菖芩Ⅰ号联合西医治疗重型颅脑损伤临床研究

陈彦伊+王东生+朱惠彬+徐霞+戴幸平

摘要：目的 观察菖芩Ⅰ号治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效及对预后的影响。方法 纳入重型颅脑损伤患者65例，随机分为治疗组32例和对照组33例。对照组予西医基础治疗（脱水降颅压、营养神经、清除氧自由基、改善脑循环、营养支持及维持内环境稳定、抗感染、防治并发症、高压氧等）。治疗组在此基础上予菖芩Ⅰ号，每日1剂，分2次胃管鼻饲或冲服。连续治疗14 d。治疗后1个月，比较2组患者清醒率、清醒时间、并发症情况及简易精神状态检查表（MMSE）评分，治疗后3个月进行格拉斯哥预后评分（GOS）以评价预后。结果 治疗后1个月，治疗组清醒率为77.4%（24/31），对照组为53.1%（17/32），2组比较差异有统计学意义（χ2=4.089，P=0.043），病死率均为0。治疗组清醒时间明显早于对照组（t=2.458，P=0.017）。肺部感染率治疗组低于对照组（P=0.001），尿路感染、癫痫、肝肾功能不全率2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组和对照组分别清醒24、17例，MMSE认知功能评价正常者分别为3、2例，治疗组认知功能优于对照组（Z=-2.205，P=0.027）。GOS评价，治疗组预后良好率为58.06%（18/31），对照组为28.12%（9/32），2组比较差异有统计学意义（χ2=5.763，P=0.016）。结论 菖芩Ⅰ号联合西医治疗有助于重型颅脑损伤患者早日清醒，減少肺部感染并发症，提高清醒患者的认知功能并改善预后。

关键词：菖芩Ⅰ号；重型颅脑损伤；促醒；并发症；认知功能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.005

中图分类号：R277.71 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0017-05

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Changqin No. 1 combined with Western therapy for severe traumatic brain injury and its effects on prognosis. Methods Totally 65 cases of severe traumatic brain injury were randomly divided into the treatment group （n=32） and the control group （n=33）. The control group was treated with basic Western therapy （dehydration reduction of intracranial pressure， nutrition nerve， scavenging oxygen free radicals， improve cerebral circulation， nutritional support and maintain the internal environment stability， anti-infection， prevention and treatment of complications， hyperbaric oxygen）. The treatment group was treated with Changqin No. 1 plus the basis of routine treatment， 1 dosage per day， 2 times stomach tube nasal feeding or blunt， for 14 d. One month after treatment， awake rate， awake time， the incidence of complications and MMSE in both groups were compared. Three months after treatment， the prognosis of two groups were compared by GOS. Results One month after treatment， the awake rate in treatment group was 77.4% （24/31） and 53.1% （17/32） in the control group， with statistical significance （χ2=4.089， P=0.043）， and the death rate was 0. The awake time in the treatment group was significantly shorter than that of the control group （t=2.458， P=0.017）. The incidence of pulmonary infection in the treatment group was lower than the control group （P=0.001）. There was no statistical significance in urinary tract infection， epilepsy， liver and kidney dysfunction rate of the two groups （P>0.05）. The number of awake case was 24 in the treatment group and 17 in the control group. The number of normal MMSE cognitive function was 3 in the treatment group and 2 in the control group， and the treatment group was better than the control group （Z=-2.205， P=0.027）. Three months after treatment， the good prognosis was 58.08% （18/31） in the treatment group and 28.12%endprint

（9/32） in the control group， with statistical significance （χ2=5.763， P=0.016）. Conclusion Changqin No. 1 combined with Western basic treatment can help patients with severe traumatic head injury awake early， reduce pulmonary infection complications， and improve the cognitive function of sober patients and improve the prognosis.

Key words： Changqin No. 1； severe traumatic brain injury； wake promoting； complications； cognitive function

近年来，颅脑损伤已成为重要的公共卫生和社会经济问题，是引起死亡和残疾的主要原因之一，被称为“沉默的流行病”。研究发现，美国45岁以下成人死亡的首要原因为颅脑损伤，每年在颅脑损伤方面花费的醫疗成本高达600亿美元[1]。在中国，随着机动车辆的增多，颅脑损伤发病率也逐渐升高[2]。重型颅脑损伤是最为严重的类型，患者可能长期昏迷，其并发症较轻中型颅脑损伤更多、预后更差，认知障碍是最常见的功能障碍之一。笔者以菖芩Ⅰ号联合常规西药及高压氧治疗颅脑损伤急性期痰瘀热结证，观察患者的清醒、并发症及认知功能等情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2016年5月本科住院重型颅脑损伤患者65例，采用随机数字表法分为治疗组32例和对照组33例。2组患者性别、年龄、损伤原因、损伤类型、手术类型、格拉斯哥昏迷评分（GCS）[3]、文化程度、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 西医诊断标准

参照《王忠诚神经外科学》[4]制定诊断标准。广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿；昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压发生明显变化。

1.3 中医辨证标准

参考本科颅脑损伤治疗方案及《颅脑损伤中医诊疗方案》[5]痰瘀热结证辨证标准。证见神志昏蒙，牙关紧闭，肢体强痉或躁扰不宁，痰多气促，面色红赤，口眼喎斜，大便秘结不通，舌苔厚、黄燥或黄腻、舌质红，脉弦数。

1.4 纳入标准

①经CT或MRI证实有明确的头部外伤史；②颅脑损伤急性期内（2周）行手术治疗后仍昏迷不醒；③入院时GCS≤8分；④年龄12～70岁；⑤入院存活期>3 d；⑥患者家属对治疗方案知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①有严重原发颅脑神经系统疾病或合并严重多发伤，如脑肿瘤、脊髓高位截瘫；②脑干严重不可逆性损伤，影响呼吸等生命体征。

1.6 脱落标准

①治疗期间中途放弃，未完成治疗周期；②因病情变化，中途接受其他治疗；③出院后失访，不能评估预后。

1.7 治疗方法

2组均予西医基础治疗。①呼吸困难、气道阻塞者予以气管切开，保持呼吸道通畅；②脱水降颅压：甘露醇注射液125 mL，静脉滴注，每日或隔日1次；或甘油果糖250 mL，静脉滴注，每日1次或2次；③营养神经、清除氧自由基、改善脑循环治疗：神经节苷脂注射液60～100 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，每日1次；依达拉奉注射液30 mg加入生理盐水100 mL，静脉滴注，每日2次；④营养支持及维持内环境稳定治疗（复方氨基酸、脂肪乳及补充钠、钾、氯）；⑤抗感染治疗（治疗肺部感染、尿路感染等）；⑥防治并发症（癫痫、肝肾功能不全等）；⑦停用苯妥英钠、巴比妥类药物；⑧高压氧高压氧治疗，每次1 h，每日1次。连续治疗14 d。

治疗组在此基础上加用菖芩Ⅰ号（石菖蒲12 g，黄芩10 g，大黄6 g，蒲黄10 g，牡丹皮12 g，水牛角15 g，三七粉6 g。颅脑损伤2周后加地龙10 g。中药颗粒剂，本院中药房提供），昏迷者胃管鼻饲药液，清醒患者冲服，每日1剂，分2次服用。连续治疗14 d。

1.8 观察指标

1.8.1 清醒率和清醒时间 治疗后1个月，采用GCS评估2组的清醒率和清醒时间。GCS≤8分为神志昏迷，>8分为神志清醒。

1.8.2 并发症 治疗后1个月，观察并发症情况。肺部感染：出现发热、咳嗽、白细胞计数升高、肺部啰音、痰培养阳性、肺部胸片或CT提示感染[6]；尿路感染：出现尿急、尿痛，尿液浑浊或血尿，清洁中段尿细菌培养菌落数≥105/mL，或者清洁中段尿沉渣白细胞计数>10/HP；癫痫：患者意识障碍或抽搐，头部CT或MRI提示病灶，脑电图异常，可见癫痫波；肝功能不全：丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素超出正常值上限；肾功能不全：血肌酐>133 μmol/L，血尿素氮>20 mmol/L。

1.8.3 认知功能评价 治疗后1个月，采用简易精神状态检查表（MMSE）[7]评估2组清醒患者的认知功能。最高30分，27～30分为正常，21～26分为轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，0～9分为重度痴呆。

1.8.4 预后情况 治疗后3个月，采用格拉斯哥预后评分（GOS）[8]进行评估，包括恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。GOS≤3分为预后不良，>3分为预后良好。endprint

1.9 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

纳入病例65例，治疗组脱落1例（患者家属要求转回当地治疗），对照组脱落1例（患者出院后未复诊），最终63例纳入分析。

2.1 2组清醒情况比较

2组患者均无病死情况。治疗组清醒率为77.4%（24/31），对照组为53.1%（17/32），2组比较差异有统计学意义（χ2=4.089，P=0.043）。治疗组清醒时间较对照组明显提前（t=2.458，P=0.017）。见表2。

2.2 2组并发症比较

治疗后1个月，2组肺部感染发生率差异有统计学意义，治疗组发生率低于对照组（P=0.001）。尿路感染、癫痫、肝肾功能不全的发生率2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 2组清醒患者认知功能比较

2组分别清醒24、17例，认知功能正常者分别为3、2例。2组认知功能差异有统计学意义，治疗组优于对照组（Z=-2.205，P=0.027）。见表4。

2.4 2组预后情况比较

治疗组预后良好率为58.06%（18/31），对照组为28.12%（9/32），2组比较差异有统计学意义（χ2=5.763，P=0.016）。见表5。

3 讨论

目前，重型颅脑损伤患者面临长期昏迷的严峻问题，严重的颅脑损伤对脑干网状结构及其广泛投射造成损害，导致网状激活系统受损，皮质功能传递与整合受到影响，从而使患者陷入意识障碍状态。而重型颅脑损伤患者长期昏迷和带管生存，又将增加肺部感染、尿路感染、癫痫、肝肾功能不全等一系列并发症的可能，恢复清醒的患者也多面临认知功能障碍、生活难以自理的痛苦局面，给社会和家庭带来沉重负担。因此，早期促醒颅脑损伤患者、减少并发症、提高认知功能、改善预后对颅脑损伤具有重要意义。

治疗重型颅脑损伤，西医在解除颅内血肿压迫、降低颅内压、保持呼吸道通畅、维持生命体征平稳方面已形成规范的诊疗流程，但对于颅脑损伤的促醒却没有行之有效的方法和有力的推荐证据，且一些西药的使用可诱发癫痫，引起肝肾功能损害。颅脑损伤属于中医学损伤内证、损伤昏厥范畴[4]。《素问·五脏生成篇》记载“诸髓者，皆属于脑”，《灵枢·海论》记载“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。李时珍《本草纲目》指出“脑为元神之府”。可见脑在统领全身各脏腑活动中的重要作用。当头部受到外界暴力作用时，脑络损伤，血溢脉外，积而成瘀，瘀阻脉道，神明失养，故发为昏迷；同时由于脉道不通，气血逆乱，津行不畅，痰浊自生，进一步加重清窍被蒙，清阳不升，故颅脑损伤昏迷多责之痰瘀二邪；而脱水后津液匮乏，热瘀津伤，无水舟停，腑热积滞，故痰瘀热结证是颅脑损伤急性期常见证型。因此，治疗急性期颅脑损伤昏迷的原则为化痰开窍、祛瘀清热、通腑泻下。

菖芩Ⅰ号为颅脑损伤急性期促醒基础方，方中以芳香走窜的石菖蒲为君，开窍醒神，化湿豁痰。《神农本草经》载石菖蒲的功效为“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。辅以清热燥湿、泻火解毒的黄芩，尤善清肺胃及大肠之湿热。《滇南本草》云：“上行泻肺火，下行泻膀胱火。”二药合用，芳香开窍，祛湿化痰。臣以大黃泄热通腑、逐瘀通经，《神农本草经》谓其“下瘀血……破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈出新”。佐以蒲黄、三七粉活血化瘀、止血定痛。《本草求真》“痛因血瘀而痛作，血因敷散则血止”。所以三七能够止血而不留瘀，化瘀不伤正，为伤科要药。蒲黄对血证也有独特功效。《本草汇言》曰：“蒲黄，血分行止之药也，主诸家失血……血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止。”牡丹皮、水牛角则皆入心经，清热凉血，定惊安神。全方共奏开窍醒神、化瘀止血、清热泻火之功。

本研究表明，治疗组清醒率明显高于对照组，清醒时间也较对照组提前，说明菖芩Ⅰ号对于颅脑损伤患者的促醒疗效显著。现代医学认为，颅脑损伤的病理机制是炎症反应、兴奋性毒性、缺血缺氧导致的自由基损害、神经毒素释放和钙超载等[9-11]。药理研究表明，石菖蒲可抑制兴奋性氨基酸毒性，改善氧自由基代谢，保护神经元[12]；三七、蒲黄等活血利水药可有效减轻脑水肿[13]；大黄素甲醚抗氧化，有脑保护作用[14]。由此可见，菖芩Ⅰ号在防治颅脑损伤后氨基酸兴奋性毒性、氧自由基损害、钙超载环节中发挥了重要的作用。此外，治疗组并发症中肺部感染的发生率明显低于对照组，2组尿路感染、癫痫及肝肾功能不全的发生率差异无统计学意义。考虑菖芩Ⅰ号对于肺部感染的控制有防治作用，石菖蒲化痰，黄芩清热，二者可清上焦肺热痰浊之邪，对于肺部感染有效。2组尿路感染差异无统计学意义，考虑与患者长期留置尿管有关。癫痫主要与损伤部位的异常脑电活动有关，尤其是损伤颞叶易诱发。肝肾功能不全可能由颅脑损伤后机体的应激反应及药物不良反应所致。颅脑损伤患者认知功能障碍主要由于神经元的不可逆损伤，其损伤程度决定了认知功能的缺损程度。2组清醒患者的认知功能正常率较低，说明认知功能的恢复可能需要更长时间的治疗，治疗组认知功能优于对照组，说明菖芩Ⅰ号在一定程度上对认知功能的恢复有益。3个月后，通过GOS评价预后，结果表明菖芩Ⅰ号可改善远期预后。

总之，菖芩Ⅰ号有助于患者早日清醒，减少肺部感染等并发症，提高清醒患者的认知功能，改善预后，提高生活质量，其作用机制有待进一步研究。

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（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-10-24；编辑：季巍巍）endprint