500例糖尿病肾病患者出院后1 a现状分析

蔡金朋 姜宏卫

(1.河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院 河南 洛阳 471003；2.三门峡市湖滨区医院 河南 三门峡 472000)

·论 著·

500例糖尿病肾病患者出院后1 a现状分析

蔡金朋1，2姜宏卫1

(1.河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院 河南 洛阳 471003；2.三门峡市湖滨区医院 河南 三门峡 472000)

目的 通过对糖尿病肾病(DN)患者的追踪随访，探讨DN患者出院后状况及存在问题，评估疾病发展的主要危险因素，为改善DN患者的预后及转归提供理论基础。方法 选取2014年1月至2015年9月期间在河南科技大学第一附属医院住院治疗的612例DN患者的临床资料，筛选符合条件者530例，随访1 a，失随访者共30例，有效统计样本500例。根据1 a内患者规范饮食情况、血糖水平、血压水平、血脂调整水平和规律用药情况等分别进行分组，对比因上述因素变化造成的疾病进展事件(包括DN从Ⅲ期发展到Ⅳ期；DN从Ⅳ期发展到Ⅴ期；SCr升高1倍；接受透析治疗；DN导致死亡等)的发生率、24 h尿蛋白定量、超敏C反应蛋白(hs-CRP)表达水平、同型半胱氨酸(HCY)表达水平、胱抑素C(CysC)表达水平的差异。结果 经过1 a的随访，500例患者中发生54例DN进展事件，发生率为10.8%(54/500)；空腹血糖水平>7.0 mmol/L者(160例)DN进展事件的发生率为21.3%(34/160)，24 h尿蛋白定量为(1.3±0.2)g/24 h、hs-CRP为(8.7±6.1)mg/L、HCY为(9.6±2.7)μmol/L、CysC为(3.1±1.4)mg/L，各观察指标均明显高于空腹血糖水平≤7.0 mmol/L者；未行低蛋白饮食者、血压控制不良者、血脂水平调整不佳者DN进展事件的发生率均高于平均水平(P<0.05)，24 h蛋白定量、hs-CRP、HCY、CysC表达水平亦有明显升高(P<0.05)。结论 DN患者出院后存在饮食不规范，用药依从性差，血压、血糖、血脂控制不佳等情况，饮食结构，合理用药，血糖、血压及血脂水平是导致DN患者病情发展的主要危险因素，降低血压、控制血糖可减缓DN的发展速度。

糖尿病肾病；血糖；用药依从性；血压；疾病进展

糖尿病是临床最常见的疾病之一，随着人们饮食结构、饮食习惯的改变以及我国老龄化社会的不断深入，糖尿病发病率逐年上升，且年轻化趋势明显[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropahty，DN)是糖尿病患者常见并发症，发病率为糖尿病患者总数的20%～40%，是造成糖尿病患者死亡的重要因素。关于DN的发生、发展、预后转归方面的研究是当前生命科学界研究的热点课题[2]。回顾性研究在DN的研究中超过60%，大部分样本数量为小样本。大样本、高质量的回顾性研究有助于对疾病的发生、发展与转归进行详细的记录与分析，探索DN患者出院后状况及存在问题，评估疾病发展的主要危险因素，现收集2014年1月至2015年9月期间在河南科技大学第一附属医院住院治疗的530例DN患者的临床资料，随访1 a，结合国内外文献及本次随访结果，总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2015年9月期间在河南科技大学第一附属医院住院治疗的530例DN患者的临床资料，患者临床表现及辅助检查结果均符合DN诊断标准[3]，其中符合纳入标准者530例。530例患者中男259例，女271例，年龄为32～68岁，平均(52.1±5.9)岁。糖尿病病程为4～16 a，平均(8.2±1.5)a，体质量指数(BMI)为18.7～35.8 kg/m2，平均(28.3±6.0)kg/m2，药物控制下空腹血糖水平为5.3～8.8 mmol/L，平均(6.3±0.8)mmol/L。530例患者中合并高血压者149例，高脂血症者77例，冠心病者35例。

1.2 纳入及排除标准 为保证统计数据的说服力，入选患者满足以下标准：①连续3 d测定尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)>30 mg/24 h，平均值30～300 mg/24 h，符合Mogensen DN Ⅲ期(UAER>20 μg/min或>30 mg/24 h)或Ⅳ期(UAER>200 μg/min或>300 mg/24 h或24 h尿蛋白定量>0.5 g/24 h)诊断标准[4]；②符合WHO发布的《糖尿病诊断及分型标准》中2型糖尿病的诊断标准，糖尿病病程≥3 a；③年龄18～70岁；④知情同意本次调查，患者及家属签订知情同意书；⑤患者职业固定，能提供详细的联络方式，无短期迁移，愿意配合随访。排除以下情况：①合并有其他能引起尿白蛋白增加的疾病；②合并有呼吸系统、泌尿系统或皮肤软组织感染者；③24 h尿白蛋白定量>3.5 g[5]或血清肌酐(SCr)≥132 μmol/L；④高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急重症并发症；⑤合并有风湿性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病或妊娠期以及其他能够对肾功能造成影响的疾病；⑥肝功能异常，影响药物正常代谢者。1.3 研究方法 530例患者从出院后开始随访，随访时间为1 a。失随访者共30例，为联系方式更改，到外地工作而失访，有效统计样本500例。随访内容包括患者饮食结构；按时、按量用药情况；血压水平；空腹血糖水平；血清甘油三酯水平等。根据上述观察指标的差异对500例患者进行分别分组，实施对照研究。排除失访者，具体如下。严格按照糖尿病饮食者为A1组(320例)，未执行或未达到糖尿病饮食结构者为B1组(180例)；能够按时、按量用药者为A2组(309例)，其余者为B2组(191例)；舒张压<90 mm Hg者为A3组(233例)，其余者为B3组(267例)；空腹血糖≤7.0 mmol/L者为A4组(340例)，其余者为B4组(160例)；血清甘油三酯≤1.7 mmol/L者为A5组(305例)，其余者为B5组(195例)。统计随访过程中A、B组患者DN疾病进展事件(包括DN从Ⅲ期发展到Ⅳ期；DN从Ⅳ期发展到Ⅴ期；SCr升高1倍；接受透析治疗；DN导致死亡等)的发生率。若1例患者出现上述疾病发展事件中的1件及以上记为1例，本次统计为患者例数，而非事件累计数。

1.4 观察指标 ①DN疾病进展事件的发生率(发生例数/总例数×100%)。②UAER及24 h尿蛋白定量：选择贝克曼AU5800型全自动生化分析仪及其配套试剂，采用双缩脲比色法测定；③血清SCr：选择贝克曼AU5800型全自动生化分析仪及其配套试剂；④同型半胱胺氨酸(HCY)：选择贝克曼AU5800型全自动生化分析仪，采用酶循环法测定，选择北京来生生物有限公司提供的酶循环应用试剂。⑤超敏C反应蛋白(hs-CRP)：采用散射免疫比浊法测定浓度，选择贝克曼Immage 600型分析仪及其自带配套试剂。⑥胱抑素C(CysC)：选择贝克曼AU5800型全自动生化分析仪，采用酶循环法测定，选择北京来生生物有限公司提供的酶循环应用试剂[6]。

2 结果

500例患者出现DN进展事件者54例，发生率为10.8%(54/500)，其中3例死亡、心肌梗死者11例、脑梗塞或出血者17例、尿毒症持续透析者9例。

2.1 饮食依从性的影响 A1组发生DN进展事件30例，发生率为9.4%(30/320)，B1组24例，发生率为13.3%(24/180)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标见表1。

表1 饮食依从性对观察指标的影响

2.2 用药依从性的影响 A2组发生DN进展事件25例，发生率为8.1%(25/309)，B2组29例，发生率为15.2%(29/191)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标见表2。

表2 用药依从性对观察指标的影响

2.3 血压控制水平的影响 A3组发生DN进展事件21例，发生率为9.0%(21/233)，B3组33例，发生率为12.4%(33/267)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标见表3。

表3 血压控制水平对观察指标的影响

2.4 血糖控制水平的影响 A4组发生DN进展事件20例，发生率为5.9%(20/340)，B4组34例，发生率为21.3%(34/160)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标见表4。

表4 血糖控制水平对观察指标的影响

2.5 血脂水平的影响 A5组发生DN进展事件26例，发生率为8.5%(26/305)，B5组28例，发生率为14.4%(28/195)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标见表5。

表5 血脂水平对观察指标的影响

3 讨论

糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病之一，受年龄、高脂肪、高蛋白质、高热量饮食、运动减少和精神压力大等因素影响，其发病率有逐年上升的趋势。根据中国居民健康与营养状况调查结果，1980年我国成年群体糖尿病患病率仅为0.71%[7]，2010年糖尿病患病率高达9.2%，我国有超过1亿的人口患有糖尿病，且年轻化趋势极为明显。这种发病年龄提前的趋势造成的直接后果就是糖尿病病程的延长。长期的高血糖水平不仅能造成机体三大能量物质代谢紊乱，出现高脂血症等情况，严重者可发生电解质酸碱平衡失调、脱水等情况，如高渗性昏迷、酮症酸中毒等，危及生命。除此之外，机体糖、脂代谢异常，易造成微血管玻璃样变，最常见的是眼底小动脉和肾小球动脉。现阶段，糖尿病患者微血管病变的发病机制尚未完全明确[8]，但糖基化终末产物的形成、血压异常、炎症、氧化应激、局部细胞因子和生长因子异常表达等多种因素的相互作用已被证实是其发生、发展的主要因素。肾小球动脉病变发生，会严重限制肾小球生物学功能的发挥，肾脏的滤过及重吸收功能受到影响[9]，临床上将这种糖尿病患者肾功能损伤称为DN。DN是糖尿病最常见的严重的血管并发症，是造成终末期肾病的主要因素，是糖尿病患者致死和致残的主要原因之一[10]。DN发病率为糖尿病患者总数的20%～40%，发病率高，但其发病具有隐匿性，早期缺乏特异性的临床表现，这也是造成DN成为临床棘手问题的原因。根据1989年Mogensen标准[11]，根据DN的进展，可以将DN分为5期，Ⅰ、Ⅱ期DN肾小球动脉滤过率有一定程度的增加，肾小球动、静脉血管基底膜增厚，但一般不会出现尿蛋白增高，只有在运动、应激之后出现一过性的蛋白尿增高，常用的肾功能指标包括血清肌酐、尿素氮等处于正常水平，此时若及时、有效治疗，肾脏的损伤多可逆；Ⅲ、Ⅳ期DN随着病程的延长，病理学上肾小球小动脉会出现玻璃样变，出现持续性的尿蛋白升高，常用血清肌酐、尿素氮水平高于正常，肾小球滤过率由高转低，肾功能会出现进行性下降，而且这种肾功能的损伤为非可逆性[12]；Ⅴ期为尿毒症期，大量肾单位功能丧失，大量蛋白尿，肾功能进一步恶化，常合并低蛋白尿血症、电解质紊乱等情况。

DN作为临床常见的慢性疾病，特别是MogensenⅢ期及以上的DN的血管、肾脏病理学改变为非可逆性，短期的住院主要意义体现在对合并症、重症急症的处理以及饮食、用药、复查计划的制定[13]。出院后需要长期用药、定期复查、饮食控制等方式延缓糖尿病的发展进程。现阶段，国内外对DN患者出院后状况的统计调查较少，且大部分为小样本、短时间的随访观察。本次调查旨在探讨DN患者出院后状况及存在问题，评估疾病发展的主要危险因素，以便更好、更充分地对DN患者的预后及转归提供理论数据。收集近年来在河南科技大学第一附属医院住院确诊并治疗的500例Ⅲ期及以上的DN患者的临床资料，通过1 a的追踪随访，对样本患者饮食结构、血压、血糖、血脂水平以及用药依从性进行统计，并根据上述指标的不同，分别对患者的尿蛋白定量、hs-CRP、HCY、CysC等情况进行对比。密切关注DN患者肾功能的改变对指导临床诊疗有不可替代的作用。对肾功能的评估，既往主要以血清肌酐、尿素氮水平改变作为评估指标，上述指标的改变虽有确切的临床意义，但只有肾功能明显下降时血清肌酐浓度才会出现升高，且受饮食、运动等的影响较大，敏感性低[14]。目前，应用hs-CRP、HCY、CysC表达水平评估肾功能改变的研究越来越多。HCY是蛋氨酸代谢产物，参与集体叶酸和维生素的代谢以及多种机体炎症反应，现阶段研究证实，脑血管疾病的发生发展中存在叶酸代谢异常以及HCY水平的升高，检测HCY水平的高低能反应DN患者肾功能改善情况，对评估治疗效果有重要的临床作用[15]；CysC是一种分子量为13 kD的碱性分泌性蛋白质，仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液，因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。hs-CRP是血浆中的一种C反应蛋白，主要由肝脏合成，也可在单核细胞、神经细胞、动脉粥样硬化斑块内合成[16]，是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。hs-CRP也参与了微血管血栓形成和动脉硬化的病理过程，是微血管病变的危险因素之一[17]。从本次统计的结果分析，严格糖尿病饮食，规律用药，血糖控制良好、血压平稳、血脂水平较低的患者在观察指标上占据明显优势(P<0.05)。

综上所述，DN患者出院后存在饮食不规范、用药依从性差、血压、血糖、血脂控制不佳等情况，饮食结构，合理用药，血糖、血压、血脂水平导致DN患者病情发展的主要危险因素，降低血压、控制血糖可推迟DN和减缓DN的发展速度。

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Analysis of 500 cases of diabetic nephropathy 1 year after discharge

Cai Jinpeng1,2, Jiang Hongwei1

(1.TheClinicalMedicalCollegeofHenanUniversityofScienceandTechnology/TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China； 2.HubinDistrictHospitalofSanmenxiaCity,Sanmenxia472000,China)

Objective To evaluate the risk factors of diabetic nephropathy (DN) and provide a theoretical basis for improving the prognosis and prognosis of DN by exploring the status and problems of DN patients after discharge. Methods The clinical data of 612 patients with DN who were admitted to the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology from January of 2014 to September of 2015 were followed up for one year, and 530 eligible patients were screened out. During a follow-up period of 1 year, a total of 30 cases were lost, and 500 cases were as statistically valid samples. The patients were divided into different groups according to the standard diet, blood glucose, blood pressure, blood lipid and regular medication situation within one year. The incidence of disease progression events (including DN from stage Ⅲ to stage Ⅳ, DN from stage Ⅳ to stage Ⅴ, SCr increased by one time, receiving dialysis treatment, death caused by DN and so on), urinary protein quantity in 24 hours, the expression levels of HCY, hs-CRP, CysC were compared. Results After 1 year of follow-up, the incidence of DN progression events was 10.8% (54 cases) in 500 patients, and the rate of DN progress events was 21.3% (34/160) in 160 patients with fasting blood glucose>7.0 mmol/L, hs-CRP (8.7±6.1) mg/L, HCY (9.6±2.7) μmol/L, CysC (3.1±1.4) mg/24 h, the levels of observed indicators were significantly higher than patients with the fasting blood glucose≤7.0 mmol/L. The incidence of DN progression events of those who did not follow a low protein diet, or have poor blood pressure control, or poor blood lipid regulation was higher than the average level(P<0.05). The expression of hs-CRP, HCY and CysC were significantly increased(P<0.05). Conclusion Patients with DN have irregular diet, poor compliance, blood pressure, blood glucose, blood lipid control and so on. Diet structure, rational use of drugs, blood glucose, blood pressure and blood lipid levels are the main risk factors for the development of DN.Lowering blood pressure and controlling blood sugar can slow down the development of DN.

diabetic nephropathy；blood glucose；medication compliance；blood pressure；disease progression

R 587.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.001

2016-12-12)