超声三维斑点追踪技术评价非ST段抬高型急性冠状动脉综合征心功能的临床研究

李井，刘玉洁，骆永娟， 张颖

· 论著 ·

超声三维斑点追踪技术评价非ST段抬高型急性冠状动脉综合征心功能的临床研究

李井1，刘玉洁2，骆永娟2， 张颖2

目的 探讨应用超声三维斑点追踪技术评价非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）心功能的临床意义。方法 使用三维斑点追踪技术对NSTE-ACS患者66例及20例正常人进行分析，获得左室整体纵向应变（LVGLS）、圆周应变（LVGCS）、径向应变（LVGRS），对所有患者及对照组的高敏C反应蛋白（hs-CRP）、三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指标的含量进行测定。结果 与正常对照组对比，NSTE-ACS组LVGLS 、LVGCS 、LVGRS明显减低,差异有统计学意义（P＜0.05）；以LVGLS差异更特异（P=0.008），高敏C反应蛋白、三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白NSTE-ACS组较正常组明显升高，高密度脂蛋白降低，差异均有统计学意义。结论 超声三维斑点追踪技术可以准确、定量评价NSTE-ACS患者心脏整体收缩功能。其中纵向应变差异更特异。

超声三维斑点追踪技术 ；急性冠状动脉综合征 ； 应变

心血管疾病是人类死亡的主要原因之一，在发达国家，2014年估计有110万美国人发生心脏不良事件，死亡率高达34%[1,2]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是人群常见病及多发病，其中急性冠状动脉综合征在冠心病患者中占有很大的比例，而非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）发病率占所有急性冠脉综合征（ACS）的70%以上，NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗塞，NSTE-ACS患者心电图无特征性变化，并且病情极其不稳定，死亡率高，目前临床上缺乏有效的指标评估其整体心功能，本研究拟探讨通过三维斑点追踪技术评价心肌整体应变来反映NSTE-ACS患者左室整体收缩功能，指导下一步临床治疗及评估患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年2月～5月经天津市胸科医院急诊或住院部确诊为NSTE-ACS的患者为66例，其中男性48例，女性16例，年龄44～77岁，平均年龄60.9±9.8岁。诊断标准：根据ESC2015 NSTE-ACS诊断指南[3]所有患者入院时均有不同程度的胸痛、胸闷症状，从最近症状发作到入院不超过6 h，入院10 min内行12导联心电图检查，无明显心电图导联ST段的典型抬高，无病理性Q波，除了aVR导联外，有某些导联动态或持续性ST段水平或下斜型压低＞0.1 mV伴或不伴T波冠状倒置（深度＞1 mm），（或心电图正常但24 h动态心电图发现异常）；入院后60 min内获取高敏心肌钙蛋白T， 肌酸肌酶， 肌酶同工酶正常或升高。排除标准：同时患有心脏瓣膜病、有陈旧性心肌梗塞病史的、各型心律失常、严重肝肾功能不全，急慢性感染及恶性肿瘤者、近期骨骼肌损伤者、自身免疫疾病均排除。 招募健康志愿者20例作为对照组，经冠状动脉造影检查排除冠心病，经常规查体排除呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病，其中男性11例，女性9例，年龄41～72岁，平均年龄59.9±9.4岁。入选的实验组及对照组中患有高血压、糖尿病的人数所占比例及患病程度相当。该临床试验在实施过程中本着在充分解释下完全自愿的原则，并签署患者和家属参与临床试验的知情同意书。

1.2 3D-STI检查 采用Philips Elite彩色超声诊断仪,配备有X5-1探头，配有工作站和Qlab 10.0定量分析软件。受检者左侧卧位，记录同步心电图。图像采集过程中，嘱其平静呼吸，使用X5-1三维心脏探头置于心尖部，获取心尖四腔切面，患者屏气，启动full volume模式，采集三维图像至少连续4个心动周期的动态图像存储于硬盘内。将数据传输至工作站。系统自动勾画左室心内膜边界，必要时手动调节，将左室壁分别划分为16个节段：前壁、前间壁、间壁、后壁、侧壁、下壁的基底段及中间段，心尖水平分为4个段：前壁、间壁、下壁、侧壁。运用Qlab 10.0软件得到LVGLS、LVGRS、LVGCS曲线及左室16节段纵向应变（LS）、径向应变（RS）及圆周应变（CS）曲线，分别测量整体及各节段应变。应变曲线如图1。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计分析。所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。两组间的计量资料比较采用两个独立样本t检验；计数资料以百分数表示采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 应变曲线图

2 结果

正常对照组20例，NSTE-ACS组66例，一般情况比较，结果显示：两组在年龄 、性别、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史等方面均无明显统计学差异（P＞0.05）。而在总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG） 、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高敏C反应蛋白（hs-CRP），NSTE-ACS组 较正常组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

正常对照组和NSTE-ACS组患者 整体圆周、纵向、径向应变比较，其中NSTE-ACS组患者整体圆周应变、整体纵向应变较正常对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01），且整体纵向应变差异更明显（P=0.0008），整体径向应变较正常对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 对照组和 NSTE-ACS组患者一般情况比较

表2 对照组和 NSTE-ACS组患者 整体圆周、纵向、径向应变比较（±s）

表2 对照组和 NSTE-ACS组患者 整体圆周、纵向、径向应变比较（±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；两组四腔心纵向应变曲线图如图2，图3。

t值 P值LVGCS -21.06±2.34 -16.72±0.98b2.156 0.0067 LVGLS -20.08±0.78 -15.70±0.77b3.533 0.0008 LVGRS 51.15±2.13 46.09±2.01a2.011 0.041指标 正常对照（n=20）NSTE-ACS（n=66）

3 讨论

图2 正常者四腔心纵向应变曲线

图3 NSTE-ACS患者四腔心纵向应变曲线图

在临床工作中，对于病情极其不稳定的NSTE-ACS患者的早期诊断极其重要，可以明确心肌运动情况，评价心脏整体收缩功能，指导下一步诊治及预后评估。心室壁由内、中、外三层心肌构成一个空间结构。Buckberg等[4]认为该空间结构可由呈螺旋排列的相互折叠的心肌带形成。心肌带形成心底环和心尖环，分别位于基底部（BL）与心尖部（AL）。心底环心肌走行垂直于左室长轴方向；心尖环心肌，分为降段（DS）与升段（AS），降段和升段心肌纤维反向走行，但同时与左室长轴方向平行。由于心肌纤维走行斜度不一致，使得心室存在扭转运动，这构成了心室收缩的基础。而超声实时三维斑点追踪技术可以定量评估患者左室的心肌运动情况，径向应变是垂直于心内膜并远离心腔方向上的室壁增厚变化的百分率。纵向应变是平行于心内膜长轴方向上的局部心肌长度变化的百分率。圆周应变是平行于心内膜圆周方向上的局部心肌长度变化的百分率。心肌缺血早期先从心内膜层向心外膜层扩展，导致缺血部位心肌运动异常，NSTE-ACS患者临床表现多为近期新发生的心绞痛或之前心绞痛症状加重，多由于动脉粥样斑块不稳定，斑块破裂形成急性血栓，导致急性心肌缺血，首先表现在心内膜下部分心肌坏死，故早期心电图无明显异常，心肌坏死标志物未见明显升高，因此仅靠临床症状和血化验指标不能很好的评估患者病情。

本研究选取66例NSTE-ACS患者及20例健康者作对照组，表1一般情况比较可见血脂异常是冠心病的危险因素，两组高血压、糖尿病患者所占比例相当，排除了高血压及糖尿病对心肌的损害，从而排除了冠心病以外的因素导致的心肌运动不协调，保证了数据的准确、可靠性。NSTEACS组较正常对照组hs-CRP明显升高，差异有统计学意义，炎症反应参与了冠心病的发展及急性演变过程。

对于表2应用三维斑点追踪技术对其心功能进行评价，结果显示NSTE-ACS组患者整体应变率较正常组有明显差异，尤以纵向应变较明显，原因可能如下：①当冠状动脉严重狭窄时，导致病变血管所支配的心肌首先表现在心内膜下缺血，受累的心内膜运动不协调、幅度降低，而纵向应变反应的是心内膜下心肌长轴运动方向的运动情况，故NSTE-ACS组较正常组差异更明显；②径向运动表示心脏短轴方向的运动，反映室壁收缩期增厚的程度，径向应变可反映心肌增厚与心室容量的变化情况；圆周运动表示心脏短轴方向的环形运动，主要由大致呈环形水平排列的中层心肌决定，因此当心肌缺血未达到一定严重程度时，未缺血心肌会代偿性运动增强，中层心肌较直接受损的心内膜运动较强，差异比纵向应变较小。

本实验同样存在一些不足，入选例数较少，对照组中未纳入急性ST段抬高型心肌梗死及稳定型心绞痛患者，对于NSTE-ACS患者心功能评价缺乏相应阳性对照，同时在进行三维斑点追踪获取数据时受多种因素的影响，例如心率、呼吸频率、图像的帧频等因素会带来误差。

综上所述，三维斑点超声技术对于早期评价NSTE-ACS患者左室整体心功能有非常重要的价值并能评估患者预后，进而指导下一步治疗。

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本文编辑：李经纬，田国祥

Evaluation of the clinical significance of three-dimensional speckle tracking echocardiography in assessingcardiac function in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes

LI Jing*, LIU Yujie, LUO Yong-juan, ZHANG-Ying.*Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300350, China.

LIU Yu-jie, E-mail: yujieliu2011@126.com

Objective To evaluate the clinical significance of three-dimensional speckle tracking echocardiography in assessing cardiac function in patients with non-ST segment elevated acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods 66 patients with NSTE-ACS and 20 normal subjects were analyzed by three-dimensional speckle tracing technique. The levels of Left ventricular global longitudinal strain (LVGLS), left ventricular global migration (LVGCS), left ventricular global radial strain (LVGRS), hs-CRP, triglyceride, cholesterol, low density lipoprotein and high density lipoprotein were measured. Results Compared with normal control group, LVGLS, LVGCS and LVGRS were significantly decreased in NSTE-ACS group (P＜0.05), especially LVGLS (P=0.008). Compared with the normal control group, the high sensitivity C-reactive protein, triglyceride, cholesterol and low density lipoprotein were significantly increased and the density of high density lipoprotein was decreased in NSTE-ACS group, the difference was statistically significant. Conclusion Three-dimensional speckle tracking echocardiography can accurately and quantitatively evaluate the overall systolic function of patients with NSTEACS. LVGLS which is more specific.

Three-dimensional speckle tracking echocardiography; Acute coronary syndrome; Strain

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0449-03

1300350 天津,天津医科大学研究生院;2300350 天津,天津市胸科医院心内科 超声科

;刘玉洁,E-mail:yujieliu2011@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.18