针刺时机对脊柱手术患者术后免疫因子水平和胃肠道反应的影响*

陈 滨 张闽光冯 宇

（上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071）

针刺时机对脊柱手术患者术后免疫因子水平和胃肠道反应的影响*

陈 滨 张闽光△冯 宇

（上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071）

目的 观察并比较不同针刺治疗时机对脊柱手术患者术后免疫因子水平和胃肠道反应的影响。方法选取拟行脊柱手术的男性患者100例，按照随机数字表法将患者分成4组，每组25例，Ⅰ组为术前针刺，Ⅱ组为术中针刺，Ⅲ组为术后针刺，C组为空白对照。于麻醉前30 min（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后3 d（T4）、术后7 d（T5）分别抽取患者外周静脉血，用流式细胞仪检测T1、T2、T3各时刻其T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）和NK细胞（CD16+/CD56+）的水平，混悬计检法测量T1、T4、T5各时刻其免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平；同时在T1、T3、T4各时刻检测外周血胃泌素浓度，并记录术后恶心呕吐（PONV）发生情况和程度以及肛门排气情况。结果 与T1时刻相比，除Ⅰ组外，T2时刻所有患者T淋巴细胞群和NK细胞的水平明显降低（P＜0.05），T3时刻逐渐恢复至接近T1时刻水平；其中在T2时刻Ⅰ组细胞浓度均明显高于其余3组（P＜0.05）。C组、Ⅱ组、Ⅲ组在T4时刻免疫球蛋白水平较T1时刻下降（P＜0.05），Ⅰ组在T4时刻免疫球蛋白水平明显高于C组（P＜0.05）。与C组比较，Ⅰ组T3时刻的胃泌素浓度较高，术后24 h内PONV发生率降低且肛门排气时间明显提前（P＜0.05），较Ⅱ组和Ⅲ组亦有显著性差异（P＜0.05）。结论 术前针刺在帮助恢复脊柱手术患者术后免疫功能及降低PONV发生率上优于术中或术后针刺。

脊柱手术 免疫 胃泌素 针刺 PONV

手术和麻醉可引起机体的创伤应激反应及免疫功能抑制［1］，而机体的免疫状态是影响围术期患者预后的重要因素。术后恶心呕吐（PONV）是围术期最常见的麻醉并发症之一，尤其见于实施全身麻醉的患者。针刺治疗是中国的传统治疗方法，实验表明针刺不仅能够双向调整免疫功能，而且可改善胃动力，辅助恶心呕吐的治疗［2-3］，其治疗效果与针刺穴位及针刺介入时间有关。本研究给予脊柱手术患者针刺治疗，探讨不同时机针刺对患者术后免疫功能和PONV的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：年龄30～60岁；未合并严重肺、肾、心等内科疾病，病情较稳定；既往无手术史、晕动史及针刺治疗史；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间预计在2～3 h。排除标准：孕妇或哺乳期妇女；合并严重精神疾病、恶性肿瘤或自身免疫性疾病者；近期有外伤或感染史者；近期使用激素、免疫抑制剂或止吐药物者。中止、剔除标准：研究过程中患者出现病情恶化不能进行针刺的情况或出现意外状况者。本研究经医院伦理委员会批准，术前与患者签署知情同意书。

1.2 临床资料 选取本院2013年1月至2015年1月收治的行择期脊柱手术的患者100例。按照随机数字表法将患者分为4组，每组25例。其中Ⅰ组男性11例，女性14例；平均年龄（46.48±8.58）岁；体质量指数（BMI）为（22.60±2.40）kg/m2。手术时间（157.10± 17.18）min。Ⅱ组男性13例，女性12例；平均年龄（48.64±9.05）岁；BMI为（23.19±2.19）kg/m2。手术时间（151.91±13.90）min。Ⅲ组男性12例，女性13例；平均年龄（47.68±8.53）岁；BMI为（22.22±2.03）kg/m2；手术时间（161.62±13.25）min。C组男性10例，女性15例；年龄（46.2±7.14）岁；BMI为（21.86±1.89）kg/m2；手术时间（159.31±14.33）min。各组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用气管插管全麻方案。行桡动脉有创血压监测及颈内静脉穿刺置管，监测患者血压、心电图、心率、SpO2。麻醉诱导：芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：吸入七氟醚0.8～1 MAC，氧气流量为2 L/min，静脉持续泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min），采用模式PCV行机械通气，PETCO2维持在30～35 mmHg；术中连续监测NI值维持在D0～D2常规麻醉深度之间；术毕停用所有麻醉药物，常规静脉注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松，送麻醉后监护室监测生命体征。

1.4 针刺方法和时间 Ⅰ组在麻醉诱导前30 min针刺经穴，Ⅱ组在手术开始切皮时针刺经穴；Ⅲ组在手术结束后针刺经穴，C组不予任何针刺干预；Ⅰ～Ⅲ组针刺均选用0.35 mm毫针（苏州医疗用品厂），选取双侧内关穴、合谷穴、足三里穴，进针得气后接G6805-2A型低频电子脉冲治疗仪（上海华谊医用器械有限公司）通电刺激，波形为疏密波，疏波3 Hz，密波20 Hz，峰电流15～30 mA，锁定时间30 min［4］。所有患者均由同一组手术医生完成手术，所有针刺操作均由同一名医师完成。

1.5 观察指标 所有患者于麻醉前30 min（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后3 d（T4）、术后7 d（T5）5个时刻分别抽取外周静脉血6 mL用EDTA抗凝，采用流式细胞仪（FACS-caliber，美国BD公司）测定T1、T2、T3时刻的细胞免疫功能指标CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+和CD16+/CD56+，单抗购自美国Beeton Dickinson公司；混悬计检法测量T1、T4、T5时刻的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平；使用ELISA法测定T1、T3、T4时刻的胃泌素浓度，试剂盒购自上海西唐试剂公司；各操作按试剂盒说明进行。记录术后12 h和24 h内PONV发生的情况和程度，根据文献［5］采用视觉模拟评分法（VAS）评估PONV的严重程度，用0～10分表示，其中O表示无恶心，1～3分表示轻度恶心，4～6分表示中度恶心，7～10分表示重度恶心。所有患者一旦发生中度及以上恶心或呕吐并要求治疗，则静脉注射盐酸格拉司琼3 mg。记录患者肛门排气所需时间。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组不同时刻免疫因子水平比较 见表1。与T1时刻相比，T2时刻Ⅱ、Ⅲ、C组患者CD3+、CD16+/CD56+均明显降低（均P＜0.05）。而T3时刻逐渐恢复至接近T1时刻水平。在T2时刻Ⅰ组CD3+、CD16+/CD56+水平均明显高于C组（均P＜0.05）。与Ⅱ、Ⅲ组比较也有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 各组不同时刻胃泌素的变化 见表2。T3时刻，除Ⅰ组，其余各组胃泌素浓度水平均较术前明显下降（P＜0.05）。Ⅰ组在T3时刻的胃泌素浓度明显高于C组（P＜0.05），与Ⅱ、Ⅲ组相比也有显著性差异（P＜0.05），且在T4时刻明显高于T1时刻，提示Ⅰ组胃泌素增高更有助于术后胃肠功能恢复。

2.3 各组PONV发生率和程度及肛门排气时间比较见表3。各组均有患者出现PONV。Ⅰ组术后12 h内和术后24 h内PONV发生率均较C组和Ⅰ、Ⅱ组低（P＜0.05）。与C组相比，Ⅰ组肛门排气时间明显提前（P＜0.05）。

3 讨 论

免疫功能中，T淋巴细胞、NK自然杀伤细胞值/比值和免疫球蛋白水平是反映机体免疫紊乱的敏感指标，T淋巴细胞亚群分析是检测细胞免疫功能的重要指标，其中CD4+/CD8+＜1.4称为免疫抑制状态。手术、创伤、麻醉、出血等因素均可引起机体免疫功能下降。脊柱手术创伤大、时间长，增强并延长机体的应激反应，而手术引起的过度应激反应会导致免疫功能受到抑制。本研究结果显示，对照组患者T细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞CD16+/CD56+在术后12 h较术前均有不同程度下降，术后3 d免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平也明显低于术前水平；这些都说明脊柱手术可引起患者免疫功能一定程度的抑制。

表1 各组不同时刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和CD16+/CD56+及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平比较（±s）

表1 各组不同时刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和CD16+/CD56+及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平比较（±s）

与T1比较，*P＜0.05；与C组同时间点比较，#P＜0.05；与Ⅱ组比较，△P＜0.05；与Ⅲ组比较，◇P＜0.05。下同。

组别 时间 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+CD16+/CD56+IgA（IU/mL）IgM（IU/mL）IgG（IU/mL）Ⅰ组 T1 62.08±9.05 36.48±8.02 1.47±0.21 15.04±5.68 156.15±21.18 176.10±29.90 139.99±31.78（n＝25）T2 57.92±11.08#△◇32.52±6.98#△◇1.34±0.26#△13.36±6.42#147.17±29.06#169.23±36.10#129.76±30.89#T3 58.08±10.13#△◇35.08±7.02#△1.42±0.27 14.88±7.15 152.49±28.57 172.16±31.55 137.69±29.16Ⅱ组 T1 64.96±11.29 38.04±7.99 1.43±0.22 17.12±6.57 154.03±25.89 174.85±32.59 138.56±32.66（n＝25）T2 43.44±10.89*23.85±8.63*1.10±0.22*11.84±6.33*132.74±30.48*148.54±39.24*117.72±30.47*T3 48.28±8.99*29.61±9.64*1.38±0.36 12.68±7.20*151.22±31.12 169.31±33.56 135.64±27.12Ⅲ组 T1 63.32±11.44 36.76±8.99 1.45±0.28 16.12±6.53 154.80±25.64 173.40±36.31 137.67±32.05（n＝25）T2 43.64±8.77*23.92±10.08*1.17±0.33*10.88±6.04*130.22±35.91*148.49±37.96*116.14±27.77*T3 48.96±9.39*29.82±9.47*1.38±0.38 13.75±7.21 150.39±35.91 168.03±33.88 133.73±25.68 C组 T1 62.36±8.43 37.20±9.44 1.53±0.32 15.92±7.04 151.24±28.96 169.64±36.73 134.40±31.30（n＝25）T2 38.36±10.48*19.03±8.08*0.99±0.27*9.16±4.30*123.46±32.98*141.09±39.97*110.17±20.29*T3 44.96±10.41*26.08±7.95*1.33±0.35*12.00±6.03 138.32±36.60 155.81±39.42 127.70±29.31

表2 各组不同时刻胃泌素变化比较（pg/mL，±s）

表2 各组不同时刻胃泌素变化比较（pg/mL，±s）

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表3 各组PONV发生率和程度及肛门排气时间比较（%）

手术本身通过多种途径激活交感神经系统，使胃肠交感神经抑制性活动增强，造成胃肠蠕动的紊乱［6］。PONV是麻醉最常见的术后并发症之一，不利于胃肠功能的恢复。胃泌素是一种由G细胞分泌的胃肠道激素，具有刺激胃酸分泌、促进胃肠蠕动和营养胃肠道黏膜等多种生理功能。胃泌素分泌不足可使胃肠蠕动减慢，增加PONV的发生概率，延长肛门排气时间。本研究发现脊柱手术后患者胃泌素浓度较术前有不同程度下降，各组均有患者发生PONV。

免疫功能和胃肠功能的改善是患者术后预后良好的条件。大量研究资料表明，针刺能改变机体的免疫功能和胃肠功能，且表现为整体性和双向性［7］。针刺对免疫功能的调节作用，是在中枢神经系统各级水通过平的参与整合下神经-内分泌-免疫系统的介导而实现的，针刺能明显改善术后患者淋巴细胞亚群活性或其他免疫因子的活性，从而使免疫功能得到明显提高［8］。在胃肠功能方面，现代医学认为针刺可能从胃肠电活动、黏膜血供、内分泌和免疫等方面对病人胃肠功能产生积极的影响［9］。

本研究选用了内关穴、合谷穴、足三里穴，这三个穴位对机体免疫功能和胃肠功能都有一定的积极作用［10］，且因穴位位于四肢，不涉及手术区域，不致影响脊柱手术进行。本研究证实针刺对脊柱手术患者术后的免疫功能和胃肠功能都有一定影响，而这种影响与针刺时机相关。虽然患者在T1时刻T细胞亚群和NK细胞水平均较术前下降，Ⅰ组T1时刻免疫相关指标下降幅度明显低于其余组；患者免疫球蛋白在T4时刻较术前下降，但Ⅰ组数值下降无显著性差异，较C组和Ⅰ、Ⅱ组高，这些都提示术前针刺的患者术后免疫功能受抑制程度小，较术中或术后针刺更有利于机体免疫功能的恢复。Ⅰ组发生PONV的病例明显低于其余3组，胃泌素分泌水平明显高于其他组，且肛门排气时间明显提前，说明术前针刺较术中或术后针刺更有利于胃肠功能的蠕动和恢复。

综上所述，术前针刺可改善脊柱手术患者术后免疫功能和胃肠功能，效果优于术中及术后针刺。

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Effects of Acupuncture at Different Time Points on Immunological Factor Level and Gastrointestinal Reaction in Patients

Spinal Operation

CHEN Bin，ZHANG Minguang，FENG Yu.Shanghai Hospitalof Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200071，China.

Objective：To investigate the effects of acupuncture at different time points on immunological factor level and gastrointestinal reaction in patients received spinal operation.Methods：One hundred male patients who plan to receive spinal operation were randomly divided into four groups with 25 cases in each group：group of acupuncture before operation（Ⅰ），group of acupuncture during operation（Ⅱ），group of acupuncture after operation（Ⅲ）and the control group.Peripheral blood was taken respectively at time point T1（30 min before anaesthesia，T2（12 h after operation），T3（24 h after operation），T4（3 d after operation）and T5（7 d after operation）. Levels of T subgroup cells（CD3+，CD4+，CD4+/CD8+）and NK cells（CD16+/CD56+）were detected by flow cytometry at T1，T2 and T3.Immunoglobulin levels of IgA，IgM and IgG were measured by suspend method at T1，T4 and T5.Peripheral blood gastrin levels were detected at T1，T3 and T4.The occurrence or extent of postoperative nausea and vomiting（PONV）and anal exsufflation time were recorded.Results：Levels of T subgroup cells and NK cells at T2 were significantly lower than that at T1（P＜0.05，exceptⅠgroup），and the levels at T3 recovered to that near T1.Cell levels ofⅠgroup at T2 were significantly higher than other groups（P＜0.05）.Levels of immunoglobulin of group C，Ⅱ，Ⅲat T4 were significantly lower than that at T1（P＜0.05），but the levels ofⅠgroup were higher than C group at T4（P＜0.05）.Compared with C group，gastrin levels ofⅠgroup at T3 were higher，occurrence of PONV ofⅠgroup were significantly lower and anal exsufflation time was obviously ahead of time（P＜0.05），which had significant difference with groupⅡ，Ⅲ.Conclusion：Acupuncture before operation is better than acupuncture during or after operation in recovering immunological function and reducing the occurrence of PONV after spinal surgery.

Spinal operation；Immune；Gastrin；Acupuncture；PONV

R246

A

1004-745X（2017）05-0875-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.038

2016-10-07）

上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201440605）

△通信作者（电子邮箱：mgzhang09@163.com）