尼莫地平对基底节区高血压脑出血术后患者的治疗作用①

张文虎,廉晓宇,王 鹤

(1.佳木斯大学临床医学院，黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学附属第一医院神经外科,黑龙江 佳木斯 154003)

尼莫地平对基底节区高血压脑出血术后患者的治疗作用①

张文虎1,廉晓宇2,王 鹤2

(1.佳木斯大学临床医学院，黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学附属第一医院神经外科,黑龙江 佳木斯 154003)

目的:高血压性基底节区脑出血患者进行手术后给予尼莫地平治疗的疗效观察。方法:选择符合条件的佳木斯大学附属第一医院神经外科94例行脑出血手术治疗患者随机分为对照组和实验组两组，每组47例。在手术治疗以后，使用常规的治疗方案治疗对照组的患者，实验组患者则在常规治疗方案治疗的基础上再加用尼莫地平治疗。在术前和术后一个月对两组患者神经功能缺损评分(NIHSS)，术后两周对血肿周围水肿体积的减少量所得的数据进行分析统计。结果:与对照组患者相比，实验组患者的神经功能缺损程度明显的减轻，两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者相比，实验组血肿周围的水肿带吸收程度更高，其差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:高血压性脑出血术后患者使用尼莫地平治疗后能很够有效的使其预后改善。

高血压性脑出血; 尼莫地平; 疗效

高血压性脑出血是十分常见的一种脑血管疾病，在发生脑出血以后，在颅内形成了血肿并引起脑组织的破环和产生压迫，临床上常表现为严重的神经功能障碍症状体征[1]。临床可选取内科保守治疗及手术治疗，具体治疗方案根据出血量以及患者身体状况等而定。去骨瓣减压颅内血肿清除术、立体定向血肿抽吸术以及内镜下血肿清除术是临床上常使用的手术方式[2～5]，而在大部分医疗单位，去骨瓣颅内血肿清除术仍然是最常用的手术术式。手术过程中脑组织受到牵拉损伤，从脑出血开始就发生发展的炎症反应以及手术导致血液弥散进入下腔形成继发性蛛网膜下腔出血，将引起出血部位以及远隔区域脑组织细胞的损伤和破坏，使患者的预后恶化。在众多研究中[6]，已证实尼莫地平具有预防和治疗脑血管痉挛，改善脑血流及其循环，通过多个环节阻断脑出血后神经功能损害的发展进程。我科从2014年1月开始对基底节区高血压脑出血手术患者应用尼莫地平治疗进行了研究，治疗了47例，取得了良好的效果，治疗的具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选患者符合以下条件：(1)患者既往患有高血压病，CT显示为基底节区脑出血。(2)由于颅脑外伤、血液病、肿瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形所引起的脑出血则不予纳入。(3)患者没有合并其它严重的系统性疾病。(4)所有患者手术均为去骨瓣减压血肿清除术，由佳木斯大学附属第一医院神经外科同一主刀医生完成。符合条件的患者一共有94例, 为我科2014-01～2015-06脑出血行手术治疗的住院患者,男51例，女43例，年龄35～74岁，平均( 61. 35±10. 62) 岁，出血量40～90mL。通过随机化的原则，将上述94例手术治疗患者分为实验组(尼莫地平治疗组)和对照组两组，每一组患者的人数为47例。(5)在年龄、性别、血肿量等影响患者预后的因素上，实验组(尼莫地平治疗组)和对照组的患者之间的差异没有统计学意义。

1.2 方法

(1)两组患者均由我科同一主刀医生行开颅去骨瓣减压血肿清除术。在手术治疗后给予控制血压、抗感染、维持水电解质平衡、脱水降颅压，止血、营养神经、保护胃黏膜等常规方案治疗。在血压>180mmHg，给予乌拉地尔持续泵给控制血压，在维持8天后改用口服卡托普利、贝特洛尔等降压药。(2)实验组除了上述治疗外在术后第3天加用尼莫地平微泵泵给，每日10mg，维持2周。然后让患者口服尼莫地平片两个星期，一天30mg的剂量。

1.3 临床疗效判定标准

在手术之前和手术之后一个月使用NIHSS(美国国立卫生院神经功能缺损评分量表)对两组患者神经功能缺损程度进行评估。NIHSS评分的最低分是0分，最高分是45分，神经功能缺损程度的评分：有轻度神经功能缺损的评分范围是0～15分，有中度神经功能缺损的评分范围是16～30分，有重度神经功能缺损的评分范围是31～45分。分别在术后第3天(水肿发生期)、第7天(水肿高峰期)、术后15d(水肿恢复期)复查头颅CT，使用多田法公式(血肿层数×宽×长×π/6)的血肿计算方法，来计算患者血肿周围水肿带的水肿体积。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1NISSH评分实验组与对照组的比较

两组患者在治疗前与治疗后NISSH的评分差异表明具有统计学意义(P<0.05)。

表1 NIHSS评分两组患者治疗前与治疗后的比较±s，分)

注：在入院的时候两组患者的NISSH评分的差异是没有统计学意义的(P>0.05)；使用尼莫地平治疗后两组患者的NISSH评分的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 各时相点两组患者血肿周围水肿情况

表2可以看出，两组患者水肿量在第7天时候达到一个高峰期，血肿周围水肿体积在接受尼莫地平治疗前(术后3d)实验组和对照组之间是没有差别的(P>0.05)。当脑水肿高峰期时(术后第7天)复查头部CT计算脑水肿发现，治疗组水肿情况较对照组减轻差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后15d即使用尼莫地平治疗12d以后，发现治疗组血肿周围水肿带体积与对照组相比有明显的减少，两组之间的差异是有统计学意义的(P<0.05)。

表2 术后血肿周围脑水肿体积两组患者 之间的比较

注：术后3d两组间#P>0.05；术后7d、15d*P<0.05，^P<0.05差异具有统计学意义。

3 讨论

颅内血管在长期高血压的作用下将发生退行性改变、动脉血管硬化，并有微小动脉瘤在血管分叉处形成。在脑底由大血管垂直发出的穿通动脉如丘脑穿通动脉和豆纹动脉，此处动脉血管壁所承受压力相对其它血管更高，因此此处上述的血管病理变化更是明显，所以基底节区成为了最常见的脑出血发病部位，大概占了脑出血发病部位的70%[7]。基底节区处包含大量重要的神经核团及传导通路，此处出血常导致患者严重的神经功能障碍甚至死亡。患者年龄，出血量大小，以及全身脏器功能与患者预后直接相关，临床上无法对上述危险因素予以预先干预。在出血发生后，若患者具有手术指征，患者的预后除与手术时机的选择，术者的手术技巧有关外，术后的继续治疗对改善患者预后也十分重要。

在发生脑出血时，出血点周围脑组织受到血液的冲击而破引起坏，随着血肿量增多，血肿对周围脑组织产生压迫，同时血肿周围的脑血管也受到压迫并发生痉挛，使血肿周围的脑组织因缺血缺氧而损害，导致形成脑水肿。血肿腔内红细胞分解破坏、炎症细胞浸润、周围破坏及缺血脑组织释放大量血管活性物质；破入蛛网膜下腔或脑室内的血肿或者手术使血液弥散进入下腔，而形成继发性的蛛网膜下腔出血；脑组织在手术过程中受到牵拉损，上述因素常引起血肿腔周围甚至远隔部位的脑血管痉挛，血管痉挛进一步加重了局部脑组织因缺血缺氧引起的继发性损害。

许多研究[8,9]表明，脑出血继发性脑损害是多种因素参与发生发展的过程，如能量代谢障碍、酸中毒、兴奋性毒性氨基酸、钙离子平衡失调、自由基、一氧化氮、细胞因子和炎症反应、坏死与凋亡。在众多因素中，钙离子通道的改变是继发性脑损害发生发展过程中一个十分重要的环节，也是引发细胞生化改变的关键因素。缺血缺氧后细胞因能量供应障碍而致细胞膜内外离子浓度梯度无法维持而导致细胞膜异常去极化，引起了Ca2+大量内流，细胞内一系列Ca2+依赖的酶如磷脂酶、蛋白激酶、核酸内切酶、蛋白水解酶、一氧化氮合酶等因细胞内钙离子浓度升高而激活，导致细胞膜稳定性破坏，血脑屏障通透性增加，神经递质异常释放，细胞内蛋白功能改变，产生大量血管活性物质、氧自由基及炎性物质，细胞内离子稳态失衡等，进一步了加快了细胞缺血缺氧损害，最终导致细胞破坏死亡。血肿周围缺血脑组织在CT上表现为密度减低的“缺血半暗带”，因其供血血管痉挛或受到压迫处于缺血缺氧状态，缺血核心区周围的脑组织神经元细胞通过侧支循环供血而尚未发生不可逆死亡，如果可以在一定时限内恢复血液的供应，就有可能逆转或减轻其缺血性损害，恢复神经元功能，但是如果缺血进一步发展，半暗带组织内的细胞将会因缺血缺氧而最终死亡。而在术后，我们通常发现，脑水肿面积常较术前增加，这是因为虽然手术清除血肿使颅内压迅速降低，解除了血肿的机械压迫，而多因素引起的脑血管痉挛和细胞毒性作用使血肿周围的脑水肿则进行性发展。因此早期应用尼莫地平改善缺血区域的脑血供，挽救频死的缺血脑组织，对改善患者的预后是很有意义的[10]。尼莫地平作为一种Ca2+通道阻断剂，可阻断上述众多因素继发性脑损害Ca2+内流的关键环节，防止细胞钙超载，从而起到细胞保护作用[11]；同时，抑制血管平滑肌外Ca2+内流，拮抗儿茶酚胺释放，使血管平滑肌舒张，从而缓解血管痉挛，改善局部血液循环，促进术后残余血肿和水肿的吸收；改善组织细胞的功能，使血脑屏障的通透性降低，有利于减轻脑组织的水肿从而降低颅内压；尼莫地平还可以预防并治疗由于破入脑室或手术导致的继发性蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛[12]。尼莫地平通过上述多种机制，能够减轻脑出血术后患者的脑组织细胞缺血缺氧损害损害，最终改善患者的预后。

本组资料的研究结果表明实验组患者使用尼莫地平治疗以后，与对照组的患者比相，实验组患者神经功能缺损评分得到了有效的改善，血肿周围的水肿吸收也明显的加快，两者差异具有统计学上的意义。

此实验通过研究高血压性基底节区脑出血术后患者在使用尼莫地平治疗后，表明高血压性基底节区脑出血术后患者早期使用尼莫地平治疗，能够比较有效的促进患者神经功能恢复，加快患者血肿周围脑水肿的吸收，有效的改善患者预后。

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张文虎(1989～)男，云南红河人，在读硕士研究生。

廉晓宇(1964～)男，黑龙江佳木斯人，学士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:601473597@qq.com。

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