腹腔镜和开放无张力疝修补术临床研究

屈彬++张建立

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.024

[摘要] 目的 腹腔鏡和开放式无张力腹股沟疝修补术的临床效果对比研究。 方法 回顾性分析曲阜市中医院2012年1月—2015年1月收治的126例腹股沟疝修补术患者的临床资料，按照手术方式的不同分为腹腔镜疝修补网片固定术组（A组，41例）、腹腔镜疝修补网片免固定术组（B组，46例）和开放式无张力疝修补术组（C组，39例），比较3组患者术后相关的临床指标。结果3组患者手术均得到较好的疗效，A、B组患者在术中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、术后进食时间（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、术后下床时间（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院时间（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明显小于C组（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差异有统计学意义（P<0.01）， B、C组患者在住院费用（6 341±418.0）、（5 913±471.0）元明显少于A组（9 309±537.0）元，差异有统计学意义（P<0.05），A、B组（无疼痛患者）患者在术后疼痛明显少于C组（9例），差异有统计学意义（P<0.05），B组患者在切口感染、切口血肿、术后疼痛、术后慢性疼痛、肠粘连、复发和A组、C组比较差异无统计学意义。结论 腹腔镜和开放式无张力腹股沟疝修补术均是安全有效的术式，腹腔镜疝修补网片免固定术式简单实用、费用低、易于推广。

[关键词] 腹股沟疝；无张力疝修补术；腹腔镜疝修补术；网片

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0024-05

Clinical Research on Laparoscope and Open Tension-free Hernia Repair

QU Bin1， ZHANG Jian-li2

1.Qufu City Hospital，Qufu，Shandong Province，273100 China；2.Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China

[Abstract] Objective To comparatively research the clinical effect of laparoscope and open tension-free hernia repair. Methods 126 cases of patients with open tension-free hernia repair admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and divided into three groups according to the different operation methods， the laparoscopic hernioplasty fixation group （A group， 41 cases）， laparoscopic hernioplasty without fixation group，（B group， 46 cases） and open tension-free hernia repair （C group， 39 cases）， and the related clinical indexes after operation were compared between the three groups. Results Both groups obtained a better curative effect， the intraoperative bleeding amount， postoperative food-taking time， time to get out of bed after operation and length of stay in the group A and group B were obviously lower than those in the group B， and the differences were statistically significant[（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL，（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h， （4.1±1.8）、（3.7±1.5）h，（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d vs（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5d）]（P<0.01）， and the hospitalization cost in the group B and group C was obviously lower than that in the group A[（6 341±418.0），（5 913±471.0）yuan vs（9 309±537.0） yuan， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the postoperative pains in the group A and group B （no pain patients） was obviously lower than that in the group C （9 cases） and the difference was statistically significant（P<0.05），and the differences in the incision infection， incision haematoma， postoperative pains， postoperative chronic pains， ankylenteron and recurrence between the three groups were not statistically significant. Conclusion The laparoscope and open tension-free hernia repair are the safe and effective operation methods， and the laparoscopic hernia repair mesh without fixation is easy and practical， and the cost is low， which is easy to promote.

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free hernia repair； Laparoscopic hernia repair； Mesh

疝修补术是治疗腹股沟成人疝的主要手段，手术方式多种多样。无张力疝修补术已成为主要术式，疗效确切，普遍应用于临床。腹腔镜疝修补术因其创伤小，恢复快，并发症少等优点，为广大外科医生接受。该院2004年开展腹腔镜手术，方便选择曲阜市中医院2012年1月—2015年1月在该手术治疗的腹股沟疝患者126例，比较腹腔镜疝修补网片固定术、免固定术和开放式无张力疝修补术三者治疗腹股沟疝的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组126例，男113例，女13例，年龄20～77岁，平均（55±14）岁，病程1个月～15年，初发疝123例，复发疝3例；斜疝97例，直疝26例，直疝合并斜疝（马鞍疝）2例，直疝合并股疝1例；双侧疝20例，单侧疝106例。按中华外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型70例，Ⅲ型37例，Ⅳ型3例；TEP 43例，TAPP 44例。均为成人可复性腹股沟疝，小儿疝、股疝、嵌顿疝除外。

1.2 方法

3组患者均由同一科室外科医生完成的手术。

1.2.1 A组 采用腹腔镜疝修补网片固定术（TEP/TAPP网片固定）TEP 气管插管静脉全身麻醉。术者和助手站在患者健侧，病人平卧位，头低足高15～30°，健侧倾斜15～30°。在脐孔下方1 cm处行1.2 cm小切口，切开腹白线，分开肌肉至后鞘，镜推法建立腹膜前间隙，置入10 mm Trocar，气腹压力维持在10～12 mmHg，在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入2个5 mm Trocar。锐性分离腹膜前间隙，显露疝囊，分离疝囊，注意保护精索，将精索腹壁化，疝囊较大时，结扎横断疝囊，远端彻底止血，分离过程中注意“死亡三角”“疼痛三角”，分离腹膜范围外至髂嵴，上肢联合建上3 cm，内至耻骨联合，下至耻骨梳韧带下2 cm。将BARD 10 cm×15 cm聚丙烯网片修剪成9 cm×14 cm或合适大小，放置于腹膜前间隙，须覆盖直疝三角、斜疝内环、股环缺损，网片边缘平顺，不能和腹膜成角有张力。用内镜下连发缝合钉（ENDOPATH EMS）将网片固定于Cooper韧带、髂耻束、腹横肌腱膜弓。TEP失败改行TAPP。TAPP 麻醉、体位同TEP，双侧腹直肌外缘脐下5 cm置入2个5 mm Trocar。于疝环口上方2 cm处用电剪横行切开腹膜。腹膜、疝囊分离及网片固定操作同TEP。

1.2.2 B组 采用腹腔镜疝修补网片免固定术（TEP/TAPP网片免固定）手术操作同TEP/TAPP，放置网片边缘平顺，不能和腹膜成角有张力，成角隆起处可在边缘剪开网片，网片更易塑形，不用固定。用3-0可吸收线缝合严密。

1.2.3 C组 开放式无张力疝修补术。持续硬膜外麻醉，术中操作同Bassini修补方法，完全剥离疝囊，当疝囊较大时，横断近端疝囊，高位荷包缝扎疝囊颈，游离精索，缝合腹横筋膜，将BARD有孔网片置于精索后方，缝合网片开口，再修剪网片合适，再将网片固定于耻骨结节骨膜、腹股沟韧带、腹内斜肌、联合肌腱，外环口能容一食指尖通过，不能卡压精索。术后砂袋压迫切口24 h。

1.3 临床观察指标

比较3组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后慢性疼痛、术后下床活动时间、术后进食时间、住院时间、住院费用、切口感染、切口血肿、血清肿、尿潴留、肠粘连、疝复发等情况，术后随访1～2年观察患者远期并发症。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件分析数据。计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料行χ2 检验或用Fisher确切概率法检验，用例数（n）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组腹股沟疝患者的临床资料比较

3组患者年龄、性别、发病部位、发病类型等一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 3组患者术中和术后情况比较

A、B组患者在术中出血量、术后进食时间、术后下床时间、住院时间明显小于C组，差异有统计学意义（P<0.01）， B、C组患者在住院费用明顯少于A组，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 3组患者的并发症和复发情况比较

A、B组患者在术后疼痛明显少于C组，差异有统计学意义（P<0.05），B组患者在切口感染、切口血肿、术后疼痛、术后慢性疼痛、肠粘连、复发和A组、C组比较治疗效果差异无统计学意义。3组患者发生切口感染1例给予抗生素治疗，酒精纱布湿敷切口痊愈。切口血肿2例，1例拆开切口清除凝血块，另1例10 mL注射器穿刺吸除积血，红外线照射痊愈。血清肿4例，3例经5 mL注射器穿刺吸除积血，1例自行吸收痊愈。尿潴留19例，14例给予导尿处理，3例热敷和按摩膀胱自行排尿，2例听流水声自行排尿。术后局部疼痛11例，7 d左右后自行消失。3组患者术后随访12～24个月，术后慢性疼痛3例，经口服非甾体类药物、局部热敷、理疗缓解；粘连性肠梗阻1例，经腹腔镜探查小肠同网片边缘粘连，给予松解痊愈；疝复发1例，经腹腔入路，行腹腔镜疝修补术（TAPP）痊愈，见表3。

3 讨论

腹股沟疝的无张力修补从解剖学和修补方法来讲，可分为两大类：加强腹股沟管后壁的无张力修补和加强耻骨肌孔的腹膜前修补。其中Lichtenstein单纯平片修补术技术易于掌握，操作简单，费用低，并发症少，已在基层医院广泛应用，成为腹股沟疝修补标准术式之一。TAPP和TEP术是腹膜前修补术中的一种方式，在“直视下”进行的“超后入路”手术，腹腔镜疝修补术被欧洲指南定为治疗腹股沟疝首选方案[1]。

3.1 腹腔镜和开放无张力疝修补比较

腹腔镜手术组（A、B组）在术中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、术后进食时间（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、术后下床时间（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院时间（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明显小于开放式无张力疝修补术组（C组）（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差异有统计学意义（P<0.01）。A/B组患者在术后无疼痛病例，C组术后疼痛9例，A/B组患者在术后疼痛明显少于C组，差异有统计学意义（P<0.05），A/B组患者在切口感染、切口血肿、术后慢性疼痛、肠粘连、复发和C组比较治疗效果差异无统计学意义。B、C组患者在住院费用（6 341±418.0）元、（5 913±471.0）元明显少于A组（9 309±537.0）元，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间差异无统计学意义。研究结果与国外内外学者[2-4]相似，腹腔镜疝修补术较开放手术具有患者创伤小、疼痛轻，康复快、住院时间短、复发率低等优势。国外前瞻性随机对照实验研究了成人LIHR与开放手术。2003年Cochrane[5]医学网站公布了41个RCT的Meta分析结果，随访7 161例患者6～36个月，结果显示：①患者术后疼痛、神经感觉异常轻于传统手术（P<0.01）；②恢复正常活动时间短于传统开放手术（P<0.01）；③两者住院时间相近（P=0.05）；④腹腔镜疝修补术复发率与传统无张力手术相近（P=0.16），低于传统有张力手术（P=0.0009）；⑤两者总并发症发生率相同（P>0.05）；⑥手术时间长于传统开放手术（P<0.001），但是，LIHR要具备一定的腹腔镜手术经验，学习曲线较长，LIHR的学习曲线在50～100例左右，手术时间可在40 min以内完成，能少于传统开放手术时间。通过对该研究临床观察指标分析LIHR明显优于Lichtenstein；其中，腹腔镜疝修补网片免固定术临床应用效果如术后慢性疼痛、肠粘连、术中出血量、术后进食时间、术后下床时间、住院时间、住院费用优于腹腔镜疝修补网片固定术；在住院费用方面LIHR网片免固定术和Lichtenstein相近，二者明显少于LIHR，差异有统计学意义（P<0.05），LIHR网片免固定术更利于推广应用。

3.2 术后严重并发症的分析与处理

3.2.1 血清肿 患者发生血清肿4例，多因疝囊剥离创面大，创面止血不彻底，术中较大的疝囊可横断疝囊，远端不用强行剥离，彻底止血远端旷置，游离精索注意止血；LIHR术中近端疝囊用丝线结扎，再切断疝囊，彻底电凝止血远端旷置，较大的直疝疝囊剥离面大，渗出多易形成血清肿，疝囊外侧剥离面与网片间隙大，可将缺损处的腹横筋膜顶端拉出用“0”号丝线缝合固定于Cooper韧带或陷窝韧带上，将创面减小，避免空泡形成积液，减少血清肿，可在网片内侧放置脑室引流管引流，术后砂袋压迫疝环和腹股沟。

3.2.2 慢性疼痛 患者发生慢性疼痛3例， Lichtenstein术中应注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经，慢性疼痛多因损伤或卡压髂腹股沟神经造成，髂腹下神经、生殖股神经、股外侧皮神经因损伤或卡压也可造成慢性疼痛[6]，缝合耻骨梳韧带、耻骨结节不可过深，外环口不可缝合过紧能容食指尖通过，顺提睾肌的方向缝合。治疗采用神经封闭或行受损神经切断术。LIHR术中生殖股神经、股外侧皮神经、股神经因损伤或卡压也可造成慢性疼痛[6]。应充分认识腹膜前间隙的重要性，腹膜前间隙又称Bogros间隙，是腹膜和腹横筋膜间的固有潜在间隙，除了少量脂肪外，没有血管、神经等实性结构。术中解剖层次清楚，在Bogros间隙内操作，不可分离过深。注意“疼痛三角”位于精索血管外侧，髂耻束下方，内有生殖股神经和股外侧皮神经支经过，在分离髂窝间隙是不能损伤该三角区域神经，固定网片时不可在此区域钉合。治疗采用局部神经封闭、理疗或再次手术取出钛钉。采用腹腔镜疝修补网片免固定术，网片不需要钉合，避免了钛钉钉合、卡压神经，操作简便，能减少慢性疼痛的发生[7-8]。

3.2.3 肠粘连 患者发生肠粘连1例，TEP术后3个月发生粘连性肠梗阻，经保守治疗缓解，半个月后又出现肠梗阻，积极给予腹腔镜探查发现小肠围绕网片边缘粘连，网片中心无粘连，经腹腔镜下松解粘连肠管，术后随访1年未再粘连。有学者[9]认为TEP在腹膜外操作，不进入腹腔、避免肠粘連等优点，已开始成为腹股沟疝修补首选治疗方法。考虑肠粘连是腹膜分离不够充分，网片同腹膜成角刺破腹膜，发生异物反应，同肠管发生粘连。腹膜分离分离范围至少上至联合建上4 cm，内至耻骨联合，下至耻骨梳韧带下4 cm，外至髂前上嵴。网片放置边缘平顺，和腹膜平行，不能成角有张力，成角隆起处可在边缘放射状剪开网片，网片更易塑形，腹膜缝合严密，不能裸露网片，用3-0可吸收线缝合严密腹膜。

3.2.4 疝复发 患者发生疝复发1例，Lichtenstein术后8月复发，经腹腔入路，行腹腔镜疝修补术（TAPP）痊愈。疝修补术后复发有机体方面的因素，也有技术方面的原因。开放手术多因网片与耻骨梳韧带缝合过于稀疏，耻骨结节缝合组织少，缝合过浅固定不牢靠，网片移位，不能有效加强腹股沟管后壁。LIHR复发主要由于，网片小、网片卷曲不能有效覆盖耻骨肌孔缺损，依照BARD 3D-max聚丙烯网片形状，将网片修剪成大小9 cm×14 cm，或11 cm×16 cm，网片宁大勿小，全部覆盖耻骨肌孔，上缘越过联合建上2 cm以上，内侧超过耻骨联合，下缘超过至耻骨梳韧带下2 cm，外缘至髂嵴水平。疝环的直径超过4 cm者，腹壁缺损大，网片超出的边界越多，越安全。国内外学者[10-12]研究证实，腹腔镜网片免固定不增加复发率，是一种安全的手术方式。处理复发疝建议采取TAPP术式，疝环周围腹膜较薄，和腹横筋膜紧密愈着，分离困难，易撕破腹膜，放置网片后腹膜缝合困难，可将疝囊横向切开剥离，形成腹膜瓣覆盖缺损腹膜完全覆盖网片[13]。

腹腔镜腹股沟疝修补术具有广泛的适应证，适用于各类腹股沟疝，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腹股沟斜疝、直疝、股疝、小儿疝、老年疝、马鞍疝、合并疝、双侧疝和复发疝。不同的疝应进行个体化诊疗，谨慎选择腹股沟疝修补的方式。临床实践证明，腹腔镜和开放式无张力腹股沟疝修补术均是安全有效的术式，腹腔镜网片免固定疝修补术式简单实用、并发症少、费用低、易于推广。

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（收稿日期：2017-01-09）