直肠筛状粉刺型腺癌的临床病理分析

刘明岩

(成都市天府新区人民医院病理科，四川 成都 610213)

直肠筛状粉刺型腺癌的临床病理分析

刘明岩

(成都市天府新区人民医院病理科，四川 成都 610213)

目的：探讨直肠筛状粉刺型腺癌的临床病理特征、诊断以及鉴别诊断。方法：分析2015年11月24日我院收治的1例61岁直肠筛状粉刺型腺癌患者的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。结果：手术切下肿瘤大小8 cm×5 cm×2 cm，肿物侵及肠壁全层、实性质脆。镜下见肿瘤侵及浆膜外脂肪结缔组织，伴脉管和周围神经侵犯，肿瘤细胞核大，异型性明显，可见病理性核分裂像，呈浸润性生长，排列呈筛状，可见大量坏死区。免疫组化显示，肿瘤组织CK20、CEA、CK、Ki-67表达阳性。患者于术后常规化疗后11月死亡。结论：直肠筛状粉刺型腺癌较为罕见，预后较差。诊断主要依靠病理学，需要与乳腺癌结直肠转移的类型相鉴别。

直肠肿瘤；筛状粉刺型腺癌；鉴别诊断；临床病理学

在全世界范围内，结直肠癌在常见恶性肿瘤中位居第三位[1-2]。我国结直肠癌的发病率和死亡率逐渐上升，而病理组织学分型与临床治疗策略以及预后密切相关。在2010年WHO消化系统肿瘤组织学分型中，增加了一种新的亚型——结直肠筛状粉刺型腺癌，与粘液腺癌、印戒细胞癌、微乳头状癌等亚型并列[3]。结直肠筛状粉刺型腺癌的发病率低，国外仅见个案报道，国内尚未见相关报道。同时，由于结直肠筛状粉刺型腺癌的预后和治疗方案不同于普通类型腺癌，故将其与结直肠其他类型腺癌鉴别极其重要。本文就1例结直肠筛状粉刺型腺癌进行了描述，并结合相关文献对其临床病理学特点、鉴别诊断、生物学行为以及治疗方案等进行探讨，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，61岁，因“反复便血半年”，于2015年11月24日入院。体格检查：体温36.8℃，心率120 次·min-1，脉搏22 次·min-1，血压128/97 mmHg，体重90 kg。肿瘤标记物癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)为110.79 ng·ml-1，明显升高，其余实验室检查无特殊。患者呈慢性病容，精神状态可，自动体位，心肺阴性。腹部无压痛反跳痛及肌紧张，未扪及包块。直肠指检示：截石位8-16点，距肛门2-3 cm处扪及溃疡，直径3-4 cm，边缘隆起、质脆、易出血，侵及2/3周径，指套上有血迹，病灶活动度较差。结肠镜示：距肛2-10 cm直肠可见一新生物向腔内生长，表面溃乱，活检质脆。辅助检查：CT示：直肠中下段肠壁明显偏心性增厚、强化，管腔变窄，周围淋巴结肿大、增多。临床以“直肠癌”收入院。

1.2 手术方法

患者于2015年11月28日，行结肠镜检查。用组织钳取出两块病灶组织送病理组织学检查。病理明确诊断后，于2015年12月31日，行经腹会阴联合切口直肠癌根治术，并将切下的组织再次行病理组织学检查。

1.3 病理检查方法

标本经4% 中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋切片，苏木精-伊红(Hematoxylineosin，HE)染色，光学显微镜观察。免疫组织化学检查采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结(Streptavidin-perosidase，SP)法，所用抗体细胞角蛋白20(Cytokeratin 20，CK20)、CEA、肌酸激酶(Creatine kinase，CK)、神经分泌标记嗜铬颗粒素(Chromaffin granules，CgA)、突触素(Synaptophysin，Syn)、分化抗原簇56(Cluster of differentiation 56，CD56)、雌激素受体(Estrogen receptor，ER)、孕激素受体(Progestrone receptor，PR)、巨囊性病液体蛋白15(Gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15)、细胞角蛋白7(Cytokeratin7，CK7)、人类表皮生长因子受体2(Human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)、增值标记蛋白Ki-67和SP试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，按产品说明书程序进行染色，利用已知阳性组织作阳性对照，用磷酸盐缓冲液代替一抗作阴性对照，光学显微镜下观察组织中上述12种抗体的表达情况(根据阳性细胞数和着色强度判断)。

2 结果

2.1 肉眼观察

切下肠管(带肛管)长19 cm，周径3-5 cm，距肛门4 cm，另一端切缘10 cm处可见一溃疡型肿物，肿物大小8 cm×5 cm×2 cm，肉眼观肿物似侵及肠壁全层，切面灰白灰红，实性质脆，肠壁外附少量脂肪。

2.2 显微镜检查

直肠筛状粉刺型腺癌，肿瘤细胞呈多角形嗜碱性，核染色质呈空泡状，核仁明显，异型性大，可见病理性核分裂像，呈筛状或有孔的细胞岛在肠壁内浸润性生长(图1A)，异型腺体常排列呈筛孔状或者巢状结构，中央常见粉刺状或片状坏死区(图1B)，坏死区由细胞碎屑以及嗜酸性物质构成。伴脉管(图1C)和周围神经(图1D)侵犯。

免疫表型：肿瘤组织CK20部分细胞阳性表达(图1F)、CEA和CK弥漫性阳性表达(图1E)、CD56、Syn、CgA、ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均阴性表达、Ki-67增殖指数约80%。

图1 患者病理彩色图像注：A：直肠筛状粉刺型腺癌，呈筛状或有孔的细胞岛在肠壁内浸润(HE ×40)；B：直肠筛状粉刺型腺癌，粉刺状坏死区(HE×200)；C：直肠筛状粉刺型腺癌，脉管侵犯呈筛状(HE×100)；D：直肠筛状粉刺型腺癌神经侵犯(HE×400)；E：大部分肿瘤细胞CEA阳性表达(SP×400)；F：部分肿瘤细胞CK20阳性表达(SP ×400)

2.3 病理诊断及术后情况

直肠筛状粉刺型腺癌，侵及浆膜外脂肪结缔组织，伴脉管和周围神经侵犯，送检肿物远端切缘及肠周脂肪组织内未见癌浸润。行直肠癌根治术后，患者一般状况良好，于2016年1月21日出院，经过常规放疗、化疗后，患者于术后11月因发生远处转移，多器官衰竭，死亡。

3 讨论

3.1 临床特征

病理组织学分型被认为是前瞻性评价原发灶生物学行为、正确选定治疗方案以及预测根治性手术后生存率和正确制定术后治疗、随访的关键因素之一。2010年WHO消化系统肿瘤组织学中增加了筛状粉刺型腺癌的分型，其发病率低(约占所有结直肠肿瘤的7.3%)，临床预后较差，具有较高的临床分期、淋巴结转移、脉管和周围神经侵犯等不良的临床预后[3]。有文献报道，筛状粉刺型腺癌的肿瘤体积一般较普通型腺癌的体积较大，分期较高，易于出现淋巴结侵犯和转移[4]。由于肿瘤的生长旺盛，肿瘤的血供等易于出现异常，导致肿瘤内部易于出现坏死以及新生血管形成等现象。

3.2 病理特征

直肠筛状粉刺型腺癌形态独特，大体多呈溃疡型，体积较大，切面实性、灰白色，质地脆。光学显微镜下肿瘤细胞呈多角形嗜碱性，核染色质呈空泡状，核仁明显，常见病理性核分裂像，胞质呈嗜酸性。肿瘤细胞呈巢状结构或者筛孔状排列，巢状结构可以呈现为圆形、椭圆形或者不规则形，筛状结构类似神经内分泌肿瘤中的假菊形团。中央常见粉刺状或者片状坏死区。坏死区由细胞碎屑以及嗜酸性物质构成，类似于乳腺癌中的导管内癌。肿瘤的肿瘤侵袭性强，多侵袭浆膜层。脉管及神经侵犯较为常见。

3.3 鉴别诊断

病理诊断时需要与乳腺浸润性筛状癌转移至结直肠相鉴别，乳腺浸润性筛状癌中，ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均阳性表达，结直肠筛状粉刺型腺癌免疫表型类似于大多数结直肠普通型腺癌，常表达CK20、CDX2，不表达神经分泌标记(CgA、Syn、CD56)，结合临床、组织学及免疫表型有助于原发性结直肠筛状粉刺型腺癌与乳腺癌转移相鉴别[5-6]。本例报告中，CK20、CEA和CK均阳性表达，而神经分泌标记(CgA、Syn、CD56)阴性表达，符合直肠原发癌的特征，可以排除乳腺癌转移可能。

3.4 治疗与预后

本例患者在治疗后11月死亡，证明肿瘤恶性程度较高，Lino-Silva等[7]指出，结直肠筛状粉刺型腺癌男性患者居多(男女比例约2∶1)，5年生存率明显低于普通型腺癌(56.8% vs 83.3%)。但与普通结直肠腺癌相比，患者的年龄与性别无明显差异，KRAS与BRAF基因突变率也无明显优势。

4 结论

结直肠筛状粉刺型腺癌的正确诊断具有重要的临床意义。由于该种腺癌易于侵犯脉管和淋巴结转移，预后不良，患者生存率较低[8]，早期发现和诊断对于患者的存活有非常重要的意义。

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2 Jemal A, Bray F, Center MM,et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

3 杨军,郭睿,康安静,等. 一种新的结直肠癌组织学分型、分级-评分方案[J]. 南方医科大学学报, 2014, 34(2): 169-173.

4 Harrison S, Benziger H. The molecular biology of colorectal carcinoma and its implications: a review[J]. Surgeon, 2011, 9(4): 200-210.

5 Reyes C, Nadji M. The Immunophenotype of nodular variant of medullary carcinoma of the breast[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2015, 23(9): 624-627.

6 Shin JH, Bae JH, Lee A, et al.CK7, CK20, CDX2 andMUC2 immunohistochemical staining used to distinguish metastatic colorectal carcinoma involving ovary from primary ovarian mucinous adenocarcinoma[J]. Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(3): 208-213.

7 Lino-Silva LS, Loaeza-Belmont R, GómezlvarezMA, et al. Mesorectal invasion depth in rectal carcinoma is associated with low survival[J]. Clin Colorectal Cancer, 2017, 16(1): 73-77.

8 Lino-Silva LS, Salcedo-Hernández RA, Herrera-Gómez A, et al. Colonic cribriform carcinoma, a morphologic pattern associated with low survival[J]. Int J Surg Pathol, 2015, 23(1): 13-19.

Clinical pathological analysis of the rectal acne cribriform adenocarcinoma

Liu Ming-yan

(Chengdu Tianfu New Area People ′s Hospital, Sichuan Chengdu 610213)

Objective：To study the clinical pathological features, diagnosis and differential diagnosis of the rectal cribriform acne type adenocarcinoma. Methods: The rectal cribriform acne type adenocarcinoma of the 61-year-old man was surgical excision and then analyzed by hematoxylineosin staining and immunohistochemical staining. Results: The tumor mass was 8 cm×5 cm×2 cm, and invaded the entire intestinal wall by visual inspection. The texture of the tumor mass was hard and crisp. Under microscopy, the tumor invade serosa and even nerve. It was seen large nucleus and pathological nuclear fission. In the tissue, large necrosis areas were visible. Immunohistochemistry showed that tumor tissue CK20, CEA, CK and Ki-67 were positive expression. The patient was died 11 months later, even with standard chemotherapy after the tumor resection. Conclusion: The rectal acne cribriform adenocarcinoma is relatively rare, and with poor prognosis. Diagnosis relies on pathology, it is necessary to identify with the type of breast cancer metastasis to colorectal.

Rectal tumor; Acne cribriform adenocarcinoma; Differential diagnosis; Clinical pathological analysis

刘明岩，女，主治医师，主要从事病理组织学与细胞学的临床诊断工作，Email：150154359@qq.com。

2017-2-23)