基于CBCT的上颌窦底提升关键解剖位点数据测量分析①

李鹤佳，朱 杨，李德超

(1.佳木斯大学口腔医学院口腔修复学教研室，黑龙江 佳木斯 154002；2.佳木斯大学口腔医学院口腔颌面外科教研室，黑龙江 佳木斯 154002)

基于CBCT的上颌窦底提升关键解剖位点数据测量分析①

李鹤佳1，朱 杨2，李德超2

(1.佳木斯大学口腔医学院口腔修复学教研室，黑龙江 佳木斯 154002；2.佳木斯大学口腔医学院口腔颌面外科教研室，黑龙江 佳木斯 154002)

目的：利用锥形束CT(cone beam CT，CBCT)影像测量上颌窦底提升术相关解剖位点，为上颌窦底提升术提供影像解剖学数据。方法:从2014-08～2015-07在佳木斯大学附属口腔医院口腔种植科就诊的以“上颌后牙区缺失”为主诉的患者，测量所有符合纳入标准患者的影像解剖学数据。所得数据输入SPSS17.0软件进行统计学分析。结果：共纳入41例患者，男20例，女21例，共48个上颌窦。可用骨宽度男性(7.51±2.10)mm，女性(6.45±2.46)mm，可用骨高度男性(6.69±4.12)mm，女性(8.50±2.63)mm；上颌窦近远中距离男(27.13±4.75mm，女性(27.02 ±4.79)mm；上颌窦颊腭侧距离男性(16.08±4.10)mm，女性(17.03±4.95)mm；上颌窦前外侧壁厚度男性(1.65±0.74)mm，女性(1.44±0.49)mm；上颌窦黏膜厚度男性(2.34±1.89)mm，女性(2.05 ±1.81)mm；上颌窦分隔检出比例男性33.3%，女性41.7%；血管检出比例男性58.33%，女性66.67%。结论：CBCT可以测量上颌窦相关解剖位点的解剖数据，对所测的数据，对上颌后牙区的种植及上颌窦底提升有指导意义。

上颌窦底提升术；锥形束CT；测量

自1986年Tatum首次使用上颌窦侧壁开窗技术和1994年Summer报道经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦底提升技术以来，为上颌窦底位置过低导致的可用骨量不足问题提供可行的解决方案，上颌后牙区不再是牙种植禁忌区域。但是上颌窦结构复杂，在实施上颌窦底提升时，要求在术前准确的预判骨量及骨的形态，以减小手术风险、降低手术并发症。而能提供三维影像数据的CBCT在种植领域的广泛应用为获得这些解剖数据提供一种可靠的方法。该文章使用CBCT对相关解剖位点进行测量，为上颌窦底提升技术提供保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2014-08～2015-07，在佳木斯大学附属口腔医院口腔种植科就诊的以“上颌后牙区缺失”为主诉的患者。入选标准：年龄18周岁以上；汉族；无严重颌骨病变；影像清晰；上颌磨牙区至少第一磨牙缺失；上颌窦内未见明显病变(如上颌窦囊性肿物、上颌窦急性炎症等)。排除标准：非汉族；图像未能包含测量区域者；上颌第一磨牙存留者。

1.2 实验方法1.2.1 Dicom数据采集

应用CBCT(美国，柯达公司，型号：9000C)扫描，扫描参数：70kV，8mA，10.8s，放射剂量：174mGy/cm2，层厚100μm，360层。患者取立位，参考线与鼻翼耳屏线平行投照，扫描范围包括牙槽嵴顶往上25mm平面[2]。

1.2.2 上颌后牙区的三维重建

硬件采用Thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，双核心/四线程，内存8GB，双显卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit),三维重建和测量软件为KDIS3DModule(医学三维重建软件，美国柯达公司)[1]。

1.2.3 上颌窦底提升术相关解剖位点测量

取上颌第一磨牙牙槽嵴顶的垂直切面(如图1A)测量上颌第一磨牙区的可用骨宽度、可用骨高度、上颌窦宽度、上颌窦外侧壁骨壁的厚度(距上颌牙槽嵴顶距离10mm处)、骨壁内血管直径和上颌窦黏膜厚度；取牙槽嵴顶冠状切面(如图1B)，上颌窦近远中距离(距上颌牙槽嵴顶距离25mm处)、上颌窦底分隔。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件，计算平均数和标准差，方差齐性检查，Studentt检验。独立样本卡方检验，检验水准为0.05。

图1 上颌窦CBCT影像解剖位点的测量[1A：可用骨宽度(a)、可用骨高度(b)、上颌窦宽度(c)、上颌窦外侧壁骨壁的厚度(d)、骨壁内血管直径(e)和上颌窦黏膜厚度(f)；1B：上颌窦近远中距离(a)、上颌窦底分隔数目及高度(b)]

2 结果

2.1 资料纳入

按照纳入标准，总共纳入41例患者，男21例，女20例，年龄34～67岁，平均47.7岁，共48个上颌窦，男女各占24个上颌窦。

2.2 可用骨高度和宽度

上颌后牙区可用骨高度和宽度是种植体长度和直径选择的一个重要考量指标，将纳入标准的48个上颌窦可用骨高度和宽度进行分类，并计算在本组所占百分率。可用骨高度小于3mm时需采用上颌窦侧壁开窗技术进行上颌窦底提升，并择期植入种植体；可用骨高度在3～5mm时，采用上颌窦侧壁开窗技术进行上颌窦底提升，并同期植入种植体；可用骨高度在5～8mm时采用经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦底提升技术；大于8mm时可直接植入种植体。种植体植入原则要求在种植体两侧至少保留1mm的骨量，宽度大于6mm时能植入常规直径种植体，宽度小于6mm者则需采用GBR手术以增加骨量。见表1。

表1 可用骨高度和宽度[n=24，(%)]

2.3 上颌窦近远中距、颊腭距、前外侧壁骨壁厚度和上颌窦黏膜的测量

上颌窦的宽度测量位点在距上颌牙槽嵴顶25mm处的水平面，48个上颌窦前外侧壁厚度在0～1mm的8例，占16.7%；1～2.5mm的35例，占72.9%；大于2.5mm的3例，占6.25%。上颌窦黏膜是上颌窦底提升的一个重要指标，上颌窦黏膜在上颌第一磨牙测量点。

表2 上颌窦上颌窦近远中距离、颊腭距离、上颌窦外侧壁厚度、上颌窦黏膜厚度±s)

2.4 上颌窦分隔检出比例

上颌窦分隔在数量上男女未见统计学差异，上颌窦分隔有2例完全分隔，其它分隔最高6.5mm，矢状分隔检出1例(1个上颌窦)，占2.00%。

表3 上颌窦分隔情况

2.5 血管检出比例

上颌窦前外侧壁血管检出30例，检出比例为62.5%。血管直径在1mm以内的20例，占41.7%，血管直径在1mm以上的10例，占20.8%，最大血管直径1.5mm。

3 讨论

CBCT能提供三维医学影像，能够输出DICOM格式，并利用医学影像软件诸如simplant、koda等进行三维重建并进行测量。CBCT具有高的空间分辨率，分辨率可达0.076mm，但在密度分辨能力欠佳。CBCT在口腔种植手术前的解剖学评估具有重要意义。

上颌窦底提升技术是口腔种植外科的基本术式之一。无论是上颌窦外提升术还是上颌窦内提升术，手术医师都要求具有扎实的解剖知识。因为上颌后牙区可用牙槽骨的高度决定了是否需要进行上颌窦底的提升，一般认为可用牙槽骨高度大于8mm不需要进行上颌窦底的提升，可用牙槽骨高度不足8mm，但大于5mm时就需要进行经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦底提升技术，小于5mm则需要使用上颌窦侧壁开窗技术。CBCT能提供经牙槽嵴顶的矢状截面，在该截面上可以准确测量种植位点的可用骨高度及骨宽度。而上颌后牙区牙齿缺失后，牙槽嵴萎缩，牙槽嵴吸收的过程在颊侧和舌侧并不一致，可能导致牙槽嵴顶的斜行吸收。导致可用骨宽度减少，而种植手术要求至少6mm的可用骨宽度，此时使用CBCT能进行很好的判读。

尽管上颌窦可用骨高度轻微不足(譬如8mm)时可以采用短种植体，但是可用骨高度严重不足是依然需要选择上颌窦外提升手术[3]。上颌窦外侧壁的厚度对上颌窦底提升手术有直接影响，CBCT水平位能直接观察上颌窦各壁的厚度，与上颌窦底外提升手术最为相关的是外侧壁，外侧壁厚度在1～2.5mm时对开窗有利。当近远中距离较大的患者进行上颌窦侧壁开窗技术时，只开1个窗口手术视野差，往往需要再开一个窗口。当上颌窦底宽度过窄，使用经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦底提升技术时在顶上颌窦底时存在困难。上颌窦底宽度过宽，则将导致成骨困难。1910年Underwood首先发现并描述上颌窦内壁可见骨性凸起，把窦腔一分为二。上颌窦内分隔的存在增加了上颌窦底提升手术的复杂性，术前准确判明上颌窦的位置十分必要，上颌窦分隔分为原发性分隔和继发性分隔。文献报告上颌窦分隔发生率在24.6%～66.7%，曲面体层片漏诊率高达21.3%[4，5]。差异原因可能是研究对象不一致和样本量不一致等。上颌窦底矢状分隔发生率低，但对手术影响较大，需在术前详细检查[6]。此外上颌窦外侧壁的血管，是造成术中出血的主要原因，尤其是血管直径大于2mm者。该血管是上牙槽后动脉与眶下动脉在上颌窦外侧壁的交通，也有学者认为该血管是上牙槽后动脉的分支[7]。尸体解剖结果显示：该血管检出率100%。本研究检出率为：62.5%，主要原因是CBCT检查及其相关设备精度不足，血管走形于上颌窦内，未能在骨性结构中体现，该研究对象为牙槽嵴顶上方25mm的上颌窦底部分，而血管位置高于此。

上颌窦内衬黏膜质量好坏对上颌窦底提升，不管是内提升或外提升都将受到影响。上颌窦内衬黏膜，厚约0.3～0.8mm，健康的上颌窦黏膜具有成骨潜能。在临床工作中，经常遇见上颌窦黏膜增厚的情况，常见增厚的状态包括：反复炎症导致的黏膜增厚、过敏反应、息肉状赘生物、囊性病变以及纤维增殖症等。相反，吸烟会引起上颌窦黏膜变薄变脆。当上颌窦反复炎症或反复根尖周炎症也会对缺牙区的骨质产生影响，在CBCT上的表现为牙槽嵴顶或者上颌窦底密致骨板的消失，在纳入患者中上颌窦底骨白线不清晰者6例，占12.5%，在这组病例中将增加种植难度。当然，上颌窦底提升的考量因素不仅仅上述这些考量因素，其他诸如邻牙状态的因素不在该文讨论。

[1]朱杨,魏岚,李鹤佳.中国北方汉族人上颌前牙区骨解剖标志的锥形束CT测量[J].黑龙江医药科学, 2014,37(3):45-46

[2]李娜,王虎,任家银,等.上颌窦提升术中上颌窦解剖生理及病理的CBCT探讨[J].中国口腔种植学杂志,2012,17(3):101-105,128

[3]王晗,朱杨,李鹤佳.上颌后牙区应用短种植体的优化分析[J].黑龙江医药科学,2015,38(4):29-31

[4]LeeWJ,LeeSJ,KimHS.Analysisoflocationandprevalenceofmaxillarysinussepta[J].JPeriodontalImplantSci,2010, 40(2):56-60

[5]蒋峰,张雄.上颌窦底壁分嵴的研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2010,15 (1): 48-50

[6]GulsenU,MehdiyevI,UngorC,etal.Horizontalmaxillarysinussepta:Anuncommonentity[J].IntJSurgCaseRep,2015,12:67-70

[7]文才,孙旭,黄冉冉,等.上颌窦外侧壁骨内血管对种植外提升术影响的影像学研究[J].广东医学,2014,35(19):3077-3080

黑龙江省教育厅科研课题，编号：12541815。

李鹤佳(1981～)女，辽宁沈阳人，硕士，主治医师。

朱杨(1981～)男，浙江浦江人，硕士，主治医师。E-mail:zhuyang5875@163.com。

R782

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1008-0104(2017)02-0013-03

2015-10-22)