CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下应用TURBT治疗NMIBC的临床分析

叶明宝 桂佳梅 燕群峰 杜昌国

CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下应用TURBT治疗NMIBC的临床分析

叶明宝 桂佳梅 燕群峰 杜昌国

目的 探讨腰硬联合麻醉(CSEA)及闭孔神经阻滞麻醉下应用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的效果。方法 选取NMIBC患者52例，随机分为2组。A组26例采用CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下应用TURBT治疗；B组26例仅在CSEA麻醉下应用TURBT治疗。比较2种麻醉下并发症的发生率、手术时间、尿管留置时间及平均住院天数。结果 A组比B组膀胱穿孔、闭孔神经反射及肌肉收缩等并发症发生率低，术中出血量少，手术时间和尿管留置时间短，平均住院天数无明显差别。结论 CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下应用TURBT治疗NMIBC的并发症较少，安全性更高，具有良好的临床效果。

非肌层浸润性膀胱癌；腰硬联合麻醉；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:688～689)

非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是泌尿系常见恶性肿瘤，又叫表浅性膀胱癌，占膀胱恶性肿瘤的3/4[1]，经尿道膀胱肿瘤电切(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)在临床中常用，被公认为治疗非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的标准手术方式，但存在膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症，采用闭孔神经阻滞可降低并发症的发生[2]。现将咸阳市第一人民医院应用CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下TURBT治疗NMIBC的临床效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取52例非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的临床病例，其中男性42例，女性10例，年龄45～81岁，平均(61.7±4.9)岁；合并内科疾病27例，其中高血压12位，糖尿病3位，慢性支气管炎7位，脑梗塞5位患者；TNM 分期：Ta 38例，T1 14例；肿瘤单发者36例，肿瘤多发者16例；直径约(2.7±0.5)cm，术后常规化疗。52例均获得随访。将52例患者随机分成2组，2组一般资料经比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

A组：B超定位股鞘。向股动脉内侧移动约2.5 cm进针。神经刺激器确定闭孔神经，用利多卡因+布比卡因+无菌生理盐水混合液麻醉，确定神经无反射后，更换体位，换为截石位，消毒铺巾，开始手术。B组仅用CSEA麻醉。

调节电凝功率到60 W左右，切割功率180 W左右，直视下经尿道插入电切镜。仔细观察膀胱内肿瘤情况，根据肿瘤分布于膀胱的部位调节功率。电切瘤体至肌层，切除后将肿瘤周围黏膜组织环切1 cm，期间注意电凝止血。术后留置尿管。记录各项指标。术后病理确诊为NMIBC。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组仅发生肌肉收缩1例，B组膀胱穿孔2例、闭孔神经反射3例、肌肉收缩4例。2组在并发症发生率和手术出血量、手术时间、尿管放置时间方面相比较，差异有统计学意义，P<0.05，见表2。

表2 2组手术情况等的比较±s)

3 讨论

非肌层浸润膀胱癌又叫表浅性膀胱癌，包括膀胱癌的Tis期、Ta期以及T1期，其中Ta期占多数，本次研究对象中Ta病例占73.1%。经尿道膀胱肿物电切是标准术式。临床上众多研究证实TURBT术后膀胱灌注化疗药物能有效减少肿瘤细胞的种植[3-4]。但电刀在手术过程中会对周围神经刺激而导致膀胱穿孔、闭孔神经反射、髋部肌肉收缩、周围肠管及血管损伤等，影响手术进程及效果。单纯硬膜外麻醉或CSEA不能有效阻滞闭孔神经导致的膀胱反射及内收肌收缩，即便应用肌松药，也不能达到预期的临床效果。

闭孔神经由L2～L4组成，其前支延腰大肌内侧和盆腔侧壁走行，支配膀胱侧壁和膀胱三角区。膀胱受电刀电流刺激而收缩。本组研究证实，经B超引导闭孔神经阻滞能减少膀胱反射及内收肌收缩[5]，利于手术操作。传统阻滞法不够精准，易损伤血管神经；膀胱里麻醉能致肿物播散；经闭孔会阴穿刺定位困难，麻醉成功率难把握[6]。超声引导下定位阻滞，能显著提高麻醉成功率，防止膀胱反射及内收肌收缩，使术者可充分切除肿瘤，减少复发率，减少周围神经血管损伤且不会造成肿瘤播散。本组研究对象仅1例出现轻度膀胱反射。术后常规化疗。国内有学者研究以血管为靶目标，通过干扰VEGF干扰肿瘤生长，但未广泛应用[7]。

综上所述，CSEA联合闭孔神经阻滞麻醉下应用TURBT治疗NMIBC的并发症较少，安全性更高，具有良好的临床效果，在临床中值得应用。

[1] Babjuk M，Burger M，Zigeuner R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder：update 2013〔J〕.Eur Urol，2013，64(4)：639-653.

[2] Zhong C，Guo S，Tang Y，et al.Clinical observation on 2 micron laser for non-muscle-invasive bladder tumor treatment：Single-center experience〔J〕.World J Urol，2010，28(2)：157-161.

[3] Sfakianos JP，Kim PH，Hakimi AA，et al.The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with nonmuscle invasive bladder cancer treated with intravesical bacillus Calmette-Guérin〔J〕.J Urol，2014，191(2)：341-345.

[4] Palou-Redorta J，Rouprêt M，Gallagher JR，et al.The use of immediate postoperative instillations of intravesical chemotherapy after TURBT of NMIBC among European countries〔J〕.World J Urol，2014，32(2)：525-530.

[5] Jo YY，Choi E，Kil HK.Comparison of the success rate of inguinal approach with classical pubic approach for obturator nerve block in patients undergoing TURB〔J〕.Korean J Anesthesiol，2011，61(2)：143-147.

[6] 姜 博，朱 强，张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍〔J〕.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2011，5(2)：126-128.

[7] 刘禄成，范海涛.以VEGF/VEGFR为靶点的膀胧癌治疗〔J〕.国际肿瘤学杂志，2006，33(5)：380-382.

(编辑：甘 艳)

Clinical Analysis of TURBT under CSEA and Obturator Nerve Block Anesthesia for NMIBC

YEMingbao，GUIJiamei，YANQunfeng，etal.

TheFirstPeople'sHospitalofXianyang，Xianyang，712000

Objective To study the effect of TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC.Methods 52 NMIBC patients were randomly divided into 2 groups，each with 26 cases，group A received TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia，group B received TURBT under CSEA.Incidence of complications，operation time，urine tube indwelling time and average hospital stay of the 2 groups were compared.Results There are lower Bladder perforation rate，lower obturator nerve reflex，less muscle contraction，less intraoperative blood loss，operative time and urine tube indwelling time in A than B.Conclusion TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC has higher security and better clinical effect with fewer complications.

NMIBC;CSEA;Obturator nerve block;TURBT

712000 陕西省咸阳市第一人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.050

R737.14

A

1001-5930(2017)04-0688-02

2016-05-23

2016-11-04)