基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构实践与思考

■ 黄 培易利华

基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构实践与思考

■ 黄 培①易利华①

造血帮扶 社区卫生服务机构 分级诊疗 医联体

基层医疗机构服务能力不能满足社区居民需求是分级诊疗推进的关键阻碍因素。南京医科大学附属无锡第二医院主动发挥公立医院公益性职能，建立包括联合诊疗实行导师带教专业化、联合检验检查促进社区检查检验合理化、联合病房推动社区病房管理规范化、联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化、联合康复推动社区健康促进高效化在内的“五联合”造血帮扶机制，推动社区卫生服务中心整体能力提高，一定程度缓解了社区居民“看病难、看病繁”。

Author's address：Wuxi the 2nd People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, No.68, Zhongshan Road, Wuxi, 214002, Jiangsu Province, PRC

1 背景

布局合理、分工协作的医疗服务体系是实现患者分级诊疗，解决“看病难、看病繁”的有效途径。发达国家全科医生培养体系相对完善，社区医院发挥社区首诊“守门人”作用基本到位[1]。国内社区卫生服务中心医疗服务能力相对较弱，与社会日益提升的医疗服务需求存在一定差距。近年来，南京医科大学附属无锡第二医院（以下简称“二院”）主动发挥公立医院公益性职能，不断创新、优化帮扶基层医疗模式，社区卫生服务中心的服务能力不断提升，一定程度上缓解了区域社区居民“看病难、看病繁”。

早在2009年，医院即与所在区域崇安区6所社区卫生服务中心建立区域协作关系。医院对社区卫生服务中心的医疗技术、医疗设备、专科特长及区域内居民疾病特点、医疗需求等进行过细调研。在此基础上，推行“一科一院”模式，即医院根据社区卫生服务中心特点，每所医院安排1个科室与其结对，同时安排1位院领导负责、1位职能科室人员协助，定期安排科室主任参与社区查房，安排科室医生定期门诊坐诊；医院对社区卫生服务中心医务人员进修免收费用，医院各类继续教育也对社区开放。运行5年以来，一定程度上提升了社区卫生服务中心服务患者的能力。但由于合作为松散协作型，在信息、设备等方面未有效对接，医院与社区卫生服务中心更多是被动完成上级部门要求，社区卫生服务中心提升技术主观能动性不高，双向转诊渠道不畅通，社区居民对社区卫生服务中心的认可度仍较低。

2014年底，在市委市政府的支持下，医院与社区卫生服务中心进行了半紧密型医联体探索。所谓半紧密型医联体，即医联体内成员单位人、财、物性质不变，医院与社区卫生服务中心上级管理部门联合任命业务主任；业务主任来源于大医院医疗骨干，参与社区卫生服务中心的管理、建设、发展，同时在信息化、药品、病房等领域进行深度联合，转原先的“输血”帮扶为“造血”与“输血”帮扶有机结合的模式。

2 基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构的实践

为社区医疗“造血”是指医院通过联合诊疗实行导师带教专业化、联合检验检查促进社区检查检验合理化、联合病房推动社区病房管理规范化、联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化、联合康复推动社区健康促进高效化的“五联合”帮扶行动，最终实现社区卫生服务中心整体能力提高。

2.1 联合诊疗实行导师带教专业化

医院将医生工作站设在社区，在社区卫生服务中心建立联合门诊，安排神经内科、心血管内科、内分泌科等专科副高职称以上医师与社区医生联合坐诊，同时明确规定医生出诊不低于3个月，时间固定，医联体内各成员单位做好宣传；医院根据社区卫生服务中心患者疾病谱，建立社区补充药房，增加药品65种，由医院统一配供；医院还将挂号窗口设至在社区卫生服务中心，这样患者可以直接在社区卫生服务中心挂二院号、直接找二院医生就诊、直接取二院药。社区卫生服务中心安排1～2名年青医生跟诊，“手把手”带教；医院对医联体内社区卫生服务中心的医务人员进修免收费用，同时安排1位高年资医疗骨干“导师带徒”。

医院每1～2周组织专家至社区开展技术讲座，内容注重社区常见病、多发病的诊断和治疗，以及提高服务能力、增强责任意识、加强沟通能力等方面；组织社区工作人员参加二院的“早读课”“季读课”等继续教育项目，指导社区卫生服务中心开展科研。

2.2 联合检验检查促进社区检查检验合理化

医联体内设施、设备资源共享，医院梳理了患者需要但社区卫生服务中心不能开展的检验项目，安排专职人员进行培训，由社区卫生服务中心工作人员抽取标本，二院安排专人携带专业装置将标本取回，检验报告在最短时间内通过信息系统传回社区卫生服务中心。

对于患者必须进行的检查项目，如CT、MRI等，由医务人员直接帮助预约，同时医联体内优先预约，检查患者可以在社区卫生服务中心交完费后，按通知日期、时间直接到二院检查即可，减少了患者往返次数和等待时间。

2.3 联合病房推动社区病房管理规范化

医院投资60余万元，将社区卫生服务中心闲置用房进行规范化改造，建立一期工程包括15张病床的医联体病房，主要负责收治二院下转的康复期患者。医联体病房成立6个月内，医院安排了包括3名医疗骨干、3名高年资护士在内的医疗团队，每天与社区卫生服务中心医务人员共同管理，联合值班、联合查房、联合讨论、联合医嘱。6个月后，医院人员逐渐转为定期查房制度，急会诊随叫随到，1名护理人员长期指导。

2.4 联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化

医院安排1名具有一定管理经验、业务突出的科副主任担任社区卫生服务中心业务主任，具体负责双向转诊、技术指导、学科建设、三级查房、人员安排及质量管理等；同时安排1位刚退居二线的护理部主任长期进驻社区卫生服务中心，参与社区卫生服务中心的护理管理、护士教育与培训等工作。定期召开医联体成员会议，讨论社区首诊、双向转诊、学科建设、质量管理等方面需要改进的内容并提出解决方案。帮助社区卫生服务中心建立主任例会议事制度，民主协商，充分发挥社区卫生服务中心管理人员和派驻业务主任的合力作用。针对社区卫生服务中心场地限制、消毒供应相对欠规范，医联体内统一由二院提供消毒供应，规范了院内感染管理。

2.5 联合康复推动社区健康促进高效化

社区卫生服务中心的康复设备相对完善，但患者来源少，操作还需进一步规范。医院一方面根据医联体内患者特点增购部分康复设备，同时安排医院骨科、康复科等科室医生现场指导、培训，转运医院需要康复的患者到社区卫生服务中心联合康复。医院还与社区卫生服务中心联合入户调查1450户社区家庭，同时提供健康咨询服务，安排专科医护人员与社区卫生服务中心家庭医生和20户高龄、孤寡、慢性病（高血压、糖尿病等）、贫困等有特殊健康需要的居民家庭实行“一对一”结对，指导家庭医生提供规范操作，如褥疮护理、糖尿病患者血糖监测等，随时接受家庭医生和患者的咨询，定期提供上门服务。

自推行造血帮扶“五联合”一年半以来，截至2016年5月底，共有3000余名门诊患者直接接受了服务，开展专家查房500余人次，实现双向转诊2600人次，完成大型预约检查120余人次，提供直接检验服务2187项次；集中消毒740余件，开展业务讲座19场次，帮助申报市卫生计生委科研项目1项并获得立项。联合病房自2015年8月运行以来，收治住院患者180余人次，其中二院下转康复患者60余人次。

项目开展以来，1所受援社区卫生服务中心康复医学科被评为无锡市特色科室建设项目，3所社区卫生服务中心实现“提档升级”，被确认为无锡市社区卫生服务机构基本医疗服务能力甲类机构。多所受援社区卫生服务中心获评“江苏省社区卫生服务示范中心”“崇安区居民最满意社区卫生服务中心”等荣誉。

3 思考

分级诊疗是国内大医院和基层医疗机构实现各司其职、提高资源配置和使用效率的优选模式，已成为政府、医院管理专家的共识[2]。但其关键在于，大医院、基层医疗机构如何才能发挥各自应有职能，基层医疗机构如何有能力提供高质量的初级医疗服务。

3.1 “输血”还是“造血”，应该不能成为选择

关于帮扶基层医疗这一要求，国家各级卫生行政管理部门均在不同场合予以强调和肯定，但具体如何帮扶，国家尚缺乏具有约束力的法律法规。文件规定，医师晋升职称前必须至基层医疗机构服务6个月到1年，但实际执行情况差强人意，这其中有大医院人员紧张因素，也有社区卫生服务中心病源少医师下基层处于闲置状态因素，换言之，缺乏相关配套机制[3]。医院之所以帮扶社区卫生服务中心取得一定成效，在于“输血”“造血”有机结合，同时重点强调“造血”功能。患者在社区卫生服务中心可以直接挂二院号、直接找二院医生诊疗、直接取二院药，设立了联合病区，为二院医生开展医疗活动提供了必备条件，也为“造血”帮扶基层医疗提供了可能。只“输血”，上级医院医生离开了，基层医疗回归原状；要“造血”，必须具备基础条件，二者结合，基层服务能力提升才成为可能。

3.2 “紧密型”还是“松散型”，成员单位应强调发挥合力

医联体根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。松散型医联体内部成员缺乏有效激励约束机制，无论是大医院、小医院多是以完成任务的被动心态来推进，患者得不到真正的实惠，也就难以持续推行。只有建立紧密型或者相对紧密型的协同体，上级医院参与基层医疗管理，甚至人、财、物统一管理，建立合理利益分配机制，才有持久动力“造血”，社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间内迅速提高[4]。二院虽未与社区卫生服务中心建立完全紧密型协同体，但安排医疗骨干担任社区卫生服务中心业务主任，建立了联合门诊和联合病区、联合检验检查，同时市、区卫生行政管理部门大力支持，使“造血”成为可能。但从长远看，只有建立现代医院管理制度，医联体内法人治理结构管理，才可能实现急慢分治、上下联动。

3.3 “变革”还是“墨守成规”，医保政策应该成为“造血”驱动力

从医疗费用报销政策来看，大医院与基层医疗机构并未拉开差距。在一些城市，实行70岁以上老人免费乘坐公交车、诊疗免诊查费，实际为慢病社区首诊推进设置了障碍。要把患者留在社区，在提高基层医疗服务能力的同时，医保政策要注意向社区卫生服务机构倾斜，拉开不同医疗机构、本地和外地医疗机构之间的报销比例差距，以多种优惠政策引导患者社区首诊。

此外，医保部门还要建立与医联体转诊患者特点相适应的统一性、延伸性政策，而不是按照患者治疗所在机构级别简单设置定额，从而实现一个结算系统中就能实现患者流转、医保费用支付的一体化平台，真正体现政策为民、政策利民。

3.4 “公益”还是“奉献”，应当建立基于“造血”的激励约束机制

按照医联体内流程便捷要求，应实现区域信息实时无缝对接[5]。二院与社区卫生服务中心运用不同的HIS系统，患者之所以能够直接挂二院号、找二院医生就诊、直接取二院药，是医院直接将信息系统安装至社区卫生服务中心，属于“物理对接”，难具可复制性；医院免费安排多名医务人员至社区卫生服务中心坐诊、帮扶，斥资建立联合病房，为“造血”基层医疗提供了软、硬件，但医院获益短期很难实现。“造血”属于公立医院公益行为，但作为独立的经营法人主体，经营性也是公立医院的属性，同样也面临生存和发展的问题，因此政府应当建立适宜的补偿机制。同时，为了使“造血”机制可持续，政府主管部门应当建立绩效考核机制，对在“造血”工作中成效明显的医院、基层医疗机构予以激励，而效果不佳、流于形式的医联体予以批评、教育，乃至在政府补偿、政策支持方面予以限制[6]。

可持续的“造血”机制是提升基层医疗服务能力、实现大医院和基层医疗机构各司其职的有效保障，只有医疗、医药、医保有效联动，才可能最终实现政府、大医院、基层医疗机构和社会四方共赢[7]。

[1] 肖月,赵琨,史黎炜,等.浅析分级诊疗体系建设国际经验[J].中华医院管理杂志,2015,31(9):645-647．

[2] 常广明,王永晨.研究型医院落实分级诊疗核心作用的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2016,32(1):16-18.

[3] 易利华.创精益医院[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013:3-5.

[4] 易利华,黄培,江淑秋,等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):253-256.

[5] 赵杰,吴萌,侯红利,等.区域协同医疗信息平台的构建与应用[J].中华医院管理杂志,2014,30(8):576-579.

[6] 田剑,牛雅萌,白继庚,等.跨区域医联体内质量管理同质化方法初探[J].中华医院管理杂志,2016,32(2):105-107.

[7] 胡豫,孙晖,熊占路,等.分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):250-252.

Practice and consideration on restoration oriented large hospital support community health institute /

HUANG Pei, YI Lihua// Chinese Hospitals. -2017,21(7):31-33

restoration oriented support, community healthcare institute, hierarchical healthcare system, medical alliance

Poor healthcare capacity in primary medical institutions is the key factor that blocked the implementation of hierarchical healthcare system. By the action of actively playing providing public interest role, Wuxi the 2nd hospital established restoration oriented large hospital support community healthcare institute mechanism which can be described as establishing joint treatment, joint test, joint ward management, joint management and joint rehabilitation mechanism to help community healthcare improving its capacity on clinical skill, test, ward management and education promotion. It has been helped community healthcare improving its capacity and smoothing the problems of unaff ordable to get healthcare.

2017-01-20](责任编辑 鲍文琦)

江苏省卫生计生委课题（WSGL201505）

①南京医科大学附属无锡第二医院，214002 江苏省无锡市中山路68号

易利华：南京医科大学附属无锡第二医院院长、教授

E-mail：hp3096@qq.com