独活寄生汤联合PCN治疗椎间盘源性腰痛的临床观察*

唐广军夏建龙△蔡 平卞恒杰

（1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

独活寄生汤联合PCN治疗椎间盘源性腰痛的临床观察*

唐广军1夏建龙1△蔡 平2卞恒杰1

（1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

目的 观察独活寄生汤联合经皮穿刺低温等离子髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛的临床疗效。方法

将56例椎间盘源性腰痛行经皮穿刺低温等离子髓核成形术后患者随机分为治疗组和对照组，每组28例。对照组予术后常规治疗，治疗组予术后常规治疗联合独活寄生汤口服3周。结果 术前、术后1周两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后3周、12周及24周随访时，两组的VAS评分均显著低于治疗前（P＜0.05）。组内比较，术后3、12、24周各时间点VAS评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。随着治疗时间延长，两组患者VAS评分越来越低；两组术后1周、3周、12周及24周两组JOA评分较治疗前改善（P＜0.05）。两组比较，术后3周、12周及24周随访时，中药组JOA评分均显著低于对照组（P＜0.05）。随着治疗时间延长，两组患者JOA评分越来越高。治疗组总有效率为92.86%，对照组为71.43%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 在PCN治疗椎间盘源性腰痛同时予以独活寄生汤内服，能有效改善术后疼痛及功能障碍，从而提高临床有效率。

独活寄生汤 椎间盘源性腰痛 经皮穿刺低温等离子髓核成形术

椎间盘源性腰痛多因腰椎间盘退变而终板损伤、内层纤维环放射状断裂、椎间盘基质降解、椎间盘基质炎性反应、化学性物质刺激外层纤维环神经末梢导致［1］。主要包括腰椎间盘内部结构紊乱和退变性椎间盘病变。目前，对于临床症状严重且影响日常生活，保守治疗无效的患者，手术治疗是主要方法。但术后遗留症状的恢复是手术治疗的难点。江苏省中医院脊柱外科应用中药治疗椎间盘源性腰痛术后遗留症状已有多年经验，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例符合《中医病证诊断疗效标准》［2］。纳入标准：1）难以缓解持续腰痛6个月以上；2）经系统性保守治疗6个月以上无效；3）神经系统查体无阳性异常；4）腰椎MRI提示T2加权像上椎间盘信号降低（称为“黑椎间盘”），椎间盘纤维环后侧可见典型的高亮信号区（称为“HIZ区”）［3］；5）腰椎间盘造影疼痛诱发试验阳性。排除标准：1）腰椎间盘突出明显或脱出，压迫硬脊膜囊者；2）腰椎管狭窄、腰椎滑脱、严重脊柱退变及脊柱肿瘤、骨折、骨髓炎者；3）纤维环破裂，椎间盘高度＜75%；4）合并严重心脑血管疾病及其他严重原发性疾病，手术有风险者。

1.2 临床资料 选取2014年1月至2016年3月本院收治椎间盘源性腰痛且接受经皮穿刺低温等离子髓核成形术（PCN）治疗的患者56例，其中男性31例，女性25例；年龄52～79岁，平均68岁；病程6个月至20年，平均病程37个月。按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各28例。两组患者在性别、年龄、病程、术前疼痛视觉模拟 （VAS）评分及日本骨科学会脊柱（JOA）评分方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组一般资料具体见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 n治疗组 28对照组 28男/女（n）15/13 16/12年龄（岁） 病程（月）66.75±5.80 37.14±51.76 66.79±7.12 37.93±50.60术前VAS评分（分）术前JOA评分（分）7.43±1.26 13.50±1.92 7.54±1.20 13.93±1.59

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式 两组患者的手术均由同一组医师完成。具体手术操作：1）患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾。2）在C臂机引导下患侧正中旁8～10 cm以1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺套管针于皮肤表面约40°夹角向病变椎间盘穿刺。3）C臂引导性下穿刺进入椎间盘，侧位见位于椎间盘中线位置、椎间盘后方约1/4位置；正位见针尖位于椎弓根内缘。置于腰椎专用等离子刀头，在C臂机透视下确定最长及最短行程。4）2档在0、2、4、6、8、10点位进行进入行电切、退出时行电凝操作。5）术毕，退出穿刺针，手术部位常规消毒，贴上贴敷后送返病房。

1.3.2 术后常规处理 1）术前30 min常规抗生素预防感染。2）术后即可进行床上抬腿锻炼及适量下地活动。3）出院后进行相应的康复锻炼，包括继续腰背肌锻炼、睡硬板床及正确的姿态等，术后3月内避免弯腰、搬重物等剧烈活动。对照组术后予常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上，术后第2天开始予独活寄生汤。组方：独活15 g，寄生10 g，白芍10 g，杜仲10 g，细辛5 g，川牛膝10 g，秦艽10 g，桂枝10 g，防风10 g，川芎10 g，党参10 g，甘草5 g，当归10 g，生地黄10 g，茯苓10 g。口服，每日1剂，分早晚2次服，1周为1个疗程，共3个疗程。

1.4 观察指标 比较两组患者术前、术后1周、3周、12周及24周的患者VAS疼痛评分、JOA脊柱功能评分进行评价，观察两组患者疼痛及脊柱功能的改善情况。VAS疼痛评分方法参照文献［4］评定。日本骨科学会脊柱功能评分方法对患者脊柱功能进行评价，观察两组患者术前、术后的脊柱功能改善情况［5］。

1.5 疗效标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》［2］进行。治愈：患者腰痛或牵涉痛消失，治疗后随访期间脊柱功能恢复，未见病证复发。显效：患者腰痛或牵涉痛减轻，活动后症状并未加重，偶尔存在不适感。有效：患者腰痛或牵涉痛时轻时重，脊柱功能稍有改善。无效：患者腰痛、牵涉痛、脊柱功能未见改变。有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验比较组内和组间差异，n（%）表示计数资料，χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前及术后不同时间节点VAS疼痛评分比较 见表2。结果为术前、术后1周两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后3周、12周及24周随访时，两组的VAS评分均显著低于治疗前（P＜0.05）。组内比较，术后3、12、24周各时间点VAS评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；随着治疗时间延长，两组患者VAS评分越来越低。

表2 两组患者不同时间点VAS疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组患者不同时间点VAS疼痛评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 术后3周 术后12周 术后24周治疗组 28 2.50±1.00*△1.93±0.86*△2.00±1.66*△对照组 28 3.04±0.84*2.46±0.99*3.14±2.27*术前 术后1周7.43±1.26 4.32±0.98 7.54±1.20 4.36±0.91

2.2 两组患者的术前及术后不同时间节点JOA评分比较 见表3。结果为两组术后1周、3周、12周及24周两组较治疗前改善（P＜0.05）；两组比较，术后3周、12周及24周随访时，治疗组JOA评分均显著高于对照组（P＜0.05）。随着治疗时间延长，两组患者JOA评分越来越高。

表3 两组患者不同时间节点JOA评分比较（分，±s）

表3 两组患者不同时间节点JOA评分比较（分，±s）

组别 n 术后3周 术后12周 术后24周治疗组 28 21.43±1.50*△22.72±1.90*△25.04±1.75*△对照组 28 19.82±1.87*21.18±2.02*23.36±1.50*术前 术后1周13.50±1.92 19.36±1.50*13.93±1.59 18.86±1.38*

2.3 两组患者临床疗效比较 见表4。结果为治疗组总有效率为92.86%，对照组为71.43%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 结 论

现代医学认为，椎间盘源性腰痛发病源于椎间盘内部结构的改变，认为主要与化学刺激、椎间盘纤维环破裂、免疫机制、外源性神经末梢侵入纤维环等因素有关［6-8］。因此，髓核突出的机械性卡压或髓核、纤维环或软骨板退变释放的炎性介质对纤维环内外源性神经末梢的刺激，可能是椎间盘诱发躯体疼痛及内脏疼痛的重要机制［9］。

表4 两组临床疗效比较（n）

PCN被用于衔接“硬膜外腔注射治疗”与“开放性手术治疗”之间阶梯治疗的有效方法［10］，为广大临床脊柱医生和患者接受。其工作机理是利用主机产生等离子射频在较温（40℃）下形成的等离子使髓核组织细胞间的大分子链 （肽链）裂解为元素分子和低分子气体，使椎间盘体积变小；并可利用加温技术（约70℃），使髓核内的纤维汽化、皱缩和固化，在纤维环尚未破裂之前完成髓核的重塑。防止纤维环的继续破裂和髓核突出可能，减轻纤维环内外源性神经末梢的刺激，从而达到治疗目的。该手术具有操作简单、创伤小和术后恢复快等优点，适用于医院开展日间手术。但单纯运用PCN治疗存在术后症状反弹、复发等缺点。

中医学将椎间盘源性腰痛归于 “腰痛病”“痹证”“萎证”范畴。其病位在腰部，病因与先天肾气不足、后天肝肾亏虚、劳逸损伤及风寒湿邪侵袭相关。病机为肾虚不固、邪阻经络、气滞血瘀致营卫不和，以致腰腿筋脉闭阻而产生疼痛。中医认为，肾虚是腰痛发病的根本，风、寒、湿、瘀等邪是其标，治宜补肝肾、祛风湿、止痹痛。清代医家陈士铎认为腰痛多由肾虚和寒湿所致，并与腰脐之气不利密切相关，治宜温补与祛湿并举［11］。

笔者在长期临床中对椎间盘源性腰痛进行了全面深刻的研究，具有丰富的临床经验。笔者运用独活寄生汤治疗椎间盘源性腰痛PCN术后患者56例进行分析观察，临床疗效满意。独活寄生汤为治疗“肾气虚冷，卧冷湿之地当风而得腰背冷痛，或为偏枯冷痹缓弱疼痛，或腰痛挛脚重痹”而设，是“益肝肾、壮筋骨、补气血、止痹痛”名方，可固本补虚，标本兼顾，使肝肾气血得补，风湿痹痛得除，为治疗腰痛病的有效方剂；原方由独活、寄生、白芍、杜仲、细辛、川牛膝、秦艽、桂枝、防风、川芎、党参、甘草、当归、生地黄、茯苓等中药组成，方中独活性味辛温，功善祛深伏骨节之风湿寒邪，止腰膝痹痛之长；桑寄生苦甘性平，功能益肝肾气血而强筋骨、祛风湿而止痹痛，共为君药；臣以细辛功善祛阴经风寒，搜剔筋骨风湿而止痛；防风祛风邪而胜湿止痛；秦艽性苦微寒，长于清寒热邪伏，除骨蒸之功，素有“三痹必用秦艽”之称；桂枝温通，善于助阳行气，有温经除痹之效；杜仲、牛膝主入肾经，助桑寄生益肝肾，强筋骨；佐以当归、川芎、地黄为养血活血之品；白芍养血柔肝，敛阴缓急；党参、茯苓、甘草健脾固本之功，补养后天以资先天之效。诸药配伍，扶正祛邪，标本兼治，从而达到补肝肾气血而除风湿痹痛之效。

临床药理研究表明，独活的活性成分中的蛇床子素，具有抗炎、镇痛及抗氧化作用［12］。桑寄生具有显著的镇痛和抗炎作用［13］。桂枝的主要成分桂皮醇，具有解热、扩张皮肤血管、促进血液循环［14］。怀牛膝［15］的主要成分为多糖类、阜苷类，具有抗炎镇痛作用。川芎具有改善血管内皮功抗氧自由基、抗炎、镇痛等功效［16］。细辛具有显著的镇痛、抗炎作用［17］。当归［18］中的主要成分为挥发油、有机酸、酚酞类及其二聚体，具有治疗血液系统疾病以及镇痛抗炎、提高机体免疫功能的作用。方中诸药合用，达到良好的镇痛、抗炎作用，改善局部微循环，加速炎症介质和制痛介质清除，促进功能恢复的作用［19］。

本组临床实验研究显示，PCN作为一种新的脊柱微创技术，能保留腰椎运动节段功能，不影响脊柱生物力学功能，有效缓解患者的痛苦，显著改善功能状态。手术操作简单、创伤小、术后恢复快，是治疗椎间盘源性腰痛的一种安全、有效的方法；但存在术后反弹、复发等缺点。在PCN治疗椎间盘源性腰痛同时予以独活寄生汤内服，能够显著改善其疼痛，促进腰椎功能恢复，临床疗效满意，为术后康复治疗提供一个新思路。本研究病例数量有限，随访时间短，在其作用机制方面还需进一步研究。

［1］ 彭宝淦，候树勋.椎间盘源性腰痛//胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011，12：431-444.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：201.

［3］ Sugiura K，Tonogai I，Matsuura T，et al.Discoscopic findings of high signal intensity zones on magnetic resonance imaging of lumbar intervertebral discs［J］.Case Rep Orthop，2014，2014：245-252.

［4］ Million R，Hall W，Nilsen KH，et al.Assessment of the prog ress of the back pain patient［J］.Spine，1982，7（7）：204.

［5］ 井上俊一，片冈治.腰椎疾患治疗成绩制定基准［J］.日整杂志，1984，58（3）：925.

［6］ Molinos M，Almeida CR，Caldeira J，et al.Inflammation in intervertebral disc degeneration and regeneration［J］.Soc Interface，2015，12（104）：20141191.

［7］ Kumar NS，Shah SM，Tan BW，et al.Discogenic axial back pain：is there a role for nucleoplasty［J］.Asian Spine，2013，7（4）：314-321.

［8］ 王洪伟，李长青，周跃.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（7）：568-571.

［9］ Kallewaard JW，Terheggen MA，Groen GJ，et al.Discogenic low back pain［J］.Pain Pract，2010，10（6）：560-579.

［10］Eichen PM，Achilles N，Konig V，et al.Nucleoplasty，a minimally invasive procedure for disc decompression：a system aticreview and meta-analysis of published clinical studies［J］. Pain Physician，2014，17（2）：149-173.

［11］袁则.陈士铎辨治腰痛经验述要［J］.河南中医，2011，31（11）：1234-1235.

［12］姚丽，冯红玄，霍红，等.独活活性成分蛇床子素的药理学研究进展［J］.中华中医药学刊，2012，30（10）：2221-2224.

［13］巨鲜婷.桑寄生浸膏的抗炎和镇痛作用研究［J］.杨凌职业技术学院学报，2012，11（2）：5-7.

［14］朴持弦.桂枝文献的研究［D］.北京：北京中医药大学，2010.

［15］李静怀.牛膝的研究进展［J］.中国医药指南，2013，11（10）：462-463.

［16］曾志，谢润乾，谭丽贤，等.川芎水蒸气蒸馏和超临界CO2提取物化学成分的GC-MS分析鉴别［J］.应用化学，2011，28（8）：956.

［17］吕帅，吴迪，吴兆华，等.辽细辛地下部分的化学成分（Ⅱ）［J］.沈阳药科大学学报，2010，27（9）：707-710.

［18］李素琴，李雪芸.当归化学成分及药理作用研究进展［J］.大家健康，2016，1（10）：283.

［19］王爱武，刘娅，雒琪，等.独活寄生汤抗炎、镇痛作用的药效学研究［J］.中国实验方剂学杂志，2008，14（12）：61-64.

Clinical Observation of Duhuo Jisheng Decoction Combined with Percutaneous Coblation Nucleoplasty（PCN）on Patients with Discogenic Back Pain

TANG Guangjun，XIA Jianlong，CAI Ping，et al. Nanjing U-niversity of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

Objective：To observe the clinical curative effect of Duhuo Jisheng Decoction combined with percutaneous coblation nucleoplasty（PCN）in the treatment of discogenic back pain through clinical trials.Methods：56 cases with discogenic back pain treated by percutaneous puncture plasma nucleoplasty were divided into traditional Chinese medicine group and control group with 28 cases in each group.The control group

routine treatment after surgery，and the traditional Chinese medicine group received postoperative routine treatment combined with Duhuo Jisheng Decoction orally for 3 weeks.The visual analogue score（VAS）and Japanese Orthopaedic Association（JOA）score were used to evaluate the postoperative rehabilitation of patients through following up before surgery and 1，3，12 and 24 weeks after surgery.The results were statistically analyzed.Results：There was no statistical significance in the difference of VAS score and JOA score before surgery，as the same as one week after the surgery（P＞0.05）.The difference was statistically significant between the two groups on VAS score and JOA score followed up 3，12 and 24 weeks after surgery（P＜0.05）.The effective rate in the Chinese medicine group was 92.86%and 71.43%in the control group 24 weeks after surgery.Conclusion：Duhuo Jisheng Decoction combined with PCN can effectively improve the postoperative pain and dysfunction，so as to improve the clinical efficiency in the treatment of discogenic back pain.

Duhuo Jisheng Decoction；Discogenic back pain；PCN

R681.5+5

B

1004-745X（2017）05-0854-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.031

2016-10-08）

全国名老中医药专家周福贻教授传承工作室建设项目

△通信作者（电子邮箱：drjlxia@aliyun.com）