扩张型心肌病继发肺动脉高压与血尿酸的相关性研究

张婷，雷红

· 论著 ·

扩张型心肌病继发肺动脉高压与血尿酸的相关性研究

张婷1，雷红1

目的 研究扩张型心肌病（DCM）继发肺动脉高压与血尿酸的相关性。方法 回顾性分析武汉大学中南医院心内科自2012年1月1日～2016年4月14日间住院的113例扩张型心肌病患者资料，其中男性85例，女性28例。根据肺动脉压水平将入组患者分为肺动脉高压组（62例）和非肺动脉高压组（51例）。所有患者入院后收集一般资料，并检测血尿酸（sUA）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、红细胞分布宽度（RDW）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）及心脏彩超检测的指标包括升主动脉宽度、肺动脉宽度、左心房内径值、左心室内径值、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分数（LVEF），比较两组一般资料、生化指标及心脏超声结果。结果 两组基本资料比较分析，肺动脉高压组的年龄高于非肺动脉高压组；肺动脉高压组的尿酸、尿素氮、红细胞分布宽度均高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组心脏彩超测量指标比较分析，肺动脉高压组的左心房内径值高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组样本行单因素相关分析后筛选出心肌酶、尿素氮、尿酸、红细胞分布宽度、年龄、左心房内径值可能与肺动脉高压有相关性，后根据筛选的因素，行Logistic回归分析，结果提示血尿酸（OR＝1.009，95%CI：1.004～1.015，P＜0.05）、年龄（OR＝1.048，95%CI：1.003～1.095，P＜0.05）、左心房内径值（OR＝1.111，95%CI：1.023～1.207，P＜0.05）与扩张型心肌病肺动脉高压的发生有明显正相关。结论 扩张型心肌病患者继发肺动脉高压可能与尿酸升高、左心房扩大、年龄增加相关，可能作为临床考虑扩张型心肌病患者肺动脉高压形成的危险因素。

扩张型心肌病；肺动脉高压；血尿酸；左心房内径

扩张型心肌病（DCM）是一种排除性诊断的疾病，病因至今尚未明确，可能由较多的致病因素导致，可分为遗传因素和非遗传因素。在美国，DCM的年发病率达到5/100 000～8/100 000，病死率为3.8/100 000[1]。我国发病率为13/10万～84/10万[2]。国内报道，其2年病死率为41.2%，5年病死率为80.0%[3]。DCM主要表现为左心室、右心室扩张，或双心室扩张伴收缩功能不全，常常以进行性加重的心力衰竭为就诊的主要症状，常合并心律失常、系统性血栓栓塞。已有研究表明，慢性心力衰竭合并肺动脉高压患者的短期和长期死亡风险均比无肺动脉高压的慢性心力衰竭高，随访66个月时，其死亡率为40.3%[4]。肺动脉高压是预测慢性心衰预后不良的危险因素[5]。约2/3的慢性心衰患者合并肺动脉高压（PH）[6]。根据世界卫生组织（WHO）肺动脉高压分类，将肺动脉高压分为5类，肺动脉性肺动脉高压、肺静脉性肺动脉高压、由缺氧和呼吸性疾病引起的肺动脉高压，由肺栓塞引起的肺动脉高压、肺血管病性肺动脉高压。而扩张型心肌病心力衰竭引起的肺动脉高压应属于WHO分类的肺静脉性肺动脉高压。左房压力升高，导致肺静脉淤血。血尿酸是嘌呤代谢的终产物，可在不同病因导致的肺动脉高压的患者中发现血尿酸水平升高，往往与疾病的严重程度呈正相关[7]。多个国外研究表明，肺动脉高压（PH）如特发性肺动脉高压（IPAH）患者血尿酸（SUA）水平与疾病的严重程度密切相关，SUA水平较高的患者病情较重，预后较差，是死亡的独立危险因素，同时也可判断PH治疗的反应[8]。有研究表明60岁以上人群最主要导致肺动脉高压的病因主要为左心疾病相关性[9]。本研究回顾性分析研究扩张型心肌病患者肺动脉高压的形成与血尿酸的相关性及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析武汉大学中南医院心内科自2012年1月1日～2016年4月14日间住院的113例扩张型心肌病患者资料，其中男性85例，女性28例。彩色多普勒超声测量肺动脉压力，肺动脉高压纳入标准为依据《超声医学》第四版[10]肺动脉高压的定义，肺动脉收缩压（PASP）＞30 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），根据这一标准将入组患者分为肺动脉高压组和非肺动脉高压组，肺动脉高压组患者62例，其中男性49例，占70.59%，平均年龄（55.71±13.76）岁；非肺动脉高压组51例，其中男性36例，占79.03%，平均年龄（62.65±14.84）岁。本研究依据2007年中国心肌病诊断与治疗建议[11]中DCM诊断标准进行诊断：①临床常用左心室舒张末期内径（LVEDd）＞5.0 cm（女性），＞5.5 cm（男性）；②左室射血分数（LVEF）＜45%和或左心室缩短速率（FS）＜25%。DCM的纳入标准：出院诊断为扩张型心肌病；经相关肺部疾病的检查（肺功能、动脉血气分析、胸片等）排除肺源性疾病相关的肺动脉高压患者。排除标准：慢性阻塞性肺病、特发性肺动脉高压、慢性肺栓塞性肺动脉高压、冠心病、心脏瓣膜病、酒精性心脏病、心包疾病、系统性疾病、神经肌肉病等。

1.2 评价指标及检测方法

1.2.1 生化指标检测 入院次日晨时空腹抽肘静脉血2 ml，新鲜血标本送检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等生化指标，由贝克曼库尔特AU5400全自动生化分析仪检测，肌钙蛋白I（cTnI），由美国雅培i2000化学发光免疫分析仪检测。入院次日晨时空腹抽取肘静脉血3 ml，新鲜全血标本测红细胞分布宽度（RDW），由贝克曼库尔特COULTER® LH750全自动血细胞分析仪检测。

1.2.2 心功能指标检测 采用SIEMELUS ACUSON SC2000超声仪检测，由我院心脏彩超室的专业医师检测，患者取左侧卧位或平卧位，于胸骨旁3～4肋间探查，用胸骨旁左室长轴切面测量升主动脉宽度、肺动脉宽度、左房内径、左室内径、室间隔厚度、左室后壁厚度。应用二维超声采用Simpson法测定左心室射血分数，左室射血分数=（左室舒张末期容积-左室收缩末期容积）/左室舒张末期容积×100%，即LVEF=（EDV-ESV）/EDV×100%。采用三尖瓣压差法估测肺动脉收缩压，根据《超声医学》第四版[10]肺动脉高压的定量标准，即肺动脉收缩压＞30 mmHg，平均肺动脉压（mPAP ）＞20 mmHg为诊断标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。两组独立样本间的比较符合正态分布采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验。计量资料以（±s）表示；计数资料采用例数（百分比）表示，计数资料采用卡方检验进行组间比较。行Logistic回归分析，先将两组样本计数资料采用单因素相关性分析筛选自变量，然后对经单因素分析统计有意义的自变量行多因素Logistic回归分析，以是否继发肺动脉高压为因变量，可能影响肺动脉高压的因素为自变量，行二分类Logistic回归分析，得出其比值比或优势比（OR值）和可信区间（95%CI），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况资料与生化指标资料比较两组一般情况资料比较分析，肺动脉高压组的年龄高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其余一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组生化指标比较分析，肺动脉高压组的尿酸、尿素氮、红细胞分布宽度均高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；两组其余生化指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者心脏彩超各指标比较 两组心脏彩超检测指标比较分析，肺动脉高压组左心房内径值大于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其余超声指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 DCM患者肺动脉高压的多因素分析 将两组样本行单因素相关分析后筛选出心肌酶、尿素氮、尿酸、红细胞分布宽度、年龄、左心房内径值可能与肺动脉高压有相关性，后根据筛选的可能相关因素行Logistic回归分析结果提示血尿酸（OR=1.009，95%CI：1.004～1.015）、年龄（OR=1.048，95%CI：1.003～1.095）、左心房内径值（OR=1.111，95%CI：1.023～1.207）与DCM肺动脉高压的发生有明显正相关（P均＜0.05）（表3）。

3 讨论

SUA是黄嘌呤代谢的终产物，体内核酸代谢过程中产生黄嘌呤被黄嘌呤氧化还原酶（XOR）分解产生尿酸。主要经肾脏排泄，是缺血的周围组织氧化代谢受损的指标[12]。DCM是引起心功能衰竭的第三位因素，有研究证明血尿酸升高与心力衰竭明显相关，慢性心力衰竭时周围组织灌注不足，相应器官缺血、缺氧，黄嘌呤氧化还原酶活性增强，尿酸产生增加；肾脏缺血，肾小球滤过率下降，尿酸清除减少[13]。包括心衰患者利尿剂的使用，都可以是血尿酸水平增加。本研究发现DCM患者中肺动脉高压组尿酸水平明显高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），且与肺动脉高压相关。Zharikov等[14]通过对猪肺动脉段的研究发现，尿酸具有抑制乙酰胆碱引起血管收缩的作用，血尿酸浓度升高，可使肺动脉内皮细胞产生的一氧化氮（NO）减少，内源性NO具有舒张血管平滑肌的作用，抑制平滑肌增殖。尿酸可以刺激内皮细胞中精氨酸酶活性增加，局部精氨酸减少，从而导致NO生成减少[15,16]。因此尿酸可能通过内源性NO的减少参与肺动脉高压的形成。尿酸参与炎症介质反应、氧化应激等可引起肺血管重塑导致肺动脉高压的形成。DCM患者肺动脉高压的形成可能与血清尿酸升高有关。

表1 两组患者一般资料及生化指标比较分析

表2 两组患者心脏超声指标分析（±s）

表2 两组患者心脏超声指标分析（±s）

注：LVEF：左室射血分数

升主动脉宽度（mm） 32.37±4.68 31.43±4.53 0.284肺动脉宽度（mm） 28.26±3.16 27.65±3.05 0.232左心房内径值（mm） 47.52±8.96 40.00±6.27 ＜0.001左心室内径值（mm） 61.69±8.28 60.14±7.69 0.249室间隔厚度（mm） 10.63±1.62 10.33±1.60 0.404左室后壁厚度（mm） 10.35±1.44 10.47±1.85 0.913 LVEF（%） 33.62±14.28 33.67±13.22 0.961

表3 扩张型心肌病继发肺动脉高压的相关因素分析

研究发现DCM患者中肺动脉高压组左心房内径值明显高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），且与肺动脉高压相关。DCM继发肺动脉高压，考虑主要为肺静脉淤血性肺动脉高压，DCM患者左室扩大，或左、右心室均扩大，导致左心室舒张末期容积增大，导致左室前负荷增大，进而引起左房压、肺静脉压、肺动脉楔压增高。左心房压力升高，肺淤血使肺血管被动扩大；当左房压轻度升高时，肺血管阻力有所下降，肺动脉压可无明显变化；而左房压升至7 mmHg以上时，肺血管被动扩大到最大极限，肺动脉压也随左房压升高而升高；当左房压高达24 mmHg以上时，肺动脉压上升幅度可远超过左房压的变化，因为肺动脉阻力也显著上升。这是左房压及肺静脉压升高引起的“心肺反射”使肺动脉收缩所致[17]。Chemla等[18]报道称左房、左心室内压力增大，肺静脉压被动升高，跨肺压升高，毛细血管楔压随之升高，从而可导致肺动脉压升高。 扩张型心肌患者继发肺动脉高压可能与左房增大、左房压升高有关。扩张型心肌病继发肺动脉高压仍需考虑与左心功能障碍有关，此次研究发现左心房大小与扩张型心肌病的肺动脉高压形成有关。DCM患者继发肺动脉高压可能与左房增大、左房压升高有关。

本次研究还发现DCM患者年龄肺动脉高压组也高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），并与肺动脉高压相关。本研究中的患者并非都为初次发病就诊的患者，结果比较中可发现肺动脉高压患者的病史时间长于非肺动脉高压的患者。考虑可能的原因是随着患者年龄的增长，各脏器功能逐渐减退，心功能障碍呈进行性进展，心衰逐渐加重，左房、左室进一步扩大，周围组织灌注不足，肾灌注不足，尿酸排泄减少，尿酸水平进一步增高，继发肺动脉高压的可能性进一步加大。

此次研究结果提示RDW在两组比较差异有统计学意义，但行Logistic回归分析与肺动脉高压不相关。RDW表示周围血红细胞体积的异质性，心功能不全时，周围组织灌注不足，肾脏缺血，促红细胞生成素增加，无效红细胞生成也增加，心衰炎症反应增加，均可导致RDW升高。RDW是否与DCM患者继发肺动脉高压相关可能需进一步扩大样本量研究。尿素氮两组间比较差异有统计学意义，但与肺动脉高压不相关。考虑DCM患者心功能不全，肾脏灌注不足引起。DCM患者继发肺动脉高压可能与尿酸升高、左心房扩大、年龄增加相关，可能作为临床考虑DCM患者肺动脉高压形成的危险因素。

本研究存在一定局限性，对于高尿酸水平的DCM患者是否早期进行临床干预有助于减少肺动脉高压的产生及改善预后缺乏临床数据。本研究未探讨出尿酸是DCM患者继发肺动脉高压的始动因素，还是肺动脉高压也可以导致血尿酸升高。未对患者使用利尿剂对血尿酸影响进行临床数据的分析，也未得出是否停用利尿剂可改善患者预后。本研究只提到左心房大小与DCM继发肺动脉高压可能相关，未发现左室大小、肺动脉宽度与肺动脉高压的相关性，仍需进一步分析DCM左心功能障碍对DCM肺动脉高压形成的影响。

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本文编辑：阮燕萍

Correlation between secondary pulmonary arterial hypertension and blood uric acid in patients with dilatedcardiomyopathy

ZHANG Ting*, LEI Hong.*Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China.

LEI Hong, E-mail: 1023605273@qq.com

Objective To study the correlation between secondary pulmonary arterial hypertension (PAH) and blood uric acid (BUA) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM). Methods The data of DCM patients (n=113, male 85 and female 28), hospitalized in the Department of Cardiology of Zhongnan Hospital affiliated to Wuhan University, were retrospectively analyzed from Jan. 1, 2012 to Apr. 14, 2016. All patients were divided, according to the level of pulmonary arterial pressure, into PAH group (n=62) and non-PAH group (n=51). The general data was collected from all patients, and indexes of blood uric acid (BUA), creatine kinase MB (CK-MB), cardiac troponin I (cTnI), aspertate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (SCr), red blood cell distribution width (RDW) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were detected after patients were hospitalized. The indexes of ascending aorta width, pulmonary artery width, left atrial diameter (LAD), left ventricular diameter (LVD), interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected by using color Doppler ultrasonography. The general data, biochemical indexes and results of color Doppler ultrasonography were compared between 2 groups. Results The age, BUA, BUN and RDW were higher in PAH group than those in non-PAH group (all P＜0.05). LAD was higher in PAH group than that in non-PAH group (P＜0.05). The singlefactor correlation analysis showed that myocardial enzyme, BUN, BUA, RDW, age and LAD might by correlated to PAH. The results of Logistic regression analysis showed that BUN (OR=1.009, 95%CI: 1.004～1.015, P＜0.05), age (OR=1.048, 95%CI: 1.003～1.095, P＜0.05) and LAD (OR=1.111, 95%CI: 1.023～1.207, P＜0.05) were positively correlated to PAH. Conclusion The secondary PAH may be related to the increases of BUA, LAD and age, which can be taken as the risk factors of PAH onset in DCM patients.

Dilated cardiomyopathy; Pulmonary arterial hypertension; Blood uric acid; Left atrial diameter

R542.2

A

1674-4055(2017)04-0460-04

1430071 武汉,武汉大学中南医院心内科

雷红,E-mail:1023605273@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.21