史大卓中西医结合治疗急性心肌梗死后左心室重构及左心房扩大案例二则

寇娜+薛梅+曲华

摘要：本文总结史大卓教授在西药常规治疗基础上联合益气活血、托毒生肌中药治疗急性心肌梗死后案例二则。通过心脏超声心动图前后对比发现，益气活血、托毒生肌中药联合常规西药治疗可抑制急性心肌梗死后心房、心室的扩大，提高心脏射血分数，改善心脏功能，可为急性心肌梗死后中西药结合治疗提供借鉴。

关键词：名医经验；史大卓；急性心肌梗死；心室重构；病案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.025

中图分类号：R259.422.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0100-03

Abstract： This article summarized two medical cases of Professor SHI Da-zhuo treating acute myocardial infarction by Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM therapy on the basis of conventional Western medicine therapy. Comparison of echocardiography before and after treatment showed that Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM combined with conventional Western medicine therapy could inhibit the expansion of atrium and ventricle， improve the cardiac ejection fraction and improve the cardiac function after acute myocardial infarction， which could provide references for integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute myocardial infarction.

Key words： experience of famous doctors； SHI Da-zhuo； acute myocardial infarction； ventricular remodeling； medical cases

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后左心室重构（ventricular remodeling，VR）及左心房扩大是导致心力衰竭甚至死亡的重要原因之一。目前公认改善左心室重构及左心房扩大的药物主要有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂等，但效果往往达不到预期。研究表明，常规西药联合益气活血中药在临床应用中改善VR有一定优势，可起到预防或一定程度逆转VR的作用[1]。中国

中医科学院西苑医院心血管中心史大卓教授在西医常规治疗基础上结合益气活血、托毒生肌中药治疗AMI后VR及左心房扩大的病案2例，获得较好效果，现介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，43岁，2014年6月3日就诊。患者2014年1月19日夜间突发急性广泛性前壁心肌梗死，5 h后于首都医科大学附属友谊医院行经皮冠状动脉介入（PCI）血运重建治疗。2014年1月22日，术后心脏超声示：左心房（LA）内径40 mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）60 mm，射血分数（EF）51%，升主动脉内径增宽0.2 mm（正常值3.7 mm），节段性室壁运动异常，室间隔增厚。出院后予西医常规治疗：肠溶阿司匹林100 mg及硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；瑞舒伐他汀钙10 mg，每日1次，降脂并稳定斑块；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次，及福辛普利鈉片10 mg，每日2次，改善心室重构。患者既往除高脂血症病史外，无其他疾病。2014年3月10日，复查心脏超声示LA内径43.6 mm，LVEDD 64 mm，EF 50%，与2个月前相比，LA内径及LVEDD均增大，表明单纯西医常规治疗，患者左心室重构未得到满意控制。刻下：急性心肌梗死支架术后半年，平素乏力，气短，怕冷，纳呆，舌质黯，苔黄腻，舌下静脉曲张，脉细弦。辨证：瘀阻心脉。治以通阳活血、托毒生肌法。西药按原方案继服，中药给予瓜蒌薤白半夏汤合冠心2号方（中国中医科学院西苑医院协定处方）加减：瓜蒌皮30 g，薤白20 g，法半夏10 g，白术20 g，藿香15 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，鬼箭羽20 g，三七粉（冲服）3 g，陈皮10 g，茯苓20 g。水煎服，每日1剂。嘱患者每2周复诊1次。

2014年8月18日复诊：乏力少气减轻，食欲明显改善，大便溏，小便正常，舌质黯，苔白稍腻，舌下静脉曲张减轻，脉细弦。辨证：气虚血瘀。改用益气活血、托毒生肌之法。方药：黄芪40 g，党参30 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白术30 g，葛根30 g，黄连10 g，丹参20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三七粉（冲服）3 g。水煎服，每日1剂。2014年9月3日复查心脏超声示：LA内径41.3 mm，LVEDD 61.8 mm，EF 56%。较同年3月心脏超声数值相比，LA内径缩小2.3 mm，LVEDD缩小2.2 mm，EF增加6%。守方加减至2015年1月17日，患者再次复查心脏超声示：LA内径39 mm，LVEDD 58 mm，EF 57%。守方每服2 d停用1 d，每年服中药半年以巩固治疗。

案例2：患者，男，69岁，2014年8月1日就诊。2014年5月26日突发急性前、高侧壁心肌梗死，3 h后于北京安贞医院急诊行PCI治疗。术后心脏超声示：LA内径34 mm，LVEDD 52 mm，EF 46%，节段性室壁运动异常，左心室心尖室壁瘤形成，主动脉瓣反流（轻度），心包积液（少量）。出院后给予肠溶阿司匹林片100 mg，每日1次，及硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；阿托伐他汀钙片10 mg，每日1次，降脂并稳定斑块；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次，改善心率；福辛普利钠片10 mg，每日2次，改善心室重构。患者既往有15年糖尿病史，口服阿卡波糖片100 mg，每日3次，血糖控制良好。术后1个月，复查心脏超声示：LA内径38 mm，LVEDD 53 mm，EF 40%。表明心功能进一步恶化。刻下：平素乏力，少气，怕冷，纳呆，舌质黯红，苔薄，舌下静脉曲张明显，脉细弦。辨证：气虚血瘀。治以益气活血生津、托毒生肌法。西药按原方案继服，中药给予生脉散合冠心2号方加减：黄芪30 g，西洋参10 g，麦冬20 g，五味子10 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，三七粉（冲服）3 g，熟大黄5 g。水煎服，每日1剂。服药2周后，复查心脏超声示：LA内径39 mm，LVEDD 53 mm，EF 50%，左心房、左心室无扩大。西药按原方案继服，中药守方加减治疗3个月。endprint

2014年11月16日复查心脏超声示：LA内径31 mm，LVEDD 54 mm，EF 52%。较服中药前相比，LA内径缩小7 mm，LVEDD恢复正常，EF增加12%。2015年1月9日再次复查心脏超声数值与3个月前大致相同，LA内径及LVEDD基本恢复正常，EF未再下降。治疗半年后，患者乏力、少气等均减轻，生活质量明显改善。

2 讨论

AMI后VR是指由于心肌梗死导致心肌损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活，导致心肌细胞肥大，收缩力降低，寿命缩短，心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加，使左心室进行性扩大和收缩功能降低[2]。心肌收缩能力下降，EF下降，故临床常用LVEDD及EF来检测左心室重构的程度。由于左心室壁的容受性扩张能力降低，导致左心室舒张末容积和压力增大，舒张晚期左心房排空受阻，残余血量增加，使左心房肌纤维的初长度增加，左心房面积和容积增加，同时也使左心房心肌张力增加，左心房收缩力增加，代偿性维持左心室充盈量，但左心房容积增大到超过代偿极限，则会导致收缩力下降，久之心力衰竭。故左心房的大小对心肌梗死后的预后有重要意义[3]。

心肌梗死属于中医“胸痹”“真心痛”范畴，属本虚标实之证。本虚乃心阳（气）不足，标实多为瘀毒、寒凝、气滞、痰浊夹杂，阻滞血脉而致。因气虚血瘀为主要病机，故治疗多用益气活血法。另外，中医治疗外科疮疡病多用托毒生肌法。史教授认为，心肌梗死坏死区域也可借用此法，不但能促进心脏梗死区新生肌肉生长，还能促进血管再生。故治疗心肌梗死后多用益气活血、托毒生肌法防治左心室重构及左心房增大，以改善心功能。

案例1患者平素心阳不足，脾气虚弱，致乏力、气短、怕冷，但纳呆、苔滑腻、脉细弦，乃痰湿内蕴之证，故先用瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹、豁痰祛浊。另外，患者兼有舌质黯、舌根苔黄腻、舌下静脉明显等痰瘀互阻化热之征，故以活血方冠心2号方合瓜蒌薤白半夏汤化痰除热之法并用。复诊时，患者因痰湿祛除大半，故去瓜蒌、薤白、藿香等辛燥之品；而加重黄芪、党参补心脾之气，黄连伍黄芪托毒生肌；“脾乃生痰之源”，故加陈皮、葛根，与白术配伍以健脾，升降气机，以利于祛痰、化痰并防痰湿内生。案例2患者乏力、少气、舌质黯红、苔薄、舌下静脉曲张明显、脉细弦，乃以气虚血瘀为主，故治以益气活血、托毒生肌之法。与案例1相比，此患者阴虚内热较重，故方用生脉散，并以西洋参换人参益气滋阴。

上述2例患者AMI后左心房及左心室均增大，其中案例1患者LA内径增大约11～15 mm、LEVDD增大约12 mm、EF处于正常范围，案例2患者LA内径增大约6～10 mm、LEVDD正常，而EF最差时只达40%，心衰程度严重。两者接受单纯的西药常规治疗后左心房扩大及左心室重构均未得到改善。接受益气活血、托毒生肌中药联合西医常规治疗，明显使LA内径及LEVDD缩小，增加左心室EF，提高心搏量与心输出量，逆转了VR，从而改善心功能。

3 结语

AMI后VR是一个复杂的问题，目前西医治疗存在一定的局限性。上述2个案例取得较好的临床疗效，说明应用益气活血、托毒生肌的中药能抑制并改善心肌梗死后心房、心室的扩大，提高EF，从而控制心力衰竭的进展，表明益气活血、托毒生肌法是预防及治疗AMI后VR及左心房扩大的有效方法。

参考文献：

[1] WANG S L， WANG C L， WANG P L， et al. Combination of Chinese herbal medicines and conventional treatment versus conventional treatment alone in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention （5C Trial）：An open-label randomized controlled， multicenter study[J]. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine：eCAM，2012，2013（3）：243.

[2] 吴玉江，沈建平.中医药抑制心梗后心室重塑的实验及临床研究[J].吉林中醫药，2015，35（6）：572-574.

[3] 仉晓红，武燕，田家凯，等.超声对急性心肌梗死后左房重构的研究[J].中国超声医学杂志，2007，23（2）：125-127.

（收稿日期：2016-03-01）

（修回日期：2016-04-04；编辑：梅智胜）endprint