盐酸戊乙奎醚预处理对胸腔镜下肺叶切除术患儿非通气侧肺损伤的影响

舒娟

河南信阳市中心医院麻醉科 信阳 464000

盐酸戊乙奎醚预处理对胸腔镜下肺叶切除术患儿非通气侧肺损伤的影响

舒娟

河南信阳市中心医院麻醉科 信阳 464000

目的 探讨盐酸戊乙奎醚预处理对胸腔镜下肺叶切除术患儿非通气侧肺损伤的影响。方法 选取择期拟行胸腔镜下肺叶切除术的患儿共120例，性别不限，年龄2～6岁，体质量指数(BMI) 17.0～24.0 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患儿分为2组，每组60例。盐酸戊乙奎醚预处理组(P组)患儿于麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.05 mg/kg，对照组(C组)患儿麻醉诱导前10 min静脉注射等容量生理盐水。分别于药物干预前(T0)、单肺通气即刻(T1)、单肺通气60 min时(T2)、单肺通气结束即刻(T3)、术毕(T4)和术后24 h (T5)时抽取患儿静脉血以检测血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6和8 (IL-6、IL-8)的水平。记录2组患儿术后24 h内肺部并发症的发生率。结果 与C组比较，P组患儿T2～T5时血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低(P<0.05)。C组患儿术后24 h内肺部并发症的总发生率为46.7%，P组患儿为16.7%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 盐酸戊乙奎醚预处理可减轻胸腔镜下肺叶切除术患儿非通气侧肺的损伤，其机制可能与减轻炎症反应有关。

盐酸戊乙奎醚；肺损伤；肺叶切除术；胸腔镜；单肺通气；小儿

胸腔镜手术因创伤小、恢复快等优点在胸外科手术中得到广泛应用。单肺通气在麻醉领域作为一种特殊的通气方式为胸外科手术提供便利，但这种非生理性的通气方式同时又不可避免造成一定程度的围术期肺损伤，其原因主要与炎症反应有关[1]。盐酸戊乙奎醚是一种高选择性的长效抗胆碱药，可选择性作用于呼吸道和肺组织中的M1及M3受体，而对M2受体作用不显著，可降低气道高反应性，改善肺通气，防治肺部并发症[2]。动物实验表明，盐酸戊乙奎醚可通过抑制炎性反应而减轻大鼠急性肺损伤[3]，但目前其作用机制尚不明确。因此，本研究将着眼于盐酸戊乙奎醚对胸腔镜下肺叶切除术患儿非通气侧肺损伤的影响，以期为防治此类手术肺部并发症提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-01—2016-01间于本院择期行胸腔镜下肺叶切除术的患儿共120例，男70例、女50例；年龄2～6岁。体质量指数(BMI) 17.0～24.0 kg/m2。ASAⅠ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。其中左肺下叶切除34例，左肺上叶26例，右肺上叶18例，右肺中叶24例，右肺下叶18例。纳入标准：(1)无心、肝、肾等器官功能明显异常。(2)既往无肺部慢性疾病，无窦性心动过缓、房室传导阻滞或病态窦房结综合征。(3)无严重哮喘病史，无精神及神经系统疾病史，近期无感冒、发烧、咳嗽、咯痰，无抗胆碱类药物过敏史，无青光眼病史。(4)患儿家属签署知情同意书，并获本院医学伦理委员会审核批准。随机将患儿分为盐酸戊乙奎醚预处理组(P组)和对照组(C组)，每组60例。

1.2 方法 入室后常规心电监测，开放外周静脉通道。P组患儿于麻醉诱导前10 min静注盐酸戊乙奎醚(长托宁，生产批号：141203，成都力思特制药股份有限公司) 0.05 mg/kg。C组患儿于麻醉诱导前10 min静注等容量生理盐水。麻醉诱导采用丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉诱导满意后行单腔气管内插管，将导管过深送入健侧支气管，用听诊法确定导管插入深度，直至单肺通气满意，固定气管导管。连接Datex-Ohmeda S/5 Aspire 200麻醉机(美国Datex-Ohmeda公司)行机械通气。单肺通气时潮气量10 mL/kg，呼吸频率(RR) 20～25次/min，吸呼比=1∶2，吸入氧浓度=80%，氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，气道压力维持在15～20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。行桡动脉穿刺置管并连续监测有创动脉血压(MAP)。右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。术中静脉泵注异丙酚5 mg/(kg·h)，间断给予舒芬太尼和顺苯磺阿曲库铵维持麻醉。保持MAP及HR平稳，使其波动幅度不超过基础值的20%。必要时，酌情给予麻黄碱、去氧肾上腺素等血管活性药物。

1.3 观察指标 分别于药物干预前(T0)、单肺通气即刻(T1)、单肺通气60 min时(T2)、单肺通气结束即刻(T3)、术毕(T4)和术后24 h (T5)时抽取患儿静脉血，置于抗凝管中，4 ℃下3 000 r/min离心15 min，留取上清液，-70 ℃下保存，用于酶联免疫吸附(ELISA)法(试剂盒购自加拿大Calbiochem公司)检测血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6和8 (IL-6、IL-8)的水平。记录T1～T4时2组患儿的气道压力峰值(Ppeak)。同时记录2组患儿术后肺部并发症的发生率： (1)发热或白细胞计数升高。(2)呼吸急促。(3)咳嗽、咯痰。(4)肺部啰音或呼吸音异常。(5)低氧血症(SpO2≤90%)。(6)肺部浸润、肺实变或肺不张。(7)痰培养发现病原体。(8)术后24 h内未拔除气管导管。(9)支气管痉挛。(10)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或呼吸衰竭。以上诊断均排除心源性因素。

2 结果

2.1 2组患儿一般资料的比较 2组患儿年龄、性别构成比、ASA分级、BMI、肺叶切除部位、单肺通气时间和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿一般资料的比较(n=60)

2.2 2组患儿T1～T4时Ppeak的比较 与C组比较，P组患儿T1～T4时Ppeak均降低，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患儿T1～T4时Ppeak的比较

2.3 2组患儿不同时点血清TNF-α、IL-6和IL-8水平的比较 与同组T0比较，2组患儿T2～T5时血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均升高(P<0.05)。与C组比较，P组患儿T2～T5时血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低(P<0.05)，见表3。,

表3 2组患儿不同时点血清TNF-α、IL-6和IL-8水平的比较

注：与同组T0比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

2.4 2组患儿术后肺部并发症发生率的比较 C组患儿术后24 h内肺部并发症的总发生率为46.7%，P组患儿为16.7%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患儿术后肺部并发症发生率的比较[n=60，例(%)]

注：与C组比较，aP<0.05

3 讨论

患儿围术期的肺部并发症主要有肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及呼吸衰竭等。其中呼吸衰竭是发生率最高的并发症和围术期致死和致残的主要原因。研究表明，接受手术和麻醉患儿围手术期肺部并发症的发生率为5%～10%，胸或腹部术后患儿肺部并发症高达41%～75%[5]。因此，患儿肺部手术围术期肺部并发症的防治措施极其重要。小儿胸腔镜下肺叶切除术中，由于肺脏需要经历单肺通气和双肺通气的更换，使得肺脏发生了缺氧或缺血/复氧或再灌注，这种非生理性的通气模式在一定程度上导致了肺脏发生了再灌注损伤。本研究中，与C组比较，P组患儿T1～T4时Ppeak均降低，但差异均无统计学意义。且2组患儿机械通气中的Ppeak均在正常范围内，这可排除所致呼吸机相关性肺损伤的因素。

盐酸戊乙奎醚是一种新型的M1、M3受体选择性抗胆碱药，可抑制气道平滑肌收缩，扩张支气管，防治围术期的肺部并发症。盐酸戊乙奎醚选择性作用于气道和肺组织中的M1、M3受体，对M2受体作用不明显，从而可降低气道高反应性，改善肺通气，预防肺部并发症。盐酸戊乙奎醚最大的药理优势是其选择性阻断M1、M3受体，能够有效抑制松弛气道平滑肌，降低气道压，增加肺胸顺应性，减少呼吸道腺体分泌，而且由于不阻断M2受体，保留了其对乙酰胆碱(Ach)的负反馈调节作用，故不会造成由Ach过度释放引起的气道反常性收缩[6]。基础研究表明，盐酸戊乙奎醚可有效抑制TNF-α、IL-6等炎症因子释放，减轻炎性反应[7]。其机制可能是通过抑制肺组织Toll样受体4的表达[8]。正是由于这几个方面的作用机制，盐酸戊乙奎醚可有效改善患者气道高反应性，从而可防治围术期肺部并发症。近年来，盐酸戊乙奎醚的围术期肺保护策略的临床应用已非常广泛，已有不少专家为临床用药提供了有利的医学证据[9]。本研究中，与C组比较，P组患儿T2～T5时血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低。这再次证实，盐酸戊乙奎醚可抑制TNF-α、IL-6和IL-8等炎症因子的释放，从而减轻肺部炎性反应及肺损伤，起到一定的肺保护作用。

文献报道[10]，盐酸戊乙奎醚可通过抑制肺组织细胞凋亡而减轻肺损伤，但未阐述其作用机制。我们初步阐述了盐酸戊乙奎醚减轻肺损伤的作用机制，这为防治胸腔镜下肺叶切除术患儿术后肺部并发症提供了参考依据。本文P组患儿术后24 h内肺部并发症的总发生率为16.7%，较C组明显降低。表明围术期给予盐酸戊乙奎醚可预防患儿肺部并发症，尤其是对于合并有肺部基础疾病的拟行肺部手术的患儿可能更有效。

[1] 路建,肖旺频,周红梅,等.远隔缺血预处理联合右美托咪定对开胸手术患者单肺通气时肺损伤的影响[J].中华麻醉学杂志,2014,34(11):1 297-1 299.

[2] 陈志远,吴健华,许小婷,等.盐酸戊乙奎醚预先给药对COPD患者非开胸手术机械通气期间肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2014,34(9):1 041-1 044.

[3] Wu GM, Mou M, Mo LQ, et al. Penehyclidine hydrochloride postconditioning on lipopolysaccharide-induced acute lung injury by inhibition of inflammatory factors in a rodent model [J]. Surg Res, 2015, 195(1):219-227.

[4] 林多茂,卢家凯,闫旭明,等.盐酸戊乙奎醚对非停跳冠状动脉搭桥术后患者肺部并发症发生的预防效果[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):293-295.

[5] 岳云,于芸,于代华,等.麻醉并发症[M].北京：人民卫生出版社，2009:65.

[6] 王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(9):513-515.

[7] 冷玉芳,张悦,薛兴,等.盐酸戊乙奎醚后处理对肢体缺血-再灌注大鼠肝损伤的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(9):912-915.

[8] 李百强,孙海晨,聂时南,等.盐酸戊乙奎醚对急性肺损伤患者Toll样受体4表达的影响[J].中华急诊医学杂志,2009,18(7):737-743.

[9] 于光贵,马虹,王东信,等.盐酸戊乙奎醚用于围术期气道管理的专家共识[J].临床麻醉学杂志,2015, 31(6):621-623.

[10]Cui J, Li CS, He XH, et al. Protective effects of penehyclidine hydrochloride on acute lung injury caused by severe dichlorvos poisoning in swine [J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(24):4 764-4 770.

(收稿 2016-04-20)

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1077-8991(2017)03-0038-04