上海市居民碘营养及膳食碘摄入状况综合评估

臧嘉捷+周静哲+邹淑蓉+汪正园+成月佳+朱珍妮+贾晓东+郭常义

摘要

目的：探讨全面实行食盐加碘20年上海居民碘营养及膳食碘摄入的变化。方法：采用砷铈催化分光光度法测定1995-2015年间上海市学龄儿童、孕妇、乳母及成年人的尿碘水平，B超测定学龄儿童的甲状腺容积，计算甲状腺肿大率；采用直接滴定法/仲裁法定量检测居民户食盐中碘含量水平；采用3天24小时膳食询问调查及调味品称量方法开展膳食调查，分析全部食用碘盐及全部食用无碘盐情况下各人群碘摄入水平及来源。结果：上海市学龄儿童尿碘水平1995年为72.3μg/L，1997-1999年为214μg/L -231μg/L，2002年之后稳定于100μg/L-200μg/L之间，儿童甲状腺肿大率均低于5%。孕妇尿碘的中位数处于126.5μg/L-139.8μg/L之间，成年人、哺乳期妇女、婴幼儿及育龄妇女的尿碘中位数分别为138.4μg/L、123.1μg/L-131.1μg/L、150.1μg/L及125.6μg/L。2001年-2009年之间居民合格碘盐食用率在90%以上，2010年开始逐年下降。如全部食用碘盐，总碘摄入量中位数为男性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以上分别为200.3μg/L、235.5μg/L、252.7μg/L及215.4μg/L；女性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以上分别为193.0μg/L、213.8μg/L、208.3μg/L及186.1μg/L。碘盐在男女性膳食中贡献率分别为51.6%-54.1%及49.1%-53.0%。海带、紫菜及鱼虾类对碘的贡献分别为7.6%-16.6%及4.5%-7.4%。结论：近 20年上海市居民的碘营养状况趋于稳定，总体处于适宜和安全的水平，但孕妇碘营养状况不足。碘盐是沿海地区膳食碘的主要来源。为保证居民碘的日常需要，控制居民的碘缺乏风险，上海地区继续实施食盐加碘的策略仍有必要。

关键词：上海市；碘营养水平；膳食碘摄入情况；碘盐

Iodine status and dietary intake among Shanghai residents from 1995 to 2015

JiajieZang， Jingzhe Zhou， Shurong Zou， Zhengyuan Wang， Yuejia Cheng， Zhenni Zhu， XiaodongJia， ChangyiGuo

Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention， Shanghai， PR China；200336

Abstract

The study aimed to explore the Iodine status and dietary intake among Shanghai residents from 1995 to 2015. We conducted surveillance of urine iodine， salt iodine and dietary iodine intakes of Shanghai people. The median urine iodine concentration （UIC） of school age children was 72.3μg/L in 1995， raised to 214μg/L -231μg/L from 1997-1999， and then stabled between 100μg/L and 200μg/L since 2002. The goiter rate was below 5% among children aged 8-10 yrs from 1995-2015 in Shanghai. The median urine of pregnant women was below 150μg/L.The median UIC of other populations were all between 100μg/L and 200μg/L.Dietary iodine intake of males and females were adequate. Iodized salt was the main sources of dietary salt. Iodine nutrition is adequate and safe in the general population of Shanghai but insufficient for Shanghai pregnant women.Universal dietary iodine intake is adequate and safe among Shanghai residents. Iodized salt is the main source of dietary iodine intake of Shanghai residents.

Key words：Shanghai；iodine status；dietary iodine；iodized salt

背景

碘是人體必需的微量营养素，是合成甲状腺激素的主要原料。甲状腺激素参与新陈代谢，维持器官的正常功能，促进人体，尤其是大脑的生长发育。碘对人体的生命活动十分重要，必须保证适宜的摄入量[1]。已有充分的科学证据表明，碘缺乏和碘过量均会对人体健康造成危害[2]，适宜水平的碘可维持机体甲状腺的正常功能，由于甲状腺具有自身调节机制，短期的碘缺乏与碘过量一般不会引起明显的甲状腺功能紊乱，但长期的碘摄入缺乏或过量，可能会导致甲状腺功能紊乱，甚至临床疾病的发生。

碘缺乏病是由于外环境缺碘，造成人体碘摄入不足而发生的一系列疾病的总称。我国大部分地区外环境几乎都缺碘，尤其山区、丘陵、河谷地带、荒漠化地区和河流冲刷地区缺碘较为严重[3-5]。外环境缺碘的现状很难改变，因此需要通过饮食长期补碘。碘缺乏病是可以预防的，最简便、安全、有效的预防方式是食用碘盐。世界卫生组织（WHO）、联合国儿童基金会（UNICEF）以及国际控制碘缺乏病理事会（ICCIDD）推荐所有缺碘国家都要实施食盐全部加碘[6]。目前用于碘强化的食物载体主要有：食盐、面包、水、牛奶、食糖等，其中食盐使用最为广泛[7]。食盐加碘防治碘缺乏病是本世纪初开始的，瑞士、美国、奥地利等国是最早实行食盐加碘的一些国家，通过政府行为推广使用碘盐[8]。

1970-1980年我国碘缺乏病普查结果显示，儿童甲肿率>20%，尿碘中位数<50?g/gCr，肉眼可见的甲状腺肿3500万人，典型的克汀病病人25万人，严重威胁我国人民的健康。据统计，在我国实施普遍食盐加碘计划前，我国受碘缺乏威胁人口约为7.27亿人，占当时世界受威胁人口的45%，分布于全国31个省、自治区、直辖市[9]。1994年，我国开始实施普遍食盐加碘，碘缺乏病的防治取得了巨大进展。截止到2014年，我国先后进行了7次大规模全国碘营养监测。监测结果表明，我国自2000年已消除碘缺乏病，人群碘营养总体处于适宜范围，取得的社会效益得到举世公认[10]。

根据中华人民共和国卫生行业标准《地方性甲状腺肿诊断标准》（WS 276-2007）规定[11]，8～10岁儿童甲状腺肿率超过5%为碘缺乏病流行地区。在普遍食盐加碘之前，监测结果表明上海不属于碘缺乏病流行地区，但市民的碘营养水平偏低，因此1996年4月份起全面供应加碘食盐。本研究旨在揭示上海市实行全面食盐加碘20年以来的居民的碘营养及膳食碘摄入的变迁。

材料与方法

本研究所用监测数据分为三部分：（1）自1995年-2015年对上海市学龄儿童、孕妇、乳母等特殊人群及成年人进行共10次监测，主要监测指标为反应碘营养状况的尿碘水平及反应碘缺乏病病情的儿童甲状腺肿发生率。（2） 2001-2015年监测居民层次的盐碘含量共15次，监测主要指标为居民碘盐食用率及食用盐中碘水平。（3）2012-2013年监测了上海市居民膳食碘摄入情况，监测主要指标为食用碘盐及食用无碘盐情况下各人群碘摄入水平。

1 碘营养状况及盐碘监测材料与方法

1.1 调查对象、调查内容及抽样方法

1.1.1 8～10岁学龄儿童：按照《碘缺乏病监测方案》中规定的人口比例概率抽样方法（PPS）确定30个街道（乡镇），然后随机抽取1所小学，从该小学中随机抽取40名8～10岁学生，测量甲状腺容积和尿碘含量，并检测其家中食用盐碘含量。

1.1.2 孕妇：在每个抽取小学所在街道（乡镇），抽样检测20名孕妇的尿碘含量。

1.2 检测方法

1.2.1 甲状腺容积：采用B超法，用LOGIQ α50型和深圳迈瑞M5型B超仪，检查学生颈部两侧甲状腺的长、宽和厚，并转换成体积。

1.2.2 尿碘水平：采集日间随机中段尿2ml，采用砷铈催化分光光度方法（WS/T107-2006）测定尿碘浓度。

1.2.3 家中食用盐的碘含量：采用直接滴定法，川盐及其它强化食用盐采用仲裁法（GB/T 13025.7-2012）测定。

1.3 判定和评价标准

1.3.1 甲状腺容积：按地方性甲状腺肿的诊断标准（WS276-2007）判定，即当8、9、10岁学生的甲状腺体积分别超过4.5ml、5.0ml、6.0ml时，即判为肿大。

1.3.2 尿碘水平判定标准

1.3.3 盐碘

合格碘盐：2000年食用盐碘含量浓度标准为35±15 mg/kg （20～50 mg/kg）。2012年食用盐碘含量标准修改后，上海地区选定的标准为30mg/kg±30%（21-39mg/kg）。非碘盐：在非高碘地区，居民食用的碘含量低于5mg/kg的盐。不合格碘盐：加碘食盐中碘含量低于或超出国家碘含量最新标准。

2 膳食碘摄入监测材料与方法

2.1 调查对象、调查内容及抽样方法

本次研究对象为上海市15 周岁以上常住居民（过去1 年内，在上海市居住时间累计超过6 个月的居民）。

2.2 抽样方法

采用多阶段分层随机抽样方法，在上海市抽取具有代表性样本人群 [12]。

2.3 调查方法

2.3.1 询问调查及膳食调查 2012 年5—6 月进行问卷调查，问卷内容包括家庭基本情况、身体活动等生活方式与行为因素，由培训合格的调查员入户开展面对面询问调查。家庭基本情况调查内容包括家庭成员基本情况、家庭健康环境及经济状况、调查对象一般情况。开展膳食询问调查、家庭調味品称重和家庭就餐人次数调查。膳食询问调查（连续3 d×24 h）对象为调查户2 岁及以上家庭成员，让被调查者回忆调查前24 h 内的进食情况，记录在家和在外摄入的所有食物，包括主食、副食、饮用水、零食、水果、酒、饮料等，连续3 d 入户询问进食情况。家庭调味品称重调查采用称重法调查家庭3 d 内各种食用油、盐、味精等主要调味品详细的消费量，同时记录调查期间家庭每日用餐人次数。

2.4 统计方法

碘营养状况数据采取尿碘中位数、尿碘水平低于50μg/L或100μg/L的百分比进行统计描述。甲状腺肿大情况、盐碘检测情况采用率进行描述。不同年龄人群膳食碘摄入量包括来自食盐、其他食物及水的碘摄入量。其中假设全人群均食用碘盐或均食用无碘盐分别计算。膳食碘来源计算方法为不同食物来源的碘占总碘的百分比。

结果

1 尿碘水平

1.1 8～10岁学龄儿童尿碘情况

尿碘中位数1995年（食盐加碘之前）为72.3μg/L，1997-1999年（食盐加碘之初）为214μg/L -231μg/L， 2002年以后为100μg/L-200μg/L，8-10岁儿童碘营养状况从食盐加碘之前的不足到短暂的超足量，而近15年来一直稳定的适宜状态。其中尿碘中位数低于50μg/L及100μg/L的比例较低。 8-10岁儿童甲状腺肿大率均低于5%（表1）。

1.2 其他人群尿碘情况

2009年-2015年监测发现孕妇的尿碘的中位数处于126.5μg/L-139.8μg/L之间，尿碘中位数小于150μg/L，碘营养状况不足。成年人、哺乳期妇女、婴幼儿及育龄妇女的尿碘中位数分别为138.4μg/L、123.1μg/L-131.1μg/L、150.1μg/L及125.6μg/L，尿碘中位数处于100μg/L-200μg/L之间，碘营养状况适宜（表2）。

1.3 碘盐监测结果

结果显示，2001年-2009年之间居民合格碘盐食用率基本在90%以上，2010年开始居民层次合格碘盐食用率低于90%，且逐年下降，至2015年居民合格碘盐食用率降低到66.84%，非碘盐率为20.91%。（表3）

2 膳食碘摄入情况

本研究共监测7岁以上居民5275名，其中男性2614名，女性2661名。如全部食用碘盐则总碘摄入量中位数为男性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以上分别为200.3μg/L、235.5μg/L、252.7μg/L及215.4μg/L；女性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以上分别为193.0μg/L、213.8μg/L、208.3μg/L及186.1μg/L。如全部食用碘盐，男性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以碘摄入量分布处于RNI～UL（推荐摄入量至最高可接受耐受量）之间的比例分别为69.4%、76.5%、77.4%及78.6%，女性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以上分别为69.8%、75.3%、77.0%及72.7%（表3）。

3 膳食碘的来源

结果显示各年龄段不同人群膳食碘主要来源中，男性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以碘盐贡献率分别为53.3%、51.8%、51.6%及54.1%，女性7-10岁、11-13岁、14-18岁及18岁以碘盐贡献率分别为53.0%、50.9%、49.1%及51.5%。海带、紫菜及鱼虾类对碘的贡献分别为7.6%-16.6%及4.5%-7.4%。

讨论

本研究发现目前上海地区居民碘营养状况总体水平是适宜的，食盐中的碘含量调整后，上海市成人、儿童及乳母的尿碘中位数（MUI）均为100μg/L-200μg/L，在相关人群的适宜范围内，但多次监测发现孕妇尿碘中位数均低于<150μg/L，属于碘营养不足，说明上海市孕妇碘缺乏风险高，需要特别关注。与2010年中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估报告比较，盐碘浓度调整以后上海市上海成人、儿童尿碘中位数分别升高58.0μg/L及3.6μg/L，上海孕妇尿碘中位数降低9.4μg/L。综上所述，随着食盐碘含量下调，居民的碘营养状况降低，但总体处于适宜和安全水平，孕妇碘营养状况仍处于不足状态。

在评价营养素缺乏或过量的潜在风险时，通常采用人群或个体营养素摄入量与EAR、RNI、UL比较进行综合判断的方法[13]。当个体的碘摄入量低于EAR时，发生碘缺乏的风险高于50%，当个体的碘摄入量达到EAR水平，其碘缺乏概率为50%。当个体的碘摄入量达到RNI水平时，发生碘缺乏的概率小于3%；即绝大多数个体发生碘缺乏的风险很低。当摄入量继续增加超过UL时，个体出现毒副作用的风险增加，但并不等于超过UL就会造成碘中毒，发生碘中毒的几率取决于超过UL的程度、持续时间和机体状态。在UL水平下，随着碘摄入量的增加，碘缺乏的风险越来越低，而介于RNI和UL之间的碘摄入量是一个“安全摄入范围”，在此范围内发生碘缺乏和中毒的风险很低[14]。本研究发现上海市居民如全部食用碘盐总体上可以完全满足日常需要，如全部食用非碘盐则无法满足日常需要。7岁以上人群膳食碘摄入量在RNI和UL之间的比例在69.4%-78.6%之间，低于EAR的比例为均小于7.6%。小年龄组高于UL的比例较高。主要由于小年龄组UL界值较成年人低，RNI与UL之间范围较窄，该部分人群可能存在过量风险。

另外，研究还发现男性膳食中碘盐贡献率在51.8%-54.1%之间，女性碘盐贡献率在49.1%-53.0%之间。紫菜、海带等植物性水产品占比不高。上海市居民虽然消费较多的动物性海产品，但由于动物性水产品中碘含量较低，仅与主食类食物碘含量相当，故对碘的贡献率较低。上海市辖区内水碘含量较低，中位数为12.6ug/L，水对碘的贡献也很有限。因此，碘盐是上海市居民膳食碘的主要来源。

本研究发现近年来上海市居民合格碘盐食用率逐年降低，至2015年合格碘盐食用率已经低至66.84%。近年来随着体检甲状腺检查项目的普及以及检查技术的不断完善与提高，甲状腺疾病的检出率和手术量不断攀升，由于不正确舆论的影响越来越多的市民选择无碘盐，使得居民层次食用碘盐覆盖率、碘盐合格率等呈下降趨势，非碘盐率呈上升趋势。

缺碘影响胎儿和儿童的神经、智力发育障碍，引起克汀病、缺碘地区人群不可逆的智力水平下降[15]。缺碘也可能导致成人的甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症[16～19]。孕产妇碘缺乏会影响胎儿的脑发育，严重还会引起流产、胎儿畸形和死亡。

甲状腺癌的危险因素包括电离辐射、碘摄取异常、甲状腺自身免疫性病变、雌激素等因素[20-21]。近年来，我国甲状腺癌发病率呈增加趋势，甲状腺癌组织类型也出现明显变化，如甲状腺乳头状癌构成比明显升高，滤泡状癌以及未分化癌比率明显下降，表明甲状腺癌恶性程度下降[22]。北京协和医院1986～2015年临床数据库资料显示，甲状腺微小乳头状癌自2008年开始检出，并不断增加，至2012年达到最高18.2%（236/1296），提示我国甲状腺癌发病率增加，尤其是早期微小型细胞癌病例的增加，可能主要与医疗保健程度的迅速提高和超声影像学检查的普及应用密切相关[23]。

碘过量可能与甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺肿大与甲状腺结节的发生有关。另外碘摄入过量与甲状腺恶性肿瘤发生的关系是近些年来国内外研究者和公众关注的热点。Zimmermann MB等[24]对8项关于实施碘盐项目或者盐碘水平增加对甲状腺癌亚型影响的研究进行了综合分析，结果显示，乳头状甲状腺癌（PTC）与滤泡状甲状腺癌（FTC）比率呈增加趋势，其中7项研究显示未分化型甲状腺癌（ATC）百分比降低，没有研究发现随着碘摄入增加，ATC的发病率增加。这些研究结果与Williams的早期报道一致[25]，即在碘摄入水平不同（高、中、低）的国家，PTC：FTC的比率呈不同程度的降低。目前，尚无明确的科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤的发生有关。因此，应该持续更加关注碘缺乏引发的健康危害。为保证居民碘的日常需要，控制居民的碘缺乏风险，上海地区继续实施食盐加碘的策略仍有必要。

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