；③与所有患者签订了知情同意书。排除标准：①心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压以及充血性心力衰竭患者；②有全身感染、恶性肿瘤、严重器官功能障碍的患者；③入院时采集血液标本超过12 h者。

1.2 血清hs-cTnT检测方法 采取患者静脉血，经1500 rpm离心5 min后得到血清，4℃保存待测，以标准品稀释液将标准品复溶，静置15 min后混匀，稀释为7个浓度，取出板条，除了对照孔外每个孔加入不同浓度的标准品，剂量为100 μl/孔，采用封板盖封住，室温反应120 min，使用PBS液体洗涤三次，除了空白对照孔，每孔加入检测液（100 μl），室温孵育1 h，PBS洗涤三次，加入底物（50 μl/孔），避光孵育25 min，加入终止液5 min后测定450 nm处吸光度。hscTnT检测试剂盒购自罗氏检测公司，相关配套试剂购自南京凯基生物科技有限公司，严格按照说明书的要求进行操作。

1.3 统计学方法 用SPSS 16.0统计软件分析处理数据，血清hs-cTnT用均数和标准差（±s）表示，采用方差分析进行组间比较，计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。ROC曲线分析用于评价血清hs-cTnT诊断NSTEMI的灵敏度、特异度、约登指数、诊断阈值；P＜0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NSTEMI患者、UA患者和正常对照组的基线资料比较 NSTEMI37例，其中男性25例，女性12例，平均年龄（58.96±12.74）岁；基础疾病：高血压29例，高脂血症13例，糖尿病9例；有冠心病家族史7例，有吸烟史的15例。UA 69例，其中男性42例，女性27例，平均年龄（61.02± 10.34）岁；基础疾病：高血压43例，高脂血症28例，糖尿病15例；有冠心病家族史11例，有吸烟史的31例；两组患者一般资料的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。 同时选取在本院健康体检的无冠心病患病史的志愿者30例作为对照组，其中男性19例，女性11例；年龄在28～76岁，平均年龄（58.21±12.03）岁；非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者与健康对照在年龄和性别比上的差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 NSTEMI患者、UA患者和正常对照组的血清hs-cTnT比较 NSTEMI患者的血清hs-cTnT水平（25.85±11.59）pg/ml显著高于UA患者（8.12± 3.65）pg/ml和正常对照组（3.59±1.82）pg/ml，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 不同冠状动脉病变程度的NSTEMI患者和UA患者的血清hs-cTnT结果比较 两组患者中血清hs-cTnT均随着冠状动脉病变程度的增加而上升，且差异具有统计学差异（P均＜0.05）；且血清hs-cTnT水平在两支病变和多支病变的NSTEMI患者中高于UA组，差异具有统计学差异（P均＜0.05）（表3）。

表1 NSTEMI患者和UA患者的基线资料比较

表2 NSTEMI患者，UA患者和正常对照组的血清hs-cTnT比较（±s）

表2 NSTEMI患者，UA患者和正常对照组的血清hs-cTnT比较（±s）

注：hs-cTnT ：高敏肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不稳定型心绞痛；与UA组比较，aP＜0.05；与正常对照组比较，bP＜0.05

NSTEMI组 37 25.85±11.59abUA组 69 8.12±3.65b正常对照组 30 3.59±1.82

2.4 血清hs-cTnT诊断NSTEMI的ROC曲线分析 以UA组作为对比，hs-cTnT诊断NSTEMI的阈值为15.02 pg/ml，AUC曲线下面积为97.18%，灵敏度为91.89%，特异度为98.55%、约登指数为0.904（图1）。与健康对照组比较，hs-cTnT诊断NSTEMI的阈值为8.10 pg/ml，AUC曲线下面积为97.39%，灵敏度为94.59%，特异度为100%、约登指数为0.946（图2）。

3 讨论

大多数NSTEMI是由窄病变的冠状动脉血流闭塞所造成，特别是在冠状动脉进行性狭窄的基础上，合并有不同程度的冠状动脉血管内皮的脂质沉积和粥样斑块的形成，均可促进NSTEMI的发生发展。血小板激活而释放的血栓素A2和血清素所引起的一过性血管痉挛，可促进缺血坏死的心肌细胞的血流供应，由于此时的血流短暂性的恢复，导致患者的心电图检查可见ST无明显抬高或者呈现出压低的表现。部分NSTEMI患者的心前区疼痛及放射性疼痛等临床表现不典型，临床上易出现误诊、漏诊，增加病死率，导致远期心肌梗死并发症的发生。血清学指标的检测是近年来临床上诊断心肌梗死的主要方式，cTnT被认为是目前用于急性冠状动脉综合症诊断最特异的生化标记物，由于在无心肌损伤时cTnT在血液中含量很低，因此在微小的心肌损伤导致的细胞膜的破坏均可导致cTnT的上升，cTnT在NSTEMI中的平均上升幅度可达4～5倍[7,8]。但一项汇集了115例心肌梗死的临床早期诊断的资料分析可见，在发病4～6 h内通过检测cTnT诊断NSTEMI的灵敏度不足45%，特异度不足55%，诊断学一致性符合率不足65%[9,10]，临床诊断具有明显局限性。且依据cTnT进行溶栓治疗的时机选择并不能降低心肌梗死恢复期的室壁瘤、Ⅲ度房室传导阻滞等恶性心律失常事件的发生。

表3 不同冠状动脉病变程度的NSTEMI患者和UA患者的血清hs-cTnT结果比较（±s）

注：hs-cTnT ：高敏肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不稳定型心绞痛

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图1 以UA组作为对比hs-cTnT诊断NSTEMI的ROC曲线图

图2 以健康对照组作为对比hs-cTnT诊断NSTEMI的ROC曲线图

hs-cTnT是新型的心肌细胞损伤标志物，在cTnT的基础上通过对于氨基末端的羟基修饰，进而提高了hs-cTnT的血清稳定性，且半衰期时间更长，利于进行血清学检测。疲劳、精神应激损伤以及全身系统的炎症反应等干扰因素并不能影响到血清hs-cTnT的浓度的表达，特异度较高，且在轻微的心内膜下心肌细胞损伤等病理过程中即可见到hs-cTnT的显著上升[11,12]。虽然相关研究探讨了hs-cTnT在NSTEMI的异常血清表达[13]，但关于hs-cTnT与冠状动脉血管病变的数量以及血管狭窄程度的分析不足，为本次研究的创新点。

本次研究发现在UA患者血清中即可发现hscTnT的上升，平均浓度可达8.12±3.65 pg/ml，而在NSTEMI中hs-cTnT的上升更为明显，可达25.85 ±11.59 pg/ml，NSTEMI患者血清中的hs-cTnT明显高于心绞痛组和正常对照组，差异具有统计学意义，表明hs-cTnT对于NSTEMI的血清学标记作用更为明显。在cTnT敏感性较差的心肌损伤患者中，根据患者典型的胸痛表现，并结合心电图以及血清学hs-cTnT的改变，可为早期诊断心肌细胞损伤和坏死提供参考，进而赢取溶栓治疗的时机。Schofer等[14,15]认为，少量的心内膜下心肌细胞的损伤即可表现为hs-cTnT的显著上升，且通过检测hs-cTnT能够提高15%的早期诊断的灵敏度，降低5%的漏诊率。临床上检验医学对于hs-cTnT的检测主要通过增加了钌检测抗体的浓度，缓冲优化和降低背景信号，提高分析灵敏度。本次研究也发现，在以正常对照人群为依据的基础上，hs-cTnT＞8.10 pg/ml时，hs-cTnT诊断NSTEMI的灵敏度和特异度均可达90%以上，诊断学价值较为理想。另外，临床上多数时机需要对于心肌梗死以及UA作出鉴别诊断，进而评估是否需要进行溶栓治疗，本次研究采用心绞痛作为对照组，发现hs-cTnT＞15.02 pg/ml时，诊断为心肌梗死的几率更高。本次研究的创新性在于首次探讨了hs-cTnT与冠状动脉病变程度的关系，发现冠状动脉的狭窄程度越高、病变数量越多，血清hs-cTnT检测值越高，表明hs-cTnT与患者冠状动脉的病变具有密切关系，虽然临床上可通过冠状动脉造影评估冠状动脉的狭窄，但血清学检测hs-cTnT可为评估冠状动脉的狭窄提供更为早期的临床参考资料，且检查费用更低、短期内即可出结果，具有一定临床应用价值。

综上所述，NSTEMI患者的血清hs-cTnT水平高于心绞痛患者和正常对照，临床上通过检测血清中的hs-cTnT可为早期诊断NSTEMI提供参考，同时hs-cTnT与患者冠状动脉病变程度具有明显关联。但本研究的局限性在于未能充分探讨hscTnT与NSTEMI患者远期病死率以及缺血恢复期心律失常的关系，后续研究应加强对于相关内容的临床多中心的对比分析。

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本文编辑：阮燕萍

Value of high-sensitive cardiac troponin T to early diagnosis of acute non-ST-segment elevationmyocardial infarction

LI Xiu-qi*, WANG Han, YU Wen, HAN Jing.*Department of Cardiology, Yangzte River Shipping General Hospital, Wuhan 430017, China.

LI Xiu-qi, E-mail: Lixiugqi0604@163.com

Objective To investigate the value of high-sensitive cardiac troponin T (hs-cTnT) to early diagnosis of acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods The patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS, n=106), among them 37 with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI group) and 69 with unstable angina pectoris (UAP group), were chosen from the Department of Cardiology of Yangzte River Shipping General Hospital from May 2014 to Dec. 2015, and at the same time the controls (n=30) without history of coronary heart disease (CHD) were chosen as control group. The difference in level of serum hs-cTnT was compared among all groups, relationship between level of serum hs-cTnT and severity of coronary artery lesions was analyzed, and diagnostic value of hs-cTnT to NSTEMI was reviewed. Results The difference in age, sex, basic diseases, family history and smoking history had no statistical significance between NSTEMI group and UA group (all P＞0.05). The difference in age ratio and sex ratio had no statistical significance between NSTEACS patients and health controls (all P＞0.05). The level of serum hs-cTnT was significantly higher in NSTEMI group [(25.85±11.59) pg/mL] than that in UA group [(8.12±3.65) pg/mL ]and in control group [(3.59±1.82) pg/mL, all P＜0.05]. The level of serum hs-cTnT increased as the severity of coronary artery lesions increased in NSTEMI group and UA group, and was higher in patients with 2-vessel lesions and multi-vessel lesions in NSTEMI group than that in UA group (all P＜0.05). Compared with UAP group, threshold value was 15.02 pg/mL, AUC was 97.18%, sensitivity was 91.89%, specificity was 98.55% and Youden’s index was 0.904 in NSTEMI diagnosis with hs-cTnT. Compared with control group, threshold value was 8.10 pg/mL, AUC was 97.39%, sensitivity was 94.59%, specificity was 100%, and Youden’s index was 0.946 in NSTEMI diagnosis with hs-cTnT. Conclusion The level of serum hs-cTnT is higher in NSTEMI patients than that in UAP patients and controls, and related to severity of coronary artery lesions, which can be taken as an important clinical index for early diagnosis of NSTEMI.

Acute non-ST-segment elevation myocardial infarction; Unstable angina pectoris; Highsensitive cardiac troponin T; Predictive value

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0439-04

1430017 武汉,长江航运总医院心内科

李秀琪,E-mail:Lixiugqi0604@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.15